胡立君

巨野縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤 274900

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在臨床中比較多見，指的是胚胎組織附著在瘢痕部位（由于上一次剖宮分娩而使得子宮下段前壁產(chǎn)生瘢痕），胎盤被絨毛組織入侵并不斷增生［1］。若是胚胎不斷發(fā)育，便有可能導(dǎo)致子宮破裂出血；若是胚胎初期停止發(fā)育，便有可能導(dǎo)致孕囊絨毛分離、孕囊吸收，使得子宮因此而大出血、破裂，給患者的身心健康、生命安全帶來嚴(yán)重威脅［2-3］。如果診治不及時，患者將會面臨子宮切除風(fēng)險，使其喪失生育能力［4］。積極探索一種高效且安全的診治措施顯得尤為重要。氨甲蝶呤、刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞等，都是臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常用方法［5］。而本研究重點對照分析了BUAE聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)的療效，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究觀察對象為126例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，接收時間為2019年3月—2020年3月。通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。入組的患者均知情同意且自愿參與，已經(jīng)簽署過研究同意書；根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）》［6］，結(jié)合超聲、血液生化檢查，確定為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；18歲以上；孕次<4次；具有手術(shù)指征；依從性良好，能夠正常交流溝通。排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、妊娠時間>2個月、精神異常、癲癇、體征不穩(wěn)定、存在嚴(yán)重出血傾向的患者。根據(jù)雙盲隨機對照原則，予以分組探討，其中一組名為常規(guī)組；另一組名為研究組。每組63例。研究組年齡21～44歲，平均年齡（29.8±5.5）歲；停經(jīng)時間24～55 d，平均（31.8±4.1）d。常規(guī)組年齡20～44歲，平均年齡（29.9±5.6）歲；停經(jīng)時間25～58 d，平均（30.8±4.2）d。各組基礎(chǔ)資料經(jīng)臨床統(tǒng)計學(xué)檢驗，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥品

雙氯酚酸鉀（東莞萬成制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020034，規(guī)格25 mg*24 s）；氨甲蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg*100 s）；益母草顆粒（福建省泉州羅裳山制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20025731，規(guī)格2 g*10袋）。

1.2.2 手術(shù)流程

術(shù)前常規(guī)檢查；尿管留置，清潔會陰部、雙側(cè)腹股溝部位的皮膚；術(shù)前禁止夫妻同房3 d，用碘伏清潔陰道，每日2次，術(shù)前禁止飲食飲水4 h。

術(shù)前10～20 min鎮(zhèn)靜，同時予以雙氯酚酸鉀50 mg口服進行鎮(zhèn)痛。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)：局麻成功后協(xié)助患者仰臥，經(jīng)DSA（數(shù)字減影）造影指導(dǎo)下，以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈（左側(cè)腹股溝韌帶中點下大約2 cm處），將導(dǎo)管置入，全面觀察了解患者供血動脈。子宮動脈、子宮分支動脈成功造影之后，送入微導(dǎo)管并予以30 mg氨甲蝶呤注入，然后注入明膠海綿顆粒60粒（直徑大約1.5 mm），對雙側(cè)子宮供血動脈進行栓塞。造影提示子宮動脈栓塞完全，則說明手術(shù)成功。

常規(guī)組63例進行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)之后24 h內(nèi)聯(lián)合傳統(tǒng)清宮術(shù)進一步治療：消毒陰道，2%利多卡因阻滯麻醉宮旁神經(jīng)，選取卵圓鉗或刮匙，經(jīng)超聲指導(dǎo)下刮除胚胎組織，經(jīng)超聲觀察無殘留之后關(guān)閉切口。

研究組63例進行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)之后24 h內(nèi)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)進一步治療：麻醉成功后保持截石位，將膨?qū)m液注入子宮，促使其擴張，然后將宮腔鏡置入，認(rèn)真觀察患者子宮及附件，明確妊娠位置后慢慢退出宮腔鏡，利用異物鉗清除胚胎組織，病灶組織、殘留物予以電切。

