龐英，雷勛明，江南靜，朱書(shū)瑤，朱道娟

(四川省婦女兒童醫(yī)院，四川成都 610000)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是學(xué)齡期兒童常見(jiàn)的肺部感染性疾病。近年來(lái)，重癥肺炎支原體肺炎(SMPP)、耐藥MPP報(bào)道逐漸增多，部分SMPP雖經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療仍病情進(jìn)展迅速，發(fā)展成難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命[1]。對(duì)SMPP患兒盡早使用敏感抗菌藥物治療可緩解臨床癥狀、縮短病程、避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)阻斷肺炎支原體(MP)在人群中的傳播具有重要意義。本研究探討多西環(huán)素在>8歲SMPP患兒的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017-2019年年齡>8歲SMPP住院患兒的病歷資料。SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)》[2]：(1)具有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等肺炎臨床表現(xiàn)；(2)有肺炎的影像學(xué)改變；(3)單份血清MP抗體滴度≥1∶160或雙份血清檢查MP抗體滴度上升≥4倍；(4)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂)》[3]重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他病原感染；(2)先天性或繼發(fā)性免疫抑制或缺陷、慢性肺疾病、腎臟或肝臟疾病、心血管疾病等；(3)既往有重癥肺炎病史未能痊愈者。隨機(jī)抽取使用多西環(huán)素病例46例為多西環(huán)素組(男26例，女20例)和使用阿奇霉素病例52例為阿奇霉素組(男28例，女24例)，患兒年齡8.1～15.7(11.5±2.1)歲。兩組患兒年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患兒均常規(guī)給予口服退熱藥物、止咳化痰、維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)需要吸氧者予以吸氧治療，對(duì)肺不張者予以支氣管肺泡灌洗治療。多西環(huán)素組患兒給予多西環(huán)素(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司)口服(2.2 mg/kg，bid)，阿奇霉素組患兒給予阿奇霉素(峨眉山通惠制藥有限公司)靜脈滴注(10 mg/kg，qd)，療程5～7 d。若出現(xiàn)明顯喘息、常規(guī)阿奇霉素或多西環(huán)素治療后仍持續(xù)高熱，伴有臨床癥狀與肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥時(shí)，加用靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)治療3～5 d。治療7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，比較兩組患兒的退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間、激素使用率及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肺內(nèi)病變吸收等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前臨床特征比較

兩組患兒入院時(shí)均有咳嗽、發(fā)熱等呼吸道癥狀。治療前兩組患兒發(fā)熱時(shí)間、肺部啰音、肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液、WBC、中性粒細(xì)胞、CRP、LDH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前臨床特征比較

2.2 兩組患兒治療后療效指標(biāo)比較

兩組患兒均治愈或好轉(zhuǎn)，多西環(huán)素組退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用率及LDH、CRP均低于阿奇霉素組，肺內(nèi)病變吸收率高于阿奇霉素組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療后療效指標(biāo)比較

2.2 不良反應(yīng)

多西環(huán)素組胃腸道反應(yīng)2例，阿奇霉素組胃腸道反應(yīng)4例，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)，均不影響治療。隨訪(fǎng)過(guò)程中未見(jiàn)多西環(huán)素組患兒出現(xiàn)牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良、二重感染等不良反應(yīng)。

3 討論

MP是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的重要病原之一，MPP占兒童CAP的10%～40%[3]。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物尤其是阿奇霉素是治療兒童MPP的首選。但隨著阿奇霉素在兒科中的廣泛應(yīng)用，不規(guī)范用藥甚至濫用情況造成MP耐藥率逐漸上升[4]。有報(bào)道MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率已高達(dá)90%[5]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，SMPP出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等臨床表現(xiàn)及發(fā)生肺外并發(fā)癥均可能與耐藥MP感染有關(guān)[6]。因此，如何合理選用SMPP抗菌藥物已成為兒科醫(yī)生需要面對(duì)的問(wèn)題。

四環(huán)素類(lèi)包括四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，其抗菌藥理作用機(jī)制是作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)。因可能影響<8歲兒童的牙釉質(zhì)發(fā)育或?qū)е滤沫h(huán)素牙的發(fā)生，只能應(yīng)用于>8歲患兒[7]。目前尚無(wú)MP對(duì)四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物臨床耐藥的報(bào)道。Lung D C等[8]發(fā)現(xiàn)，70% MPP是耐藥MP感染，多西環(huán)素治療耐藥MP相關(guān)CAP可在24 h內(nèi)起效，優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。本研究結(jié)果顯示，多西環(huán)素組患兒退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于阿奇霉素組，肺內(nèi)病變吸收率高于阿奇霉素組，也提示多西環(huán)素治療>8歲SMPP患兒在緩解臨床癥狀方面優(yōu)于阿奇霉素，原因可能與MP對(duì)多西環(huán)素較敏感有關(guān)。有國(guó)外學(xué)者[9]提出，MPP患兒大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療48～72 h后如臨床癥狀仍未改善，建議換用四環(huán)素及氟喹諾酮類(lèi)藥物。

有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，CRP、ESR及LDH水平是SMPP急性期的獨(dú)立相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后多西環(huán)素組患兒的LDH、CRP明顯低于阿奇霉素組，可能與MP對(duì)多西環(huán)素更敏感有關(guān)，提示多西環(huán)素能有效緩解SMPP病情。但CRP、LDH對(duì)SMPP療效評(píng)估的臨床價(jià)值有限，應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)等多因素進(jìn)行療效評(píng)估。同時(shí)，本研究隨訪(fǎng)過(guò)程中未見(jiàn)多西環(huán)素組患兒出現(xiàn)牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良、二重感染等不良反應(yīng)。

綜上所述，>8歲兒童SMPP口服多西環(huán)素治療是安全、有效、價(jià)廉的，對(duì)減少大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的使用及耐藥菌的產(chǎn)生、恢復(fù)MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的敏感性具有積極作用。但本研究不足之處是樣本量較小且為回顧性研究，還需臨床多中心大樣本的隨機(jī)前瞻性研究來(lái)證實(shí)多西環(huán)素治療SMPP的有效性和安全性。