周美清 陳小艷 鄧 月

（湖南省永州市寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，湖南 永州525600）

抗血小板治療的最佳方案取決于是否可以改善臨床預(yù)后。在指南推薦中，阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是治療冠心病患者血管成形術(shù)和支架植入術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案。盡管心肌梗死患者使用雙聯(lián)抗血小板治療，但仍有患者再次發(fā)生缺血事件，有研究顯示有9%-12%的患者再次發(fā)生缺血事件[1]，研究顯示氯吡格雷抵抗與缺血性不良事件密切相關(guān)[2]，故對(duì)于如何解決氯吡格雷抵抗也逐漸得到重視。氯吡格雷的抗血小板作用具有較大的個(gè)體差異[3]，研究表明[4]，強(qiáng)化氯吡格雷即增加負(fù)荷量和維持量可以顯著降低高?；颊叩难“寰奂?。Gurbel等研究顯示氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性[5,6]，給予高劑量氯吡格雷可有效抑制血小板聚集，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前增加負(fù)荷劑量（LD）至600mg[7]和900mg[8]可以有效治療氯吡格雷抵抗，且也有隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示150mg的氯吡格雷維持劑量有顯著的臨床效益[9,10]。但GRAVITAS研究結(jié)果顯示，增加氯吡格雷劑量至150mg對(duì)于氯吡格雷抵抗患者發(fā)生心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)無(wú)意義[11]，對(duì)此，本文通過Meta分析闡明對(duì)于冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗的患者是否能從加強(qiáng)氯吡格雷劑量中獲益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究，限中、英文；（2）研究對(duì)象為支架植入術(shù)后氯吡格雷抵抗的患者；（3）干預(yù)措施為治療組給予強(qiáng)化劑量氯吡格雷（強(qiáng)化組），對(duì)照組給予常規(guī)劑量氯吡格雷（常規(guī)組）。強(qiáng)化劑量氯吡格雷負(fù)荷劑量為300-2400mg，維持劑量為75-300mg；（4）研究結(jié)局包含非致死性心肌梗死發(fā)生率、心源性死亡率、支架內(nèi)血栓形成、出血發(fā)生率的情況。其中非致死性心肌梗死發(fā)生率”為主要研究目標(biāo)，心源性死亡率、支架內(nèi)血栓形成、出血發(fā)生率的情況為次要研究目標(biāo)。（5）復(fù)合終點(diǎn)定義為發(fā)生缺血事件的總和，包括非致死性心肌梗死發(fā)生率、心源性死亡率、支架內(nèi)血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)資料不完善的文獻(xiàn)；（2）非隨機(jī)對(duì)照研究；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI和WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索，收集有關(guān)應(yīng)用強(qiáng)化劑量氯吡格雷治療支架植入術(shù)后氯吡格雷反應(yīng)抵抗患者的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2016-08，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。采用主題詞、關(guān)鍵詞聯(lián)合布爾運(yùn)算符進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括clopidogrel，clopidogrel resistance or low response or no response or high on-treatment platelet reactivity（HOPR），percutaneous coronary intervention，RCTs。中文檢索詞包括氯吡格雷、氯吡格雷抵抗或低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)、治療后血小板高反應(yīng)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。制定數(shù)據(jù)提取表并提取資料。然后對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[12]推薦的隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.05，I2<50%，說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性的可能性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性過大并不能判斷其來源則放棄Meta分析改行描述性分析。其中二分類變量用風(fēng)險(xiǎn)比RR+95%可信區(qū)間表示，連續(xù)數(shù)據(jù)變量用SMD+95%可信區(qū)間表示，并且根據(jù)納入文獻(xiàn)中不同檢測(cè)血小板功能實(shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)3403篇，見圖1，經(jīng)逐層篩選后，最終納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，均為隨機(jī)對(duì)照研究，共4748例患者。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 非致死性心肌梗死發(fā)生情況 納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究4672例病人（強(qiáng)化組/常規(guī)組，2472/2200）進(jìn)行分析顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.09>0.05，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組可減少冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的心肌梗死的再發(fā)率，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.59，95%CI[0.39，0.91]，P=0.02），見圖2。

圖2 再發(fā)非致死性心肌梗死的Meta分析

2.3.2 心源性死亡發(fā)生情況 納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究4672例病人（強(qiáng)化組/常規(guī)組，2472/2200）進(jìn)行分析顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.86>0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組可減少冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的心源性死亡率，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.46，95%CI[0.26，0.83]，P=0.009），見圖3。

圖3 心源性死亡的meta分析

2.3.3 支架內(nèi)血栓形成情況 納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究4672例病人（強(qiáng)化組/常規(guī)組，2472/2200）進(jìn)行分析顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.70>0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組可減少冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的支架內(nèi)血栓的形成，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.39，95%CI[0.24，0.63]，P=0.0001），見圖4。

