王 利，王 英，李紅玲，任 英，安 珊，周美美，劉 潔，林小虎，劉 原

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710004)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是治療搶救危重患者生命的特殊科室，其治療和護(hù)理方式具有特殊性，有研究顯示：ICU患者由于人工氣道的建立喪失言語交流機會，49%～ 82%的患者表示極度溝通困難或完全無法溝通，基本需求不能滿足，引發(fā)嚴(yán)重負(fù)性情緒[1-2]?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂和恐懼情緒[3]。研究表明，ICU護(hù)士普遍存在嚴(yán)重的心理問題，心理健康水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通病房護(hù)士，工作過程中高頻度面臨死亡的人群，其死亡焦慮水平明顯高于普通人群[4]。這些不良情緒可能與護(hù)士缺乏足夠的溝通交流能力有關(guān)。目前臨床研究中，有關(guān)護(hù)士焦慮現(xiàn)狀的研究較多，溝通技能培訓(xùn)的研究也屢見不鮮，但有關(guān)針對性溝通技能培訓(xùn)對ICU護(hù)士焦慮影響的研究尚少，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的對照實驗研究，有必要進(jìn)行探討。

本研究通過在ICU臨床護(hù)士中開展針對性溝通技能培訓(xùn)的對照試驗，評估溝通技能干預(yù)在改善ICU臨床護(hù)士焦慮中的作用。本研究將為有計劃、有針對性地對ICU護(hù)士開展溝通技能培訓(xùn)，提高其應(yīng)對人際關(guān)系、工作壓力的能力，從而為降低ICU護(hù)士焦慮水平提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 研究對象和方法

1.1 設(shè)計為非隨機對照試驗

干預(yù)組來自西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中心ICU的護(hù)士，對照組來自西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院專科ICU及西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的ICU護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理工作一年以上，年齡在20～40歲的護(hù)士，身體健康近期內(nèi)無離職意向，自愿參與本實驗研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其已存在或潛在有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重大軀體疾病、有人格障礙或傾向者，排除在6個月內(nèi)可能會休假，不愿參與本實驗研究者。本研究以研究指標(biāo)焦慮評分進(jìn)行樣本量估計，估計的樣本量是54人，每組27人，考慮到本研究有隨訪，故每組樣本擴大20%，估計的樣本量為64人，每組32人，最終納入研究對象72人。

利用基本信息調(diào)查表和相關(guān)量表對所有研究對象進(jìn)行基本信息、溝通技能及焦慮程度(焦慮自評量表)的調(diào)查，隨后在4周內(nèi)對干預(yù)組進(jìn)行有關(guān)溝通技能的培訓(xùn)、演練，每周2次共計8次，對照組不采取任何干預(yù)措施。培訓(xùn)完成后3個月、6個月再分別對干預(yù)組和對照組的焦慮狀況進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究采用Office 2010中的Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。對計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間結(jié)果變量比較時采用多重線性回歸模型調(diào)整其他因素；隨訪數(shù)據(jù)的分析采用混合效應(yīng)模型進(jìn)行分析，模型中分組(干預(yù)和對照組)和時間(干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月)是固定效應(yīng)，分析其主效應(yīng)，同時分析分組和時間的交互作用，個體為隨機效應(yīng)，模型中控制了其他可能的影響因素包括年齡、工齡、性別、文化程度、婚姻狀況及月收入等，3個時間點變量設(shè)定為亞變量。模型為：y=β0+β1*g+β2*t6+β3*t3+β4*g*t6+β5*g*t3+控制變量+e，β為回歸系數(shù)，t6為干預(yù)后6個月的時間點變量，t3干預(yù)后3個月時間點變量，g 為分組變量，e為隨機變量。本研究中所有假設(shè)檢驗的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

1.2 調(diào)查量表和研究指標(biāo)

1.2.1 焦慮自評量表(SAS)評分標(biāo)準(zhǔn)

