劉立嘉，丁其瑞，馬 成，李 賀，任永信*，時(shí) 寅

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，2放射科，江蘇 南京 210029

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，我國(guó)腰椎間盤(pán)突出癥患者目前已突破2 億人，占全國(guó)總?cè)藬?shù)的15.2%。研究表明60 歲以上的老年人中，超過(guò)90%的患者存在多個(gè)節(jié)段的腰椎間盤(pán)退行性改變，臨床上伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者也非常多見(jiàn)［1］。目前臨床上對(duì)于保守治療超過(guò)3個(gè)月而效果欠佳的患者多采用外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療伴有鄰近節(jié)段腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥的主要方式為兩節(jié)段開(kāi)放減壓融合內(nèi)固定術(shù)［2］，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)備受關(guān)注［3-4］，同時(shí)磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)的發(fā)展使伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者的責(zé)任節(jié)段判斷更為準(zhǔn)確［5-6］。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療48 例伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2018年2月—2020年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者。共48例（男29例，女19 例），年齡（57.1±14.4）歲，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間（9.1±5.3）個(gè)月，入院后使用DTI 詳細(xì)評(píng)估責(zé)任神經(jīng)根后經(jīng)皮椎間孔鏡下行責(zé)任神經(jīng)根松解術(shù)。本研究由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：2018-SR-182），所有患者在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型的腰痛及下肢放射痛癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；3個(gè)月以上保守治療無(wú)效；MRI/CT提示鄰近節(jié)段腰椎管狹窄；術(shù)前DTI評(píng)估責(zé)任節(jié)段；術(shù)后隨訪時(shí)間1年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中央型腰椎管狹窄或廣泛的后縱韌帶骨化；Meyerding 分級(jí)Ⅱ度及以上的腰椎滑脫患者；多節(jié)段腰椎不穩(wěn)；大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)；既往有脊柱手術(shù)病史；脊柱腫瘤或結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有手術(shù)都由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生完成。手術(shù)器械采用德國(guó)Joimax 公司生產(chǎn)的TESSYS 脊柱椎管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)以及美國(guó)Ellman 公司的低溫消融射頻機(jī)。所有手術(shù)采用椎板間入路：患者全身麻醉，取俯臥位，在C臂機(jī)輔助透視下將1個(gè)直徑4.2 mm 的導(dǎo)桿插入椎板間隙。通過(guò)導(dǎo)桿插入工作套筒。置入內(nèi)徑3.7 mm 的脊柱內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡直視下持續(xù)灌注生理鹽水進(jìn)行手術(shù)。用槍鉗將黃韌帶咬開(kāi)，減壓黃韌帶至上下關(guān)節(jié)突交界處。充分顯露神經(jīng)根并取出突出髓核，改變內(nèi)窺鏡的角度和方向，檢查神經(jīng)根、椎間隙及鄰近終板。如果有殘余髓核碎片，將其取出，再用等離子射頻刀頭縮小纖維環(huán)裂口，止住活動(dòng)性出血。最后確認(rèn)內(nèi)鏡下無(wú)髓核殘留后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后第2 天可佩戴腰圍下床活動(dòng)，無(wú)特殊情況術(shù)后第2天即可出院。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、久坐、負(fù)重及體力勞動(dòng)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年通過(guò)門(mén)診或電話進(jìn)行隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀察所有患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者腰腿疼痛情況、采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能及日常生活能力。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效［7］。VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重［8］。ODI評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越差［9］。JOA評(píng)分為0～29分，評(píng)分越低表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年評(píng)分均行單因素方差分析（ANOVA），不同時(shí)間點(diǎn)的多重比較采用LSD檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血少量，手術(shù)時(shí)間（94.0±23.2）min，切口長(zhǎng)度（12.0±1.6）mm，術(shù)后平均臥床時(shí)間（18.1±4.4）h，住院時(shí)間（6.5±2.6）d。所有患者術(shù)后腰椎MRI及CT 檢查均顯示手術(shù)節(jié)段椎管減壓充分，無(wú)致壓物殘留。平均隨訪時(shí)間（15.6±2.5）個(gè)月。48 例患者隨訪期內(nèi)無(wú)腦脊液漏、椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷加重、感染、椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。5例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性下肢疼痛加重，可能是術(shù)中刺激手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根所致，經(jīng)脫水鎮(zhèn)痛及理療等保守治療后癥狀均獲得緩解。

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰背痛VAS 和根性痛VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，JOA 評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。末次隨訪時(shí)根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)33例，良10例，可5例，優(yōu)良率為89.6%（43/48）。

表1 術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛評(píng)分的變化（分，）

表1 術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛評(píng)分的變化（分，）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

表2 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分的變化（分，）

表2 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分的變化（分，）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

典型病例1（圖1）：51歲女性患者，診斷為L(zhǎng)5/S1椎間盤(pán)突出癥合并鄰近節(jié)段L4/5椎管狹窄，明確責(zé)任節(jié)段后行內(nèi)鏡下神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)后復(fù)查MRI可見(jiàn)椎管減壓充分，術(shù)后隨訪癥狀明顯緩解。典型病例2（圖2）：50 歲男性患者，術(shù)前常規(guī)MRI 示L5/S1右側(cè)椎間孔外型突出，鄰近節(jié)段L4/5 椎管狹窄。DTI 示L5/S1 右極外側(cè)突出，右側(cè)L5 神經(jīng)根椎間孔外段受壓，明確責(zé)任節(jié)段后L5/S1 節(jié)段行內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解。

