李汶睿，冉婭娟，羅小麗，錢 妍，王 娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010)

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)已從“以保障藥品供應(yīng)為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙蕴峁I(yè)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)為中心”[1]?；谒帉W(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的大背景，臨床藥師崗位應(yīng)運(yùn)而生，臨床藥師服務(wù)也逐步成了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)。但臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生不足以及傳統(tǒng)藥學(xué)教育對(duì)于臨床藥學(xué)專業(yè)技能的欠缺，導(dǎo)致我國(guó)臨床藥師配備不足成了普遍現(xiàn)象。基于此，2005年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)受原衛(wèi)生部委托開展了臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，開啟了我國(guó)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展歷程。通過(guò)試點(diǎn)工作，各方形成一致共識(shí)，臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)是推動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)工作最重要的環(huán)節(jié)[2]。

計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理(PDCA)循環(huán)理論即“戴明循環(huán)”，即指一切有活動(dòng)的過(guò)程，都是由計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、確認(rèn)(Cheek)、處置(Action)這四個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)往復(fù)[3]。PDCA循環(huán)法已被證實(shí)為一種質(zhì)量管理的有效方法，隨著理論的發(fā)展及推廣，目前也廣泛應(yīng)用于教學(xué)質(zhì)量管理領(lǐng)域。我院在2014年及2020年先后批準(zhǔn)為“中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床藥師培訓(xùn)基地”及“重慶市臨床藥師培訓(xùn)基地”，雙基地同步招生，招生規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時(shí)，帶教任務(wù)也急劇增加。因此，面對(duì)不斷增大的帶教任務(wù)以及本著“教學(xué)相長(zhǎng)”的理念，我院臨床藥師培訓(xùn)基地于2018年將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于基地建設(shè)中，并對(duì)傳統(tǒng)PDCA理論進(jìn)行適當(dāng)改良，以期提升基地整體水平，同時(shí)為其他臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)提供實(shí)踐參考。

1 計(jì)劃階段(Plan)

傳統(tǒng)的PDCA循環(huán)理論對(duì)于如何制定計(jì)劃尚無(wú)規(guī)范的方法學(xué)參考，為客觀、規(guī)范地制定改進(jìn)計(jì)劃，本研究采用頭腦風(fēng)暴法[4-5]，以三輪“圓桌討論會(huì)”的形式，分別就基地建設(shè)中的現(xiàn)存問(wèn)題以及具體改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行充分討論和探索，以最終達(dá)成切實(shí)可行的基地建設(shè)改進(jìn)計(jì)劃。參加頭腦風(fēng)暴的專家組共10人，包括：藥學(xué)帶教師資4人、臨床帶教師資4人、基地主任及副主任2人，由藥學(xué)部副主任作為主持人。其中帶教師資均為中級(jí)及以上職稱，具有本基地1年及以上帶教經(jīng)驗(yàn)。

經(jīng)過(guò)三輪頭腦風(fēng)暴，確定了基地目前有待改進(jìn)的兩個(gè)方面主要為師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)及教學(xué)管理建設(shè)。師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)：基地建立初期，1個(gè)招生專業(yè)配備1名帶教教師，帶教教師除負(fù)責(zé)帶教任務(wù)之外，還負(fù)責(zé)基地的日常管理工作，加之招生規(guī)模的不斷增大，從而導(dǎo)致基地師資分工及權(quán)責(zé)不明確，帶教任務(wù)繁重，帶教師資嚴(yán)重不足。教學(xué)管理建設(shè)：基地建立初期，教學(xué)模式及課程設(shè)置單一，以傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)為主，同時(shí)基地管理制度及考核制度不完善，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)成效不理想、生源影響范圍局限等問(wèn)題?；趲熧Y團(tuán)隊(duì)及教學(xué)管理建設(shè)方面的問(wèn)題及不足，基地根據(jù)頭腦風(fēng)暴結(jié)果制定了詳細(xì)的改進(jìn)計(jì)劃，頭腦風(fēng)暴結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 關(guān)于基地建設(shè)的頭腦風(fēng)暴結(jié)果