對研究對象的焦慮程度采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)進(jìn)行測評。該問卷由William W.K. Zung于1971年編制完成，此量表主要用于評定焦慮患者的主觀感受?？梢钥焖俜治鼍驮\病人的焦慮程度，適用于成年人中具有焦慮癥狀的人群，應(yīng)用十分普遍。在心理咨詢門診中，焦慮是較常見的情緒障礙，國外研究認(rèn)為，SAS能夠比較準(zhǔn)確地反映出有焦慮傾向的問診病人的主觀感受。所以近年來在了解焦慮癥狀的自評工具中，SAS是使用比較普遍的工具之一。有研究者用SAS對神經(jīng)官能癥患者進(jìn)行評定，同時應(yīng)用HAMA(Hamilton Anxiety Scale)量表做詢問檢查，兩量表評定結(jié)果總分的Pearson相關(guān)法的相關(guān)系數(shù)是0.365，Spearman 等級相關(guān)系數(shù)是0.341，結(jié)果顯示SAS的效度非常高。在國外對有焦慮傾向的精神病患者進(jìn)行研究時，其主觀感受使用SAS也顯示了較高的準(zhǔn)確性。SAS的項目共有20條，主要對焦慮癥狀發(fā)生的頻率進(jìn)行評定，采用的評分方法為4級，評分結(jié)果的分析常常需要與常模或其他對照組進(jìn)行比較，其答案表示為：“A”沒有或很少時間有；“B”有時有；“C”大部分時間有；“D”絕大部分或全部時間都有?？偡质荢AS進(jìn)行統(tǒng)計的主要指標(biāo)。測算方法是將所有項目的得分依次相加，得到粗分；用粗分乘以1.25后，結(jié)果取整數(shù)部分，所得分值即為焦慮分值。

1.2.2 溝通技能水平問卷及評分標(biāo)準(zhǔn)

對研究對象的溝通技能水平問卷采用自制的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容涉及溝通技能條目共30題，均為單選題，評分方法：每道題目分別有對應(yīng)的5個選項，根據(jù)對此項技能的理解及個人執(zhí)行情況相應(yīng)給1 分、2 分、3分、4分、5分，共計150分。內(nèi)容包括:①一般資料:性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、婚姻狀況及收入等。②調(diào)查問卷部分：反映交流欲望技能的條目3條，反映交流方法技能的條目10條，反映與對方產(chǎn)生互動能力技能的條目3條，反映情緒控制技能的條目7條，反映語言表達(dá)能力技能的條目2條，反映對患者同情體貼技能的條目4條③得分與溝通能力：30～59分為欠缺，60～89分為一般，90～119分為良好，120～150分為優(yōu)秀。

該問卷中還包括研究對象的基本特征信息，包括年齡、工齡、性別、文化程度、婚姻狀況及月收入等。

1.2.3 研究指標(biāo)

本研究的研究指標(biāo)包括兩大類，一類為研究結(jié)局指標(biāo)，另一類為研究相關(guān)指標(biāo)。研究結(jié)局指標(biāo)如下：①焦慮評分。根據(jù)焦慮自評量表(SAS)對研究對象進(jìn)行測評，計算相關(guān)得分。②焦慮評分高于常模的比例。參照我國常模(41.37±10.29)，計算焦慮評分超過41的人數(shù)占研究人數(shù)的比例。

本研究中還涉及其他研究相關(guān)指標(biāo)：研究對象的基本信息(如年齡、工齡、性別、文化程度、婚姻狀況及月收入)；根據(jù)自制量表進(jìn)行測評研究對象的溝通技能水平得分。

1.2.4 質(zhì)量控制

研究中使用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，參與研究的工作人員均進(jìn)行了嚴(yán)格統(tǒng)一的培訓(xùn)，由研究人員向被調(diào)查者說明研究的目的和填表要求，征得同意后由調(diào)查者發(fā)放問卷，問卷使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，再次闡明調(diào)查目的和意義。采用無記名方式進(jìn)行獨立填寫，填寫完成后，調(diào)查者當(dāng)場收回調(diào)查問卷。正式開始研究之前進(jìn)行了ICU護(hù)士溝通技能和焦慮程度的預(yù)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果采用自行設(shè)計的表格進(jìn)行統(tǒng)一登記記錄。

2 結(jié)果

2．1 研究對象的基本特征及均衡性檢驗

本研究最終獲得樣本量共72人，其中干預(yù)組和對照組各36人。干預(yù)組年齡平均為(27.8±4.02)歲，對照組平均為(26.3±3.17)歲。干預(yù)組與對照組研究對象的年齡主要集中在25～30歲之間，干預(yù)組占72.2%，對照組占52.8%；干預(yù)組年齡低于25歲的占13.9%，對照組占33.3%。干預(yù)組工齡低于4年的占33.3%，>6年的占25.0%，而一半的對照組研究對象工齡<4年，>6年的占22.2%。均衡性分析顯示，不管是干預(yù)組還是對照組，均是女性研究對象多與男性，且大約1/2研究對象文化程度均是本科，1/2研究對象文化程度均是大專。本研究中未婚及其他婚姻狀況的研究對象較多，干預(yù)組占66.7%，對照組占72.2%。干預(yù)組63.9%的研究對象月收入處于5 000～7 000元之間，而對照組占66.7%。但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，干預(yù)組與對照組研究對象在年齡、工齡、性別、文化程度、婚姻狀況及月收入方面均無顯著差異(P>0.05)，兩組研究對象具有一定的可比性。

