冷玉靜 蘇丹

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 常州 213000

近年來(lái)，國(guó)務(wù)院提交全國(guó)人大常委會(huì)審議的報(bào)告顯示，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行帶來(lái)較大壓力。這可能與一些非必要治療、臨床療效證據(jù)不充分、未獲得權(quán)威疾病診療指南推薦以及濫用不具性價(jià)比的藥品或不合理使用有關(guān)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2015]89 號(hào)）指出，應(yīng)建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)[1]。為促進(jìn)臨床合理用藥、降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，2015年以來(lái)，我院對(duì)異動(dòng)藥品、重點(diǎn)監(jiān)控藥品開展了病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)對(duì)近3年來(lái)我院藥品使用情況進(jìn)行分析，旨在為臨床輔助治療藥物的合理使用以及醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品、輔助用藥管理思路提供參考。

1 材料與方法

建立院內(nèi)合理用藥工作組，成員包括臨床一線醫(yī)生、臨床藥師、醫(yī)務(wù)科以及感染科醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提取我院2018年1月～2020年12月每月消耗量與前三個(gè)月平均消耗量前10 位藥品的用藥數(shù)據(jù)，確定每月需要點(diǎn)評(píng)的藥品種類，制定病歷專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表，內(nèi)容包括患者的基本信息、科室、臨床診斷、用藥情況（用法、用量及療程）、手術(shù)名稱、不合理原因等。根據(jù)藥品說(shuō)明書、相關(guān)疾病診療指南、專家共識(shí)以及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，從適應(yīng)證、藥物選擇、用藥劑量、每日給藥頻次、溶媒、給藥途徑、用藥療程、聯(lián)合用藥、用藥禁忌、用藥病程記錄10 個(gè)方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每月、每季度完成重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理用藥總結(jié)，并在內(nèi)網(wǎng)公示，點(diǎn)評(píng)結(jié)果計(jì)入合理用藥管理績(jī)效分。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品總體使用情況2018年1月～2020年12月本院共抽查2 809 份重點(diǎn)監(jiān)控藥品病歷，涉及8 大類31 種藥物，見表1。2018年1～12月抽查病歷725 份，不合理率為45.93%；2019年1～12月抽查病歷1 352 份，不合理率為24.04%；2020年1～12月抽查病歷732 份，不合理率為17.62%。

表1 我院重點(diǎn)監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型分布（n）

2.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理率脾多肽注射液65.48%，胎盤多肽注射液0，注射用核糖核酸1.67%，注射用甘露聚糖肽10.00%，鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液53.33%，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液31.58%，醋酸鈉林格注射液33.30%，復(fù)方醋酸鈉林格注射液76.70%，多種微量元素注射液65.42%，腦苷肌肽注射液19.74%，尼麥角林注射液71.19%，單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液33.30%，復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液70.24%，曲克蘆丁腦蛋白水解物6.90%，依達(dá)拉奉注射液28.00%，奧拉西坦注射液20.80%，丹參川芎嗪注射液81.82%，前列地爾注射液20.69%，注射用骨肽12.82%，注射用骨瓜提取液53.33%，注射用丙帕他莫44.32%，注射用帕瑞昔布那28.20%，注射用泮托拉唑22.00%，注射用雷貝拉唑13.90%，注射用奧美拉唑鈉23.50%，注射用蘭索拉唑16.67%，羅沙替丁粉針61.00%，復(fù)方甘草酸單銨S 注射液77.80%，甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液55.80%，甘草酸二胺腸溶膠囊28.33%，左卡尼注射液48.94%。

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥物病歷不合理用藥類型分布我院監(jiān)控藥品病歷不合理用藥類型以無(wú)指征用藥、用法用量不當(dāng)為主，其余還包括療程偏長(zhǎng)，聯(lián)合用藥不當(dāng)以及違反禁忌。心腦血管系統(tǒng)以及電解質(zhì)、微量元素相關(guān)輔助用藥不合理情況均在20%以上。見表2。

表2 部分藥品不合理項(xiàng)目分布[n（%）]

續(xù)表2

3 討論

3.1 不合理用藥典型案例分析

3.1.1 無(wú)指征用藥 本研究結(jié)果顯示，無(wú)指征用藥399 項(xiàng)，占不合理用藥病歷的47.11%，主要涉及鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液、復(fù)方醋酸鈉林格注射液、注射用多種微量元素、腦苷肌肽注射液、注射用雷貝拉唑等藥品。

