周金華，張曉筱，毛銳，何慶

1西南交通大學(xué)附屬成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，成都610031；2四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院（華西第四醫(yī)院）

急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）是兒童常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占總白血病患者的25%。由于化學(xué)療法不斷加強(qiáng)，異基因造血干細(xì)胞移植治療和支持治療的不斷進(jìn)步，兒童急性髓細(xì)胞白血?。╟AML）的總體生存率有所升高，但cAML患兒的初治緩解率仍較低，且成功緩解的患兒中約30%會(huì)復(fù)發(fā)［1］，現(xiàn)有手段無(wú)法對(duì)患兒預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確估計(jì)。研究表明，分子異常例如染色體異常、基因突變等使骨髓和外周血中異常的髓樣細(xì)胞增殖，對(duì)正常造血干細(xì)胞（HSC）凋亡和分化產(chǎn)生抑制，都是cAML發(fā)生發(fā)展的重要因素［1-2］。最近，基于分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)改變的cAML的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層已經(jīng)取得顯著進(jìn)展，有利于對(duì)患兒預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷并尋找新的治療靶點(diǎn)。例如提示預(yù)后良好的細(xì)胞遺傳學(xué)異常t（8；21）和inv（16）［3-4］，提示預(yù)后不良的-5/-5q和-7/-7q［2］。另外，核型正常的cAML中的各種分子異常都具有重要的預(yù)后意義，例如核仁磷酸蛋白1（NPM1）基因突變［2，5-6］，F(xiàn)MS樣酪氨酸激酶3（FLT3）的突變、缺失及過(guò)表達(dá)［7-8］和CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α（CEBPA）基因突變［9］。本研究利用從TARGET數(shù)據(jù)庫(kù)下載的cAML樣本，分析與患兒預(yù)后有關(guān)的臨床病理特征，進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)后列線圖模型，并驗(yàn)證該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在對(duì)cAML患兒預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀的估計(jì)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源本研究的數(shù)據(jù)均來(lái)源于TARGET數(shù)據(jù)庫(kù)，共下載1 068例樣本，截至日期為2019年6月10日。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全重復(fù)數(shù)據(jù)；未記錄種族信息；缺少實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果等臨床資料者。最終納入839例資料完整的樣本。以2019年6月10日的為截止日期，患兒存活537例，死亡302例。

1.2 cAML患兒預(yù)后相關(guān)臨床特征的收集與分層①年齡，指診斷時(shí)的年齡，分為≤10歲和>10歲；②人種，分為西班牙裔或拉丁裔、非西班牙裔或拉丁裔。③緩解狀態(tài)，根據(jù)第一療程結(jié)束時(shí)的緩解狀態(tài)，分為未完全緩解、完全緩解。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)，指診斷時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分為<20×103/mL、20～100×103/mL、>100×103/mL。⑤外周血中母細(xì)胞（未成熟/未分化細(xì)胞）數(shù)量，以百分?jǐn)?shù)表示，分為>50%、≤50%。⑥合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、髓外侵犯疾?。ㄈ缇G色瘤）的情況。⑦通過(guò)轉(zhuǎn)錄組測(cè)序計(jì)數(shù)、全基因組測(cè)序技術(shù)獲得融合基因信息，判斷有無(wú)NPM突變、CEBPA突變、MLL突變、FLT3/ITD突變、FLT3點(diǎn)突變；⑧通過(guò)染色體顯帶技術(shù)確定染色體核型，觀察白血病細(xì)胞是否存在異常染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)改變（易位、倒位、缺失），如t（6；9）、t（8；21）、t（6；11）（q27；q23）、t（9；11）（p22；q23）、t（10；11）（p11.2；q23）、t（11：19）（q23：p13.1）、inv（16）、del7q、de19q、7號(hào)染色體單體（monosomy-7）、trisomy-8、trisomy-2、Minus-Y、Minus-X等。

1.3 cAML患兒預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析與預(yù)測(cè)模型的建立和驗(yàn)證使用R軟件（版本3.6.1）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先利用單因素Cox回歸分析從16種臨床特征中篩選出P<0.1的臨床特征，然后再進(jìn)行多因素Cox回歸分析，選擇其中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）導(dǎo)入R軟件，利用“rms”“survival”“foreign”軟件包構(gòu)建列線圖（R版本3.6.1）。列線圖的區(qū)分能力主要由C指數(shù)和受試者工作特征曲線（ROC）的曲線下面積（AUC）表示。校準(zhǔn)曲線能夠反映模型的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的一致程度。根據(jù)多元Cox回歸分析的回歸系數(shù)，計(jì)算由列線圖中9個(gè)臨床特征組成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以中位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為臨界點(diǎn)，采用Kaplan-Meier曲線對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患兒與低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患兒進(jìn)行預(yù)后生存分析。使用R軟件的“RMS”、“RMDA”軟件包繪制臨床決策曲線，分析在不同陽(yáng)性閾值下，該模型對(duì)臨床凈獲益率的影響。本研究使用內(nèi)部驗(yàn)證，按照7∶5的比例進(jìn)行隨機(jī)分配，驗(yàn)證集共納入588例患兒。