2．2 干預(yù)前ICU護(hù)士基本焦慮狀況

調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士干預(yù)前焦慮評分最低29，最高64，年齡劃分中25～30歲平均得分較高為(45.5±8.76)，工齡中<4年的焦慮程度較高，為(45.3±8.40)，男女評分差別不大，大專文化程度比本科文化程度的焦慮評分高，未婚和其他人員焦慮程度偏高，為(44.0±9.95)，均高于國內(nèi)常模(41.37±10.29)。對于焦慮評分高于常模的比例，除過>30歲的ICU護(hù)士外，其余各年齡段、工齡、性別、文化程度等方面進(jìn)行比較，均>50%，平均為64.2%。經(jīng)檢驗，各組內(nèi)焦慮評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 72名護(hù)士焦慮狀況

2.3 干預(yù)組與對照組焦慮評分的比較

由表2可以看出，干預(yù)前，干預(yù)組焦慮評分平均為(45.3±9.0)分(95%CI:42.2～48.3)，最大值64分，最小值29分；對照組焦慮評分平均為(42.6±8.14)分(95%CI:39.9～45.4)，最大值59分，最小值29分。通過t檢驗發(fā)現(xiàn)干預(yù)前干預(yù)組和對照組研究對象焦慮評分無顯著差異(t=1.305，P=0.196)。

表2 干預(yù)前干預(yù)組與對照組研究對象焦慮評分比較

2.4 干預(yù)組與對照組焦慮評分比較的多重線性回歸分析

表3顯示，調(diào)整研究對象的年齡、工齡、性別、婚姻狀況、文化程度及個人月收入因素后，干預(yù)組和對照組在干預(yù)前焦慮評分無顯著差異。以對照組為參考，干預(yù)前干預(yù)組比對照組焦慮評分平均高3.62分(95%CI：-0.70～7.95)，但沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.10)。

表3 干預(yù)前干預(yù)組和對照組焦慮評分比較的多重線性回歸分析(n=72)

2.5 培訓(xùn)前干預(yù)組和對照組溝通技能評分比較

培訓(xùn)前，干預(yù)組溝通技能評分平均為(108.6±9.37)分(95%CI：105.5～111.8)，最大值128分，最小值85分；對照組溝通技能評分平均為(108.8±11.31)分(95%CI：105.0～112.7)，最大值132分，最小值92分。通過t檢驗發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組ICU護(hù)士溝通評分無顯著差異(t=1.305，P=0.937)，見表4。

表4 干預(yù)組與對照組研究對象溝通評分比較

2.6 干預(yù)組和對照組溝通技能評分比較的多重線性回歸分析

表5顯示，調(diào)整研究對象的年齡、工齡、性別、婚姻狀況、文化程度及個人月收入因素后，干預(yù)組和對照組溝通評分無顯著差異，以對照組為參考，干預(yù)前干預(yù)組比對照組溝通技能評分平均低2.12分(95%CI：-7.33～3.10)，但沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.42)。

2.7 干預(yù)后ICU護(hù)士焦慮狀況降低程度

干預(yù)后三個月及六個月，干預(yù)組焦慮評分平均分別為(37.64±6.38)分和(34.61±6.38)分。對照組焦慮評分三個月后平均為(42.39±6.73)分，六個月后平均為(39.58±6.84)分，見表6。干預(yù)后3個月時干預(yù)組較對照組焦慮評分下降4.75分，干預(yù)后6個月時干預(yù)組較對照組焦慮評分下降4.97分。

2.8 研究對象焦慮評分的混合效應(yīng)模型分析

為了進(jìn)一步分析干預(yù)措施的整體效果，采用混合效應(yīng)模型進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的分析。模型顯示分組與干預(yù)時間具有顯著的交互作用，提示干預(yù)組和對照組在干預(yù)后的不同時期焦慮評分具有統(tǒng)計學(xué)差異。根據(jù)表7的結(jié)果，在控制了年齡、性別、工齡、文化程度、婚姻狀況和月收入后，在干預(yù)前，干預(yù)組的焦慮評分較對照組高出3.84分，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)，干預(yù)后3個月，干預(yù)組較對照組焦慮評分顯著低3.55分(P<0.05)，干預(yù)后6個月，干預(yù)組較對照組焦慮評分顯著低3.77分(P<0.05)。