在抽查中發(fā)現(xiàn)有超過(guò)88%使用多種微量元素注射液存在無(wú)指征用藥，多數(shù)患者在手術(shù)禁食1d后，給予流質(zhì)飲食或軟食，并無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證?！?015年腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》指出：維生素和微量元素是機(jī)體有效利用能量底物和氨基酸的基礎(chǔ)，是腸外營(yíng)養(yǎng)的重要組成成分。結(jié)合藥品說(shuō)明書中規(guī)定的適應(yīng)證，只有具有腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的患者才具有應(yīng)用本品的指征，給予流質(zhì)飲食并不是本品的適應(yīng)證。

復(fù)方醋酸鈉林格注射液作為電解質(zhì)補(bǔ)充劑，主要用于維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡，而非用于補(bǔ)充能量，暫時(shí)能量攝入不足者不建議使用該藥品。抽查中發(fā)現(xiàn)將本品作為術(shù)后補(bǔ)液、腫瘤患者補(bǔ)充能量是普遍存在的現(xiàn)象。根據(jù)2018年《醋酸鈉林格液圍手術(shù)期臨床應(yīng)用專家共識(shí)》：醋酸鈉林格液的主要作用是補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，維持并有助于機(jī)體糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于醋酸鈉林格液使用的研究大多為病情較重的患者，如：糾正失血性休克代謝性酸中毒；膿毒血癥患兒；胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)等圍術(shù)期的液體治療[2，3]；特別適用于酸中毒、高乳酸血癥和肝臟功能不良者，由于其中的醋酸成分可由肝臟以外的腎臟和肌肉組織代謝，直接進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝成碳酸氫根，提供堿儲(chǔ)備，具有酸堿緩沖能力，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4]。

抽查發(fā)現(xiàn)口服質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）無(wú)指征用藥的占比也較高，主要在為預(yù)防患者外科手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍以及預(yù)防化療引起的胃腸道不良反應(yīng)中。目前國(guó)內(nèi)的指南與專家共識(shí)[5～7]普遍認(rèn)為，圍手術(shù)期使用PPIs 僅用于可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（SU）的高危人群，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后發(fā)生SU 風(fēng)險(xiǎn)低的圍手術(shù)期患者不必常規(guī)預(yù)防使用PPIs。故外科手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)評(píng)估發(fā)生SU 的可能性，掌握預(yù)防用藥指征，防止PPIs 濫用?；熎陂g需要評(píng)估化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)，如為低致吐化療藥物，則無(wú)需預(yù)防，除非患者出現(xiàn)了胃腸道相關(guān)癥狀。

3.1.2 用法用量不當(dāng) 抽查中發(fā)現(xiàn)丙帕他莫的用法用量不當(dāng)?shù)那闆r較為多見，問(wèn)題主要包括：①給藥間隔不足4h。術(shù)后當(dāng)天用藥2 次，間隔不足4h。該藥品血漿半衰期2.5～3.6h，給藥間隔過(guò)短導(dǎo)致血藥濃度快速升高，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。②單次給藥劑量偏大。給予3.0g bid 以及80 歲以上老年患者術(shù)后給予2.0g qd。成人及15 歲以上兒童用法應(yīng)為1～2g/次，2～4 次/d，體質(zhì)虛弱的成人每次給藥劑量為1.0g。③溶媒不適宜。醫(yī)囑中給予3g丙帕他莫，250ml 0.9%氯化鈉注射液溶解，溶媒量偏大。根據(jù)說(shuō)明書的要求，應(yīng)給予150ml 的溶媒。丙帕他莫為對(duì)乙酰氨基酚與二乙胺基乙酸形成的酯類藥物，結(jié)構(gòu)中含有酚酯鍵和酰胺鍵，酚酯結(jié)構(gòu)易水解，水解后生成的降解產(chǎn)物逐漸變成粉紅色、棕色，最后成黑色[8，9]，為了減少和避免對(duì)乙酰氨基酚的過(guò)度水解，說(shuō)明書規(guī)定在15min 內(nèi)輸注完畢，同時(shí)也規(guī)定稀釋終濃度為20mg/ml，溶媒量大導(dǎo)致終濃度偏小，而又不能在15min 內(nèi)滴注完畢，結(jié)果導(dǎo)致藥物水解過(guò)度，不僅降低了療效，而且增加了不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。建議醫(yī)師對(duì)因疾病或局部注射疼痛而無(wú)法耐受丙帕他莫滴速要求的患者，可以改用其他非甾體類藥物。