2 結(jié)果

2.1 cAML患兒預(yù)后相關(guān)臨床特征收集與分層情況839例cAML患兒中，男445例、女393例；年齡≤10歲416例，>10歲423例；西班牙裔或拉丁裔153例，非西班牙裔或拉丁裔686例；治療后完全緩解625例，未完全緩解214例；診斷時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×103/mL 322例，（20～100）×103/mL 334例，>100×103/mL 183例；外周血母細(xì)胞>50% 399例，≤50% 440例；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病56例，綠色瘤100例；NPM突變64例，CEBPA突變49例，MLL突變121例，F(xiàn)LT3/ITD突變142例，F(xiàn)LT3點(diǎn)突變57例；t（6；9）陽(yáng)性14例，t（8；21）陽(yáng)性126例，t（6；11）（q27；q23）陽(yáng)性16例，t（9；11）（p22；q23）陽(yáng)性21例，t（10；11）（p11.2；q23）陽(yáng)性19例，t（11；19）（q23；p13.1）陽(yáng)性21例，inv（16）陽(yáng)性110例，del7q陽(yáng)性22例，de19q陽(yáng)性31例，monosomy-7陽(yáng)性19例，trisomy-8陽(yáng)性87例，trisomy-2陽(yáng)性26例，Minus-Y陽(yáng)性45例。

2.2 cAML患兒預(yù)后的影響因素分析結(jié)果對(duì)839例患兒的臨床病理特征進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表1。對(duì)P<0.1的因素進(jìn)一步用多因素Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示，診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×103/mL、綠色瘤、緩解狀態(tài)、t（8；21）、t（6；11）（q27；q23）、t（10；11）（p11.2；q23）、inv（16）、monosomy-7、NPM突變、CEBPA突變影響患兒預(yù)后的獨(dú)立因素（P<0.05或<0.01），見(jiàn)表2。

表1 影響cAML患兒預(yù)后的單因素Cox回歸分析結(jié)果

表2 影響cAML患兒預(yù)后的多因素Cox回歸分析結(jié)果

2.3 列線圖模型的建立及預(yù)測(cè)價(jià)值根據(jù)單因素和多因素Cox回歸分析篩選出的影響預(yù)后的獨(dú)立因素，構(gòu)建總體生存期（OS）預(yù)后列線圖如圖1所示。從列線圖中可以看出，inv（16）對(duì)預(yù)后的影響最大，其次是monosomy-7，以及t（10；11）（p11.2；q23）、t（6；11）（q27；q23）。訓(xùn)練集所構(gòu)建列線圖模型用于OS預(yù) 測(cè) 的C指 數(shù) 為0.704（95%CI為0.677～0.731），3年、5年、7年的校正圖（見(jiàn)OSID碼圖1）顯示，列線圖的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際觀測(cè)結(jié)果具有較高的一致性。該模型預(yù)測(cè)3年、5年、7年生存率的AUC值分別為0.701、0.709、0.708（見(jiàn)OSID碼圖2），高于各臨床因素的單獨(dú)預(yù)測(cè)結(jié)果。

圖1 cAML患兒3、5、7年總體生存率列線圖模型

2.4 列線圖模型的內(nèi)部驗(yàn)證驗(yàn)證集所構(gòu)建列線圖模型用于OS預(yù)測(cè)的C指數(shù)為0.702（95%CI為0.689～0.715）。該模型預(yù)測(cè)3年、5年、7年生存率的AUC值分別為0.700、0.713、0.713（見(jiàn)OSID碼圖3），證明本模型具有較好的區(qū)分性能。驗(yàn)證集的校正圖（見(jiàn)OSID碼圖4）也顯示預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的一致性較高。

2.5 列線圖模型的生存分析基于多因素Cox回歸分析的回歸系數(shù)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，該評(píng)分公式由列線圖中的9個(gè)臨床特征組成。以相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的中位數(shù)作為臨界值，訓(xùn)練集高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分401例、低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分438例，驗(yàn)證集高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分294例、低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分294例。Kaplan-Meier分析顯示，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患兒OS均低于低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患兒（P<0.001），見(jiàn)OSID碼圖5。

2.6 臨床決策曲線分析結(jié)果訓(xùn)練集的臨床決策曲線分析顯示，在18%～82%的閾值概率區(qū)間內(nèi)，本研究所構(gòu)建的列線圖模型的獲益都比極端曲線高，見(jiàn)OSID碼圖6A；在驗(yàn)證集中的閾值概率區(qū)間為18%～79%，見(jiàn)OSID碼圖6B。證明本研究所構(gòu)建的列線圖模型有較大的閾值概率范圍。