2 實(shí)施階段(Do)

基地成立“PDCA循環(huán)管理小組”，基地主任及副主任監(jiān)督PDCA循環(huán)管理的實(shí)施情況。同時(shí)，在傳統(tǒng)PDCA循環(huán)理論的基礎(chǔ)上，引入多種創(chuàng)新教學(xué)管理方法，如：基于問(wèn)題的教學(xué)方法(Problem-based Learning，PBL)、基于案例的教學(xué)方法(Case-Study-based Learning，CBL)、E-Learning教學(xué)方法等。

2.1 師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)

首先，為保證師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)順利實(shí)施，我們爭(zhēng)取到醫(yī)院層面的大力支持，出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整臨床藥師培訓(xùn)基地成員和工作職責(zé)的通知》的醫(yī)院性文件。該文件將基地主任、基地副主任、基地組長(zhǎng)、基地秘書、帶教藥師等明確到個(gè)人，并對(duì)不同崗位的工作職責(zé)作出了明確的規(guī)定。

基于醫(yī)院層面的大力支持，加強(qiáng)帶教師資培養(yǎng)成了師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)的重點(diǎn)。基地為帶教師資提供了多種形式的學(xué)習(xí)提升平臺(tái)：①自“重慶市首批臨床藥師師資培養(yǎng)計(jì)劃”實(shí)施以來(lái)，基地每年派出人員赴上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院，展開為期45天的參觀學(xué)習(xí)，師資不斷增加的同時(shí)也積極申請(qǐng)新的招生專業(yè)；②提供大型學(xué)術(shù)會(huì)議參會(huì)學(xué)習(xí)及會(huì)議交流的機(jī)會(huì)，不斷增強(qiáng)帶教師資專業(yè)技能；③對(duì)于年輕師資，基地采用外送臨床藥師規(guī)范化培養(yǎng)聯(lián)合內(nèi)部培養(yǎng)的形式，逐步擴(kuò)大師資隊(duì)伍。

在師資隊(duì)伍不斷擴(kuò)充和提升的基礎(chǔ)上，基地還積極探索適宜于自身發(fā)展的帶教模式?；刈屢淹瓿膳R床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，但尚未獲得師資培訓(xùn)證書的臨床藥師參與到基地帶教工作中，根據(jù)培訓(xùn)方向的不同以副帶教的形式，參與協(xié)助主帶教的帶教工作。

2.2 教學(xué)管理建設(shè)

完善管理制度：為規(guī)范基地教學(xué)管理，我們?cè)谠泄芾碇贫然A(chǔ)上不斷討論和修改，更新了最新版本的“臨床藥師培訓(xùn)基地管理制度”，涉及考勤管理、考核管理、作業(yè)管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，并構(gòu)建了多環(huán)節(jié)管理流程圖。

創(chuàng)新教學(xué)模式：相較既往單一的“填鴨式”教學(xué)模式，我們引入了PBL以及CBL的創(chuàng)新教學(xué)方法，并應(yīng)用于基地教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括：文獻(xiàn)閱讀、病例討論、藥學(xué)查房等[6]。PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)以教師為導(dǎo)向的“填鴨式”教學(xué)模式，讓學(xué)員從“被動(dòng)學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，以案例為引入，問(wèn)題為導(dǎo)向，充分激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和熱情，更好地培養(yǎng)臨床思維能力和藥學(xué)思維能力。