術(shù)后常規(guī)抗感染，口服益母草顆粒促使患者子宮收縮止血；術(shù)后4周禁止夫妻同房，不得盆?。幻芮辛粢饣颊咝g(shù)后有無高熱、疼痛、嘔吐、惡心等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)成功的評價標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示子宮切口無占位，血清β-HCG降低到<3.0 mIU/ml；反之，則視為失敗。（2）記錄每位患者的手術(shù)操作時間、手術(shù)失血量、月經(jīng)周期恢復(fù)正常時間、血清β-HCG（人絨毛膜促性腺激素β亞單位）恢復(fù)正常時間、住院時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥包括高熱、疼痛、嘔吐、惡心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表達(dá)正態(tài)分布的計量資料，兩組間比較采用t檢驗；用［n（%）］表達(dá)計數(shù)資料或等級資料，組間比較采用χ2檢驗。當(dāng)P≤0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)成功率對比

研究組手術(shù)成功59例，常規(guī)組手術(shù)成功50例，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)成功率對比［n（%）］

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

研究數(shù)據(jù)表明，研究組手術(shù)失血量比常規(guī)組低，手術(shù)操作時間、月經(jīng)周期恢復(fù)正常時間、血清β-HCG恢復(fù)正常時間、住院時間比常規(guī)組短（P<0.05）。見表2。

表2 研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（xˉ±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組術(shù)后并發(fā)癥總計3.17%，常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥總計15.87%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比n(%)

3 討 論

瘢痕妊娠是一種比較特殊的異位妊娠，與上一次剖宮分娩后切口畸形愈合有關(guān)。若瘢痕處出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可能會產(chǎn)生微小孔隙，導(dǎo)致受精卵通過微小孔隙而著床于子宮肌層進行發(fā)育，最終引起瘢痕妊娠［7-8］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率不斷提高，使得剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠風(fēng)險也不斷增大，發(fā)病率為0.5%左右，在剖宮產(chǎn)異位妊娠中大約占比6.5%［9］。臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要以手術(shù)為主，比如宮腔鏡電切術(shù)、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)、傳統(tǒng)清宮術(shù)等等，其中傳統(tǒng)清宮術(shù)創(chuàng)傷大、操作時間長、失血量較大，且術(shù)后康復(fù)速度慢，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［10-11］。

雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)是一種比較常見的術(shù)式，具有止血快速、安全、高效的優(yōu)點，主要通過栓塞子宮供血動脈而使胚胎血氧缺失壞死［12］，以免在宮腔鏡電切過程中或清宮過程中產(chǎn)生大出血［13］。明膠海綿顆粒能夠保護正常組織免受損傷，還可以被機體降解、吸收，故而栓塞一段時間之后便可以促使子宮恢復(fù)供血，不會對患者身體健康產(chǎn)生影響。氨甲蝶呤能夠有效阻斷子宮血供組織，進而達(dá)到殺胚目的，以免患者術(shù)中大出血，保證手術(shù)治療成功、有效。

基于高科技電子成像技術(shù)的宮腔鏡電切術(shù)，能夠直接清晰地觀察到患者宮內(nèi)病灶組織，并分析周圍組織關(guān)系，以便于更好地明確組織病變原因、嚴(yán)重程度、類型［14］。宮腔鏡具有較高的識別率，誤診、漏診率極低，可在一定程度上提高患者手術(shù)成功率。本研究中，研究組手術(shù)成功率93.65%高于常規(guī)組79.37%（P<0.05）。證實了雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)的優(yōu)越性。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后24 h內(nèi)利用宮腔鏡確定患者宮內(nèi)妊娠殘留物，與傳統(tǒng)清宮術(shù)而言，能夠更好地把控手術(shù)程度，縮短手術(shù)操作時間，保護患者子宮免受損害，促使其術(shù)后更好、更快地恢復(fù)［15］。本研究中，研究組手術(shù)失血量低于常規(guī)組，手術(shù)操作時間、月經(jīng)周期恢復(fù)正常時間、血清β-HCG恢復(fù)正常時間、住院時間短于常規(guī)組（P<0.05）。證實了雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)具有操作簡單、失血量低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等諸多優(yōu)勢。另外，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.17%低于常規(guī)組15.87%（P<0.05），表明雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合治療方案具有更高的安全性。

綜上所述，相比于BUAE聯(lián)合傳統(tǒng)清宮術(shù)而言，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進行BUAE聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)的療效更高、術(shù)后并發(fā)癥更少、安全性更高、康復(fù)速度更快，值得在臨床中廣泛普及。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突