3 討論

TARGET數(shù)據(jù)庫(kù)由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）的癌癥基因組學(xué)辦公室（OCG）進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。cAML是TARGET計(jì)劃的項(xiàng)目之一，通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)可獲得極大樣本的cAML患兒信息。本研究從TARGET數(shù)據(jù)庫(kù)共下載了839例臨床病理資料完整的cAML患兒數(shù)據(jù)，然后運(yùn)用單因素與多因素Cox回歸分析篩選影響患兒預(yù)后的獨(dú)立因素，包括診斷時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、monosomy-7、t（6；11）（q27；q23）、t（10；11）（p11.2；q23）、t（8；21）、inv（16）、NPM突變等預(yù)測(cè)因子，成功構(gòu)建了預(yù)后列線圖模型；經(jīng)C指數(shù)、ROC曲線下面積、校準(zhǔn)曲線、Kaplan-Meier分析表明，該列線圖可以客觀準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)cAML患兒的預(yù)后。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）針對(duì)cAML根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子異常將患兒分為有利、中度和不良風(fēng)險(xiǎn)組［10］。在該分類(lèi)系統(tǒng)中，有利風(fēng)險(xiǎn)組包括：t（15；17）［PML-RARA］（APL）；核心結(jié)合因子（CBF）重排，包括t（8；21）［RUNX1-RUNX1T1］和inv（16）或t（16；16）［CBFB-MYH11］；核型正常且沒(méi)有FLT3內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（ITD）（NPM1mut AML）的NPM1突變；核型正常且CEBPA（CEBPAmut/mut AML）發(fā)生雙等位基因突變。歐洲白血病網(wǎng)（ELN）的有利風(fēng)險(xiǎn)分組與NCCN類(lèi)似，只是風(fēng)險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)在某些方面與NCCN不同［11］。與中度或不良風(fēng)險(xiǎn)組的cAML患兒相比，具有上述遺傳變異的患兒接受治療后預(yù)后較好［12-15］。本研究結(jié)果與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一致，inv（16）、t（8，21）、NPM突變、CEBPA突變陽(yáng)性患兒總評(píng)分低，生存概率大。monosomy-7是急性髓細(xì)胞性白血病（AML）中最常見(jiàn)的不良細(xì)胞遺傳學(xué)特征，與其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常相比預(yù)后較差［16-17］，而且是同種異體干細(xì)胞移植（SCT）的常見(jiàn)指征［18］，本研究所構(gòu)建的列線圖中monosomy-7是患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述結(jié)論一致。t（6；11）（q27；q23）亞型，其無(wú)病生存率僅為11%，估計(jì)總體生存率僅為22%［19］。這種不良結(jié)果主要由較高的誘導(dǎo)失敗率（26%）和較高的復(fù)發(fā)率（57%）所導(dǎo)致，既往大量研究提示存在t（10；11）（p11.2；q23）異常的患兒易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差［20］，本研究所構(gòu)建的預(yù)后列線圖也顯示這兩種染色體異常會(huì)導(dǎo)致生存率降低。

列線圖是腫瘤學(xué)中常用的工具，可根據(jù)各種預(yù)后因素來(lái)計(jì)算生存概率［21-22］。研究顯示，與許多癌癥的傳統(tǒng)分期系統(tǒng)相比，列線圖的預(yù)測(cè)性能存在明顯優(yōu)勢(shì)［23］，已有提議將其作為替代甚至是新的標(biāo)準(zhǔn)［24-25］。目前，關(guān)于cAML患兒預(yù)后的研究局限于單個(gè)因素而缺乏多種預(yù)后因素的綜合分析。本研究建立了結(jié)合各臨床因素和遺傳因素的預(yù)后列線圖，列線圖中的各因素客觀、易得，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度顯著優(yōu)于各因素獨(dú)立預(yù)測(cè)的結(jié)果，對(duì)指導(dǎo)個(gè)體化治療具有重要意義。低?；純嚎梢赃m當(dāng)降低治療強(qiáng)度，不需要進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞細(xì)胞移植治療，而高?；純盒枰e極地考慮進(jìn)行移植，并在誘導(dǎo)和緩解后加強(qiáng)治療的鞏固［26］。但本研究也存在一定缺陷，很難在其他公共數(shù)據(jù)庫(kù)或研究中心獲得更多的病例信息，無(wú)法進(jìn)行外部驗(yàn)證。

綜上所述，我們?nèi)嬖u(píng)估了與cAML患兒預(yù)后相關(guān)因素的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分層，所構(gòu)建的列線圖可以客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)cAML患兒的預(yù)后，并且可以帶來(lái)潛在的臨床獲益。對(duì)列線圖進(jìn)行充分合理地利用，可以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化的治療，從而提高cAML患兒的生存率。