豐富課程設(shè)置：基地借助于教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)員參與重慶醫(yī)科大學(xué)本科《臨床藥物治療學(xué)》的課程，一直是基地教學(xué)的一大特色。在原有特色的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同培訓(xùn)專業(yè)需要，在藥學(xué)教師授課的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)到更多臨床醫(yī)師、微生物室、心電圖室及影像室等多學(xué)科教師參與其中。同時(shí)，新增循證方法學(xué)理論課程設(shè)置，為學(xué)員文獻(xiàn)閱讀及學(xué)習(xí)資料的查詢提供方法學(xué)基礎(chǔ)。課程授課模式也由以前的現(xiàn)場(chǎng)授課逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤艾F(xiàn)場(chǎng)授課+E-learning”的模式，尤其是在新冠疫情特殊時(shí)期，保證了一個(gè)課程都不能少，全方位優(yōu)化了理論課程的設(shè)置[7-8]。

增加臨床實(shí)踐：“學(xué)以致用”，如何將所學(xué)的臨床藥學(xué)知識(shí)服務(wù)于臨床是臨床藥師培訓(xùn)工作的落腳點(diǎn)。為此，我們調(diào)整了基地教學(xué)實(shí)踐模式，在原有的用藥教育、藥學(xué)查房的基礎(chǔ)上，新增了“病區(qū)患教講座”及“藥學(xué)門診”的藥學(xué)實(shí)踐，多維度增加了學(xué)員的藥學(xué)實(shí)踐。

新增學(xué)習(xí)心得總結(jié)：為促進(jìn)學(xué)員對(duì)每月學(xué)習(xí)的總結(jié)和思考，以及從學(xué)員的角度出發(fā)，更好地把握學(xué)員對(duì)基地教學(xué)及管理的切實(shí)感受，基地要求學(xué)員每月提交一份學(xué)習(xí)心得。同時(shí)，為了擴(kuò)大基地影響力，學(xué)員學(xué)習(xí)心得按專業(yè)以“基地簡(jiǎn)報(bào)”的形式每月在我院藥學(xué)部微信公眾號(hào)發(fā)布。

3 確認(rèn)階段(Cheek)

3.1 師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)成效

經(jīng)過(guò)一系列師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，基地形成了“管理團(tuán)隊(duì)”及“帶教團(tuán)隊(duì)”兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的團(tuán)隊(duì)體系，見(jiàn)圖1?！肮芾韴F(tuán)隊(duì)”分為三梯隊(duì)管理人員，基地主任及基地副主任為第一梯隊(duì)管理人員，全面負(fù)責(zé)基地培訓(xùn)工作，審核臨床藥師培訓(xùn)方案，督導(dǎo)培訓(xùn)工作開展情況。第一梯隊(duì)管理人員下設(shè)有“基地組長(zhǎng)”以及“基地秘書”的二、三梯隊(duì)管理人員，“基地組長(zhǎng)”負(fù)責(zé)制定臨床藥師培訓(xùn)方案及帶教師資和學(xué)員考核計(jì)劃的制定及實(shí)施，“基地秘書”負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床藥師培訓(xùn)過(guò)程中的各項(xiàng)事宜，協(xié)助基地組長(zhǎng)開展工作。

“帶教團(tuán)隊(duì)”包括藥學(xué)帶教及臨床帶教，主要負(fù)責(zé)基地藥學(xué)及臨床的帶教任務(wù)，創(chuàng)新形成了“主帶教+副帶教”的教學(xué)模式。每個(gè)專業(yè)的帶教團(tuán)隊(duì)由1名藥學(xué)主帶教、1名臨床主帶教、1名藥學(xué)副帶教及1名臨床副帶教師資組成。目前招生專業(yè)6個(gè)，共計(jì)帶教師資24名。副帶教協(xié)同主帶教的形式，不僅保證了基地教學(xué)任務(wù)的順利完成，同時(shí)也是對(duì)師資的培養(yǎng)及傳承。

圖1 師資團(tuán)隊(duì)體系建設(shè)

3.2 教學(xué)管理建設(shè)成效

3.2.1 多環(huán)節(jié)管理流程圖構(gòu)建完成

經(jīng)過(guò)一系列基地管理的改進(jìn)，我們?cè)谕晟苹毓芾碇贫鹊耐瑫r(shí)，成功構(gòu)建了多環(huán)節(jié)閉環(huán)式管理流程圖，并應(yīng)用于基地實(shí)踐，包括：考勤管理流程圖、考核管理流程圖，以及作業(yè)管理流程圖，詳見(jiàn)圖2、圖3和圖4。