圖1 典型病例MRI檢查結(jié)果

圖2 DTI與常規(guī)MRI對(duì)比

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是最常見(jiàn)引起腰腿痛和功能障礙的脊柱疾病，以單節(jié)段病變最為多見(jiàn)。MRI 是目前診斷腰椎間盤(pán)突出癥最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)97%。臨床上部分腰椎間盤(pán)突出癥患者M(jìn)RI上同時(shí)伴有鄰近節(jié)段腰椎管狹窄，對(duì)于伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者的診斷和治療，目前臨床上存在一定爭(zhēng)議。Sirvanci等［10］的研究表明MRI上出現(xiàn)的椎管狹窄程度與患者臨床癥狀嚴(yán)重程度并不相關(guān)。Schizas等［11］的研究也發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上椎管各徑線及硬膜囊橫截面積的狹窄并不能準(zhǔn)確評(píng)估腰椎管狹窄的嚴(yán)重程度。因此，當(dāng)伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)腰椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者主訴不典型、疼痛范圍較廣、查體定位也不準(zhǔn)確時(shí)，很難準(zhǔn)確診斷責(zé)任節(jié)段，容易造成手術(shù)范圍的擴(kuò)大。過(guò)去很多學(xué)者認(rèn)為存在影像學(xué)上椎管狹窄，就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓［12］，常采用兩節(jié)段固定融合的手術(shù)方式。但是融合手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大且脊柱固定后腰部運(yùn)動(dòng)功能較差［13］。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者提出了現(xiàn)代精準(zhǔn)外科的理念，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)定位病變與精準(zhǔn)實(shí)施技術(shù)。

DTI技術(shù)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腰骶部神經(jīng)根的一種成像技術(shù)，能追蹤受壓的神經(jīng)根并顯示椎間盤(pán)與神經(jīng)根的位置關(guān)系［14］。Shi 等［15］研究發(fā)現(xiàn)DTI 參數(shù)各向異性分?jǐn)?shù)（fiber anisotropy，F(xiàn)A）值可作為臨床定量評(píng)估腰椎間盤(pán)突出癥相關(guān)腰骶神經(jīng)根病變的有效工具。Liang 等［16］研究表明DTI 參數(shù)的變化與患者的神經(jīng)癥狀有關(guān)，DTI 結(jié)合神經(jīng)纖維束可以直觀準(zhǔn)確地定位神經(jīng)根受壓區(qū)，較常規(guī)MRI診斷更為準(zhǔn)確，有助于手術(shù)治療方案的制定。本研究所有患者術(shù)前利用DTI 明確導(dǎo)致癥狀的責(zé)任節(jié)段，對(duì)責(zé)任節(jié)段精準(zhǔn)減壓，術(shù)后癥狀得到有效緩解，進(jìn)一步驗(yàn)證了DTI技術(shù)明確責(zé)任節(jié)段的準(zhǔn)確性。

采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢(shì)在于：①手術(shù)創(chuàng)傷小，切口長(zhǎng)度（12.0±1.6）mm，手術(shù)時(shí)間（94.0±23.2）min，出血量少；②術(shù)中對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根牽拉較少，且全程直視下操作，避免了對(duì)神經(jīng)根的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率低［17］；③對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞少，保留了腰椎正常生理曲度及運(yùn)動(dòng)節(jié)段；④術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，更適合高齡患者；⑤對(duì)鄰近椎管狹窄節(jié)段沒(méi)有影響，術(shù)后不會(huì)加速鄰近節(jié)段退變。

本研究采用內(nèi)鏡治療伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者，術(shù)后患者疼痛癥狀及神經(jīng)功能都能得到有效緩解。術(shù)后腰背痛及根性痛緩解最快，大部分患者術(shù)后1 周即可獲得腰背痛及神經(jīng)根性疼痛癥狀的大部分緩解，此后疼痛癥狀還會(huì)有持續(xù)緩解。5 例患者術(shù)后1 周根性痛癥狀仍未得到緩解，可能與神經(jīng)根受壓水腫時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，經(jīng)甘露醇脫水及鎮(zhèn)痛治療后癥狀得到緩解。術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)則表現(xiàn)為漸進(jìn)性的恢復(fù)方式，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的脊髓功能狀態(tài)較術(shù)前均有明顯改善，并且術(shù)后脊髓功能隨時(shí)間可獲得進(jìn)一步改善，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相似［18-19］。大部分患者術(shù)后1年脊髓功能恢復(fù)都比較滿意。

本研究表明術(shù)前利用DTI明確責(zé)任節(jié)段后行經(jīng)皮內(nèi)鏡下神經(jīng)根松解術(shù)是伴有鄰近節(jié)段影像學(xué)椎管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者的有效治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是本研究也存在如下幾個(gè)局限：①本研究為回顧性觀察研究，缺少對(duì)照組；②樣本量相對(duì)較少，可能存在臨床異質(zhì)性；③隨訪時(shí)間較短，觀察的指標(biāo)較少；④對(duì)術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)展未作進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估。未來(lái)需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效。