表5 干預(yù)前干預(yù)組和對照組溝通技能評分比較的多重線性回歸分析(n=72)

表6 干預(yù)后干預(yù)組和對照組焦慮評分的比較(分)

3 討論

溝通技能與學(xué)習(xí)、工作和生活密不可分，努力提高溝通能力是一項極為重要而迫切的任務(wù)。大多數(shù)人除非存在生理上的缺陷，都具備說話的能力，所以人們經(jīng)常錯誤地以為溝通能力是與生俱來的。但實際上有效溝通的技能是靠后天習(xí)得的，要想成為一名合格的溝通者，前行的道路艱難而漫長并且貫穿一生。大部分人并沒有多少機會了解和學(xué)習(xí)溝通方面的知識，因此溝通技能的學(xué)習(xí)和使用非常重要。近年來，我國醫(yī)患糾紛屢屢發(fā)生，即使在無過失的情況下，醫(yī)院也需要進(jìn)行賠償，由醫(yī)患糾紛引發(fā)的各類暴力違法案件屢見不鮮，并有逐漸升級的趨勢。有調(diào)查表明，醫(yī)患關(guān)系中，患者信任醫(yī)護(hù)人員的比例僅有10.3%，而醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患相互信任關(guān)系持樂觀態(tài)度的也只有25.9%。緊張的醫(yī)患關(guān)系加劇了護(hù)理人員的焦慮情緒，而其中溝通是影響醫(yī)患和諧的重要因素之一[5]。2010年衛(wèi)生部發(fā)布有關(guān)醫(yī)院建設(shè)相關(guān)規(guī)定，要求二級以上醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)，為了適應(yīng)這一要求，全國各地醫(yī)院在準(zhǔn)備不充分的情況下匆匆組建ICU，ICU內(nèi)護(hù)士年輕化，上崗前大部分未接受專業(yè)溝通技能培訓(xùn)[6]，而有技巧的護(hù)患溝通是人文關(guān)懷的重要組成部分[7]。本研究旨在了解ICU護(hù)士的溝通技能狀況及焦慮狀況，通過改善溝通技能降低焦慮水平，采用非隨機對照試驗的方式評估干預(yù)措施的效果，進(jìn)而分析溝通技能培訓(xùn)在改善ICU護(hù)士焦慮狀況中的積極作用。研究結(jié)果顯示，溝通技能培訓(xùn)能顯著降低ICU護(hù)士的焦慮評分，提示改善溝通技能能促使ICU護(hù)士與不同背景下的人們建立積極的交往關(guān)系，改善護(hù)理工作環(huán)境的人際關(guān)系，有利于減輕壓力，對于緩解ICU護(hù)士的心理問題具有積極作用。

表7 研究對象焦慮評分的混合效應(yīng)模型分析

本研究運用自制問卷調(diào)查了ICU護(hù)士的溝通技能，在排除了研究對象的年齡、工齡、性別、婚姻狀況、文化程度及個人月收入因素后，調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士溝通技能評分最低96分，最高132分，平均(108.6±7.41)分。技能總體為良。平均分未達(dá)到良好水平的最高為<25歲的ICU護(hù)士組29.4%，全體人員溝通技能未達(dá)到良好的比例為19.4%。提示ICU臨床護(hù)士的溝通技能知識水平有待提高。在ICU這種危重患者集中的地方，家屬不僅要承受心理上的壓力，還要面對高額醫(yī)療費，加之近年來醫(yī)療行業(yè)的信任危機，極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，作為與患者打交道頻繁的護(hù)士，應(yīng)該具備較高的溝通能力。護(hù)士的溝通能力欠缺會使她們無法應(yīng)對臨床中遇到的各種溝通問題，本研究中ICU護(hù)士存在的主要溝通問題有：發(fā)言時間少、病人懷疑時不做解釋、一邊做事一邊和患者溝通、病人態(tài)度惡劣時會立馬生氣；對于問題“當(dāng)發(fā)現(xiàn)對方不同意自己的觀點時，總是會停下來，問清楚他的觀點，總是等對方說完之后，就他的反對意見發(fā)表看法”，沒有護(hù)士在日常溝通中能夠做到；對于問題“當(dāng)對方似乎不明白時，護(hù)士總是會把意思重復(fù)或換個方式說一次”，也沒有護(hù)士能做到。有多項研究表明，我國護(hù)士臨床溝通能力及溝通技能有待進(jìn)一步提高[8]，這些有關(guān)溝通意愿、情緒控制、談話技巧等方面存在的問題會對臨床護(hù)患溝通的建立及良性循環(huán)造成障礙，導(dǎo)致護(hù)患雙方壓力增大，引起焦慮，因此有必要進(jìn)行針對性干預(yù)。