圖2 考勤管理流程圖

圖3 考核管理流程圖

圖4 作業(yè)管理流程圖

3.2.2 學(xué)員考核成績(jī)逐年提升

根據(jù)招生學(xué)員年份不同，采用SPSS軟件進(jìn)行單因素的方差分析，比較學(xué)員答辯案例考核成績(jī)。截至2021年春季，基地累計(jì)畢業(yè)學(xué)員60名，畢業(yè)學(xué)員包括：2015級(jí)(6人)、2016級(jí)(9人)、2017級(jí)(9人)、2018級(jí)(9人)、2019級(jí)(10人)以及2020級(jí)(17人)。經(jīng)Levene’s方差齊性檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)方差齊(P=0.703)，不同年級(jí)學(xué)員間的案例考核成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.977，P<0.001)，見(jiàn)表2。案例考核成績(jī)均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示，整體呈上升趨勢(shì)，尤其在2018年引入改良的PDCA循環(huán)理論后，學(xué)員案例考核成績(jī)較前明顯增高，見(jiàn)圖5。

表2 各年度學(xué)員案例考核成績(jī)

圖5 不同年份招生學(xué)員案例考核成績(jī)

3.2.3 基地影響力不斷擴(kuò)大

截至2021年春季，基地累計(jì)招收學(xué)員66名，生源輻射范圍不斷擴(kuò)大，招收學(xué)員由最初僅局限于重慶范圍，擴(kuò)大到現(xiàn)在的6個(gè)省市，包括：重慶、四川、貴州、廣西、廣東、海南；學(xué)員學(xué)歷層次也更多樣，基礎(chǔ)更優(yōu)，各學(xué)歷層次占比為：本科(42/66，63.64%)、碩士(19/66，28.79%)、博士(1/66，1.52%)。

4 處置階段(Action)

改良的PDCA循環(huán)理論在提升我院臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)中已取得一定成效，但PDCA循環(huán)理論的精髓，在于如何通過(guò)“Action”來(lái)實(shí)現(xiàn)PDCA的反復(fù)循環(huán)。當(dāng)前所取得的成效不是終點(diǎn)，而是下一步改進(jìn)的起點(diǎn)，未來(lái)基地將不斷擴(kuò)大招生專業(yè)及招生規(guī)模，也會(huì)出現(xiàn)新的亟待解決的問(wèn)題，我們將繼續(xù)采用PDCA循環(huán)理論持續(xù)提升師資團(tuán)隊(duì)及教學(xué)管理建設(shè)。

除了師資團(tuán)隊(duì)及教學(xué)管理的持續(xù)改進(jìn)，基地還計(jì)劃完善以下三個(gè)方面：①當(dāng)前基地現(xiàn)存問(wèn)題主要來(lái)自頭腦風(fēng)暴的結(jié)果，但頭腦風(fēng)暴僅局限于帶教及管理專家的看法總結(jié)，尚缺乏來(lái)自學(xué)員、患者等多方意見(jiàn)及建議。因此，未來(lái)將設(shè)置多維度問(wèn)卷調(diào)查表，通過(guò)對(duì)帶教師資、學(xué)員、患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，更全面了解基地帶教成效，有助于發(fā)現(xiàn)不足，開啟下一步“PDCA”循環(huán)；②構(gòu)建基地信息化管理平臺(tái)，目前基地雖然已建立了較為完善的師資團(tuán)隊(duì)，但管理仍主要有賴于人工管理，面臨耗時(shí)耗力的問(wèn)題，未來(lái)可更多地借助于信息化系統(tǒng)，搭建基地信息化管理平臺(tái)，讓管理團(tuán)隊(duì)、帶教團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院行政管理者(繼教辦)共同參與基地信息化管理；③持續(xù)擴(kuò)大基地影響力也是未來(lái)基地將持續(xù)加強(qiáng)的一個(gè)方面，基地也將在更多方面進(jìn)行探索和提升。