圖4 支架內(nèi)血栓形成的Meta分析

2.3.4 復(fù)合終點(diǎn) 納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究4748例病人（強(qiáng)化組/常規(guī)組，2510/2238）進(jìn)行分析顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.11>0.05，I2=35%），采用固定效應(yīng)模型，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組可明顯減少冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的復(fù)合終點(diǎn)事件的形成，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.48，95%CI[0.36，0.63]，P﹤0.00001），見圖5。

圖5 復(fù)合終點(diǎn)的Meta分析

2.3.5 大出血事件 12個(gè)研究對(duì)大出血事件進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無(wú)顯著性差異(P=0.84>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，強(qiáng)化組與常規(guī)組相比，高維持劑量氯吡格雷治療冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者發(fā)生大出血事件無(wú)明顯差異（RR=0.78，95%CI[0.47，1.31]，P=0.35），其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

圖6 大出血發(fā)生的Meta分析

2.3.6 小出血事件 有10個(gè)研究對(duì)小出血事件進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無(wú)顯著性差異(P=0.63>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，強(qiáng)化組與常規(guī)組相比，強(qiáng)化劑量氯吡格雷治療冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者發(fā)生小出血事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.21，95%CI[0.98，1.51]，P=0.08），但漏斗圖顯示雙側(cè)不對(duì)稱，說明本研究可能存在一定偏倚，見圖7-1和圖7-2。

圖7-2 小出血發(fā)生的Meta分析

圖7-1 小出血發(fā)生的Meta分析

2.3.7 剔除小樣本后非致死性心肌梗死后的Meta分析 剔除小樣本有9個(gè)研究對(duì)非致死性心肌梗死事件進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無(wú)顯著性差異(P=0.06>0.05，I2=53%)，采用固定效應(yīng)模型，強(qiáng)化組與常規(guī)組相比，強(qiáng)化劑量氯吡格雷治療冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者發(fā)生非致死性心肌梗死事件有差異（RR=0.60，95%CI[0.38，0.95]，P=0.03），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖8。

圖8 剔除小樣本后非致死性心肌梗死后的Meta分析

2.3.8 根據(jù)不同的血小板功能試驗(yàn)方法進(jìn)行分組分析顯示，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率在LTA、VASP、TEG（P=0.02，P=0.05，P=0.04）指導(dǎo)下檢測(cè)血小板是降低的，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而VerifyNow、MEA指導(dǎo)下檢測(cè)血小板功能時(shí)，強(qiáng)化組與常規(guī)組的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，見圖9。

圖9 根據(jù)血小板功能測(cè)定的亞組分析（LTA：光比濁法組；VASP：血管舒張劑刺激磷蛋白組；VerifyNow P2Y12分析儀組；TEG：血栓彈力圖組；MEA：多重電極集合度組）

3 討 論

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是治療冠脈介入術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療后，仍有患者再次發(fā)生缺血事件。近年來，氯吡格雷抵抗逐漸得到重視，對(duì)此，新型抗血小板聚集的藥物也隨之誕生，如替格瑞洛和普拉格雷。有研究[21]顯示雖然普拉格雷較氯吡格雷具有更快、更強(qiáng)的抗血小板作用，然而其價(jià)格和嚴(yán)重出血的比例也更高，臨床較難推廣，而替格瑞洛與普拉格雷的作用相似[22]。然而，是否存在既可以減少缺血性不良事件風(fēng)險(xiǎn)，又不增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)的抗血小板治療方案，而氯吡格雷呈劑量依賴性[5,6]，是否可以通過增加氯吡格雷劑量這一方案達(dá)到目的。對(duì)此，我們檢索有關(guān)冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗的隨機(jī)對(duì)照研究，薈萃分析是否可以在檢測(cè)血小板反應(yīng)性情況下，增加氯吡格雷劑量來解決氯吡格雷抵抗這一問題。而這項(xiàng)研究表明對(duì)于冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者，強(qiáng)化劑量的氯吡格雷可有效降低非致死心肌梗死、心源性死亡、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，并不增加出血事件的發(fā)生率。這一Meta分析的結(jié)果可能為臨床決策及指南發(fā)展提供依據(jù)。本文納入的文獻(xiàn)中增加氯吡格雷劑量包括增加負(fù)荷和維持劑量，其中納入Tang等人的研究除了負(fù)荷劑量的氯吡格雷還包含負(fù)荷劑量的阿司匹林，這可能對(duì)結(jié)果有一定的影響。

2009年ESC公布的CURRENT-OASIS 7研究發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后患者中，高劑量氯吡格雷負(fù)荷使術(shù)后一周的支架血栓風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心梗發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低22%以上。C反應(yīng)蛋白是一種系統(tǒng)炎癥反應(yīng)標(biāo)志性因子，在動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等心臟病患者血循環(huán)中均有升高。氯吡格雷除了具有抗血小板聚集作用外，近年來亦被證明具有確定的抗炎作用。齊新等[23]研究結(jié)果顯示增加氯吡格雷使用劑量不僅可更有效抑制血小板聚集，也可更顯著地降低急性冠脈綜合征患者血清炎癥因子水平，且氯吡格雷還可抑制平滑肌增生，因此高劑量氯吡格雷治療可能部分通過影響再狹窄進(jìn)程的機(jī)制，改善患者缺血事件的發(fā)生，而提高療效，但此結(jié)論還需進(jìn)一步證實(shí)。