3.1.3 療程偏長(zhǎng) 抽查中發(fā)現(xiàn)PPIs 使用療程偏長(zhǎng)的問(wèn)題比較顯著。目前尚無(wú)明確的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍停藥指征，但國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)[5～7]均以患者臨床出血的風(fēng)險(xiǎn)減低，可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU 的停藥時(shí)機(jī)；高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊撸ㄗh能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)停藥?；熁颊呷魺o(wú)明顯的消化道癥狀，無(wú)需長(zhǎng)期使用PPIs 預(yù)防。PPIs 使用療程過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收異常、感染、胃腸道粘膜增殖異常等不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)引起重視。

3.1.4 聯(lián)合用藥不當(dāng) 注射用帕瑞昔布鈉與艾瑞昔布均屬于非甾體抗炎藥（NSAIDs），作用機(jī)制相同，都是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，阻斷前列腺素的合成，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；NSAIDs 藥物血漿蛋白結(jié)合率較高，聯(lián)合使用會(huì)競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合使游離藥物濃度增加，所以不建議同時(shí)使用，但一種藥物效果不佳時(shí)可以換用同類中的另一種藥物。抽查發(fā)現(xiàn)部分患者同時(shí)使用帕瑞昔布與艾瑞昔布。

抽查還發(fā)現(xiàn)有患者同時(shí)使用甘草酸二胺注射液與甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液。甘草酸二銨是中藥甘草有效成分的第三代提取物，主要為18-α 甘草酸二銨鹽，是甘草酸單銨鹽的更新?lián)Q代產(chǎn)品；甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液含甘草酸單銨、鹽酸半胱氨酸，兩者成分類似，作用機(jī)制一致，不宜聯(lián)合使用。

3.1.5 違反禁忌 抽查中發(fā)現(xiàn)29 例存在違反禁忌用藥。其中17 例患者明確有高血壓或低血鉀卻給予甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液或復(fù)方甘草酸單銨S 注射液保肝治療，此類藥物說(shuō)明書明確規(guī)定“高血壓、心衰、嚴(yán)重低鉀血癥”患者禁用。甘草酸制劑可以激活鹽皮質(zhì)激素受體， 產(chǎn)生假性醛固酮作用，如高血壓、低血鉀和鈉潴留[11～13]，因此建議高血壓、低血鉀患者首選其他保肝藥物，尤其是膽汁淤積性肝病患者、女性、老年人和低體質(zhì)量患者[14]。如確需使用，注意在用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀。另外發(fā)現(xiàn)部分患者血尿酸濃度偏高時(shí)給予轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液含有果糖，在口服或靜脈注射后，通過(guò)嘌呤核苷酸類加速分解導(dǎo)致血尿酸增加，可使血尿酸水平迅速上升。特別是對(duì)一些原有血尿酸水平升高、痛風(fēng)發(fā)作的患者血尿酸水平增加更重，對(duì)無(wú)尿酸水平升高的患者也同樣增加痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)[15]，因此痛風(fēng)和高尿酸血癥患者禁用。

3.2 小結(jié)為控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)臨床合理用藥，我院近兩年來(lái)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品以及輔助用藥施行相關(guān)管理措施，一方面對(duì)異動(dòng)藥品停藥或減半供應(yīng)；另一方面將合理用藥納入記分制扣罰。而且管控藥品品種以及數(shù)量都有很大的飛躍，重點(diǎn)體現(xiàn)在監(jiān)控藥品的不合理率從2018年的45.93%降至2019年的24.04%以及2020年的17.62%。另外，在病歷點(diǎn)評(píng)的過(guò)程中，臨床藥師團(tuán)隊(duì)也制定了相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)規(guī)范，如“PPIs 的使用要有合理的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)”、“保肝藥物合理使用臨床規(guī)范”等，每月內(nèi)網(wǎng)公示重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況后，再由臨床藥師至重點(diǎn)科室進(jìn)行針對(duì)性的宣教和巡講。對(duì)病歷點(diǎn)評(píng)中不合理率較高的藥品醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別交流，并及時(shí)向合理用藥工作群組中發(fā)送合理用藥總結(jié)，尤其要對(duì)共性錯(cuò)誤進(jìn)行提醒，進(jìn)一步促進(jìn)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用。當(dāng)然，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的審核、點(diǎn)評(píng)和監(jiān)管是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，雖然目前降低了用藥不合理率，但仍然要考慮到臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，可能存在反復(fù)，病歷點(diǎn)評(píng)還需要根據(jù)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)循證證據(jù)不斷更新，只有這樣才能真正在重點(diǎn)藥品的監(jiān)控中發(fā)揮好藥師的作用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少國(guó)家的醫(yī)保開支，促進(jìn)臨床合理用藥。