5 討論

自2005年以來(lái)，我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)工作仍處于初期階段，加強(qiáng)和推動(dòng)培訓(xùn)基地建設(shè)仍面臨一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的發(fā)展時(shí)期，這需要我們不斷探索和努力[9]。本研究分享了我院采用改良的PDCA循環(huán)理論在臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)中的創(chuàng)新實(shí)踐，不僅是PDCA循環(huán)理論在臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地領(lǐng)域的全新探索，也是基地關(guān)于師資團(tuán)隊(duì)及教學(xué)管理建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)分享及發(fā)展總結(jié)。

科學(xué)探尋基地現(xiàn)存問(wèn)題?！疤幹谩彪A段是一輪PDCA的結(jié)束和總結(jié)，“計(jì)劃”階段是下一輪PDCA循環(huán)的開始，如何科學(xué)探尋現(xiàn)存問(wèn)題，查漏補(bǔ)缺將有助于做好“處置”階段及“計(jì)劃”階段的銜接。作為PDCA循環(huán)理論改良的最大亮點(diǎn)，本研究采用頭腦風(fēng)暴法，整理和總結(jié)了帶教及管理專家對(duì)基地發(fā)展的思考總結(jié)，為基地建設(shè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及制定改進(jìn)計(jì)劃提供了科學(xué)依據(jù)。未來(lái)多維度調(diào)查問(wèn)卷(帶教師資、學(xué)員、患者)聯(lián)合頭腦風(fēng)暴法將更有助于基地發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)基地建設(shè)的發(fā)展。

師資團(tuán)隊(duì)及教學(xué)管理建設(shè)是基地建設(shè)的基礎(chǔ)保障。通過(guò)一系列PDCA循環(huán)改進(jìn)，基地將帶教任務(wù)及管理任務(wù)下發(fā)到獨(dú)立的“帶教團(tuán)隊(duì)”及“管理團(tuán)隊(duì)”，分工協(xié)作，保證了基地工作任務(wù)的有序完成。教學(xué)管理方面，完善規(guī)章制度，創(chuàng)新制定了系列管理流程圖，實(shí)現(xiàn)了基地統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)創(chuàng)新教學(xué)模式、豐富課程設(shè)置、增加臨床實(shí)踐，引入PBL、CBL、E-Learning等教學(xué)方法，是傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上地不斷創(chuàng)新和提升，也是多種教學(xué)管理方法與傳統(tǒng)PDCA理論的全新探索和融合，不僅成了基地實(shí)行改良的PDCA循環(huán)理論的另一大亮點(diǎn)，同時(shí)也是基地教學(xué)模式發(fā)展的一大趨勢(shì)。未來(lái)基地將探尋更多更適宜的信息化教學(xué)方法，不斷發(fā)展和擴(kuò)大此優(yōu)勢(shì)。

PDCA循環(huán)理論的反復(fù)實(shí)踐[10]。PDCA循環(huán)理論在我院臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)中所取得的成效，有賴于“計(jì)劃-實(shí)施-確認(rèn)-處置”的反復(fù)循環(huán)。提升基地建設(shè)是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，得益于師資團(tuán)隊(duì)及教學(xué)管理建設(shè)，以及其中無(wú)數(shù)個(gè)小細(xì)節(jié)的PDCA循環(huán)的完成，以最終實(shí)現(xiàn)提升基地建設(shè)的PDCA實(shí)踐成效。

“擔(dān)培養(yǎng)高素質(zhì)人才為使命，守保障患者合理用藥為初心”是基地一直以來(lái)的發(fā)展目標(biāo)，未來(lái)我們將在基地建設(shè)的更多方面探索和提升，為PDCA法打造一個(gè)一流的臨床藥師培訓(xùn)基地而不懈努力，也為臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)提供更多的實(shí)踐參考。