氯吡格雷抵抗是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]，從理論上來說，通過檢測(cè)血小板功能，任何強(qiáng)化抗血小板治療只要能提高血小板反應(yīng)性，應(yīng)均可改善患者的臨床預(yù)后。然而，一些研究顯示高維持劑量氯吡格雷治療冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的預(yù)后產(chǎn)生了陰性的結(jié)果[11，15，16]，但考慮到這些研究中所納入患者均較穩(wěn)定，多為穩(wěn)定性心絞痛，而ST段抬高及非ST抬高型心肌梗死患者的所占比例較低，這是否提示強(qiáng)化氯吡格雷劑量對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者而言臨床效益更好，目前需大型臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證，且不同方法檢測(cè)氯吡格雷抵抗臨界值不同可能導(dǎo)致氯吡格雷患者數(shù)量的低估，如在GRAVITAS研究中[11]，使用VerifyNow檢測(cè)通過對(duì)P2Y12反應(yīng)單元（PRU）≥230定義為氯吡格雷抵抗，然而在price等人的研究[25]發(fā)現(xiàn)將PRU﹤208為分界，顯示強(qiáng)化氯吡格雷組與不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，為此提示血小板檢測(cè)結(jié)果對(duì)于臨床治療方案的制定有一定的指導(dǎo)意義。

本文結(jié)果顯示應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板活性的抑制水平在平衡缺血與出血的風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。目前臨床及實(shí)驗(yàn)研究中有多種血小板功能檢測(cè)的方法，包括光學(xué)比濁血小板聚集試驗(yàn)（LTA）法、VerifyNow、流式細(xì)胞儀聚集法（VASP）、血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG）、Multiplate、PlateletWorks和PFA-100等。不同血小板聚集功能的檢測(cè)方法對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥的意義不同，本Meta分析中顯示，TEG、VASP及LTA指導(dǎo)的檢測(cè)血小板聚集功能對(duì)冠脈介入術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的臨床終點(diǎn)事件具有更高的特異性，從而改善氯吡格雷抵抗患者的聯(lián)合終點(diǎn)，近年來，血栓彈力圖（TEG）越來越多地被應(yīng)用于檢測(cè)阿司匹林和氯吡格雷抵抗，有研究顯示，TEG與其他檢測(cè)方法相比，具有較好的敏感性和特異性[26]，其具有檢測(cè)時(shí)間較短，結(jié)果不受肝素類藥物的影響，并可同時(shí)檢測(cè)出阿司匹林和氯吡格雷等不同通路抑制率的優(yōu)點(diǎn)，所以近年來被較多應(yīng)用于臨床。VASP磷酸化狀態(tài)是繼P2Y12阻斷劑后患者細(xì)胞內(nèi)殘余P2Y12受體活性最特異性的標(biāo)記，VASP磷酸化分析是評(píng)估P2Y12受體活性的最特異的檢測(cè)方法[27]，但是VASP磷酸化分析法臨床檢測(cè)費(fèi)用昂貴，檢測(cè)次數(shù)的限制使得不能全面了解血小板活性的動(dòng)態(tài)變化。多項(xiàng)研究顯示LTA法與不良心血管事件具有良好的相關(guān)性[28,29]，提出LTA法是評(píng)估氯吡格雷反應(yīng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證明在血小板功能評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化血小板抑制可改善預(yù)后，所以目前的指南并未推薦將血小板功能的檢查常規(guī)用于抗血小板治療的患者[30,31]。

由于本薈萃分析納入的大部分研究樣本量較小，剔除小樣本研究后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果也同樣提示強(qiáng)化劑量的氯吡格雷與常規(guī)維持劑量相比，PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗應(yīng)用強(qiáng)化劑量氯吡格雷具有更好療效且并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。該Meta分析的局限性在于語(yǔ)種只限于中英文獻(xiàn)，氯吡格雷強(qiáng)化的劑量不統(tǒng)一，定義氯吡格雷抵抗的實(shí)驗(yàn)室方法及隨訪時(shí)間不統(tǒng)一，分配隱匿不清楚，部分納入研究無(wú)盲法設(shè)計(jì)，因此可能產(chǎn)生選擇、實(shí)施、結(jié)果和測(cè)量偏倚，而在Meta分析過程中，由于可能存在的文獻(xiàn)檢索不全面、灰色文獻(xiàn)或陰性結(jié)果難以發(fā)表等因素，引起Meta分析漏斗圖不對(duì)稱或出現(xiàn)缺角的結(jié)果，從而影響結(jié)果的論證強(qiáng)度。因此，尚需開展多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述，這一項(xiàng)薈萃分析表明，與常規(guī)劑量相比，PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗的患者接受強(qiáng)化氯吡格雷劑量可明顯降低缺血事件且不增加出血事件的發(fā)生，并且TEG、VASP及LTA檢測(cè)血小板聚集功能的三種方法為PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗患者的有效安全治療提供依據(jù)。