調(diào)查結(jié)果也顯示，<25歲的ICU護(hù)士組溝通評分未達(dá)到良好的比例最高，同時，工作時間少于4年的人群焦慮評分最高，這一群年輕的、低年資護(hù)士恰恰是ICU內(nèi)從事臨床工作的主力軍，基本上全部在一線工作，與患者及家屬接觸最多。溝通既然可以通過后天學(xué)習(xí)和練習(xí)得到提高，通過訓(xùn)練臨床護(hù)理人員，使其掌握這項技能，就可以使溝通更加順暢，從而降低焦慮水平。按照交際學(xué)的觀點，提高溝通能力一般有兩種方法：一是調(diào)適法，即溝通主體在交際過程中為適應(yīng)對方行為，各自調(diào)整自己的溝通行為的方法。二是訓(xùn)練法，即運用一定的手段，通過對溝通主體進(jìn)行訓(xùn)練，從而提高溝通能力，克服溝通障礙的方法。本研究中主要采用“訓(xùn)練法”來提高溝通技能，本研究運用理論授課、小組討論、工作坊角色扮演等形式、通過各種情景再現(xiàn)，培養(yǎng)ICU護(hù)理人員“理性”看待溝通障礙，正確應(yīng)用溝通技能。

本研究針對溝通技能調(diào)查表結(jié)果顯示的ICU護(hù)士溝通技能欠缺方面，制定了相應(yīng)干預(yù)包。經(jīng)過干預(yù)，ICU護(hù)士焦慮程度有了明顯減輕，對照組焦慮評分也有所下降，但通過混合效應(yīng)模型，控制了可能的影響因素后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組下降的程度顯著多于對照組(干預(yù)3個月后差值為4.75分，干預(yù)6個月后差值為4.97分)，證明干預(yù)措施在改善焦慮上有效。這可能與以下原因有關(guān)：①在ICU內(nèi)，團(tuán)隊合作十分廣泛，對患者的救治成功也是至關(guān)重要，ICU重大事件分析報告顯示，大約一半以上的重大不良事件與團(tuán)隊合作和治療、護(hù)理決策相關(guān)，團(tuán)隊協(xié)作中最重要的因素之一就是溝通交流，有多名研究學(xué)者指出[9-12]，對ICU護(hù)士在基本非語言溝通知識、非語言溝通工具的系統(tǒng)評估、選擇等方面進(jìn)行理論與實踐相結(jié)合的培訓(xùn)，能夠縮短其與他(她)人的溝通時間，提高溝通成功率，增加患者滿意度并增強護(hù)士自信心。通過訓(xùn)練，ICU護(hù)士不僅增強了與他(她)人的溝通能力，在培訓(xùn)的過程中由于角色互換還使她(他)們體會到了伙伴的意義，以及如何組成一個和諧的團(tuán)隊，良好的團(tuán)隊合作氣氛是對ICU護(hù)士的有力支持系統(tǒng)，有助于緩解焦慮情緒。②通過培訓(xùn)，干預(yù)后3個月，干預(yù)組焦慮評分平均為(37.64±6.38)分，干預(yù)后6個月，干預(yù)組焦慮評分平均為(32.48±6.31)分，呈現(xiàn)出持續(xù)下降狀態(tài)，這可能是由于臨床護(hù)理人員掌握了一定的溝通技能后，在工作中及生活中會更有能力應(yīng)對各種突發(fā)狀況，應(yīng)激事件對個體的影響減輕，焦慮程度降低，隨著時間的推移，溝通技能應(yīng)用更加熟練，良性結(jié)果得到進(jìn)一步加強。③語言是思維的載體，語言可以幫助呈現(xiàn)思維活動。反之，通過調(diào)控語言，可以使思維改變和塑造。通過有針對性的培訓(xùn)，ICU護(hù)士學(xué)會了適應(yīng)、傾聽、表達(dá)的技巧，提高了與他(她)人的有效溝通能力，從而促進(jìn)了ICU護(hù)士的職業(yè)健康。