陸文婷 梁世山

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州362000）

2016年世界衛(wèi)生組織在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，小于5歲兒童由肺炎導(dǎo)致的死亡病例數(shù)達(dá)92萬(wàn)，這些死亡病例中發(fā)展中國(guó)家占98%；我國(guó)做為發(fā)展中國(guó)家，兒童肺炎是常見(jiàn)病，小于5歲患兒的死亡原因肺炎占主要地位[1]。重癥肺炎由于肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致右心功能障礙。兒童的重癥肺炎治療過(guò)程中，如果未能及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，出現(xiàn)急性壓力過(guò)負(fù)荷、急性容量過(guò)負(fù)荷、急性收縮功能下降及急性舒張充盈減少，均會(huì)導(dǎo)致急性右心功能不全。由于與左心的特殊結(jié)構(gòu)位置，右心功能受累，勢(shì)必影響左心的功能，乃至全心衰竭，出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引起一系列并發(fā)癥。所以，對(duì)右心功能的認(rèn)知應(yīng)該被重視，且有必要早期識(shí)別右心功能異常，這在血流動(dòng)力學(xué)管理上有極重要的作用。本研究旨在應(yīng)用重癥超聲無(wú)創(chuàng)性評(píng)估兒童重癥肺炎的右心功能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科選取2020年1-12月共收治的重癥肺炎患兒83例入組重癥肺炎組，參照《兒童心力衰竭診斷和治療建議（2020年修訂版）》的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]分為右心衰組（37例，44.58%）和非右心衰組（46例，55.42%）。選取同期性別、年齡相匹配的40例健康兒童，排除心肺疾病做對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合頒布的《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[2]中關(guān)于重癥肺炎的診斷：肺炎患者存在嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙或者出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性呼吸系統(tǒng)疾??；（2）合并先天性心臟病、心律失常；（3）合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；（4）患兒家屬不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。

1.2 方法

入院24h內(nèi)用飛利浦CX50便攜超聲機(jī)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查超聲右心功能指標(biāo)三尖瓣環(huán)收縮期位 移（tricuspid annular plane systolic excurtion，TAPSE）、右心室心肌做功指數(shù)（Tei index，Tei指數(shù)）、肺動(dòng)脈壓（PAP）等。所有超聲參數(shù)由獲得重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)合格證書醫(yī)師操作取得，超聲參數(shù)測(cè)量10次，取平均值。所有超聲操作遵循《重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》[3]，該規(guī)范由中國(guó)重癥超聲研究組2018年頒布。

入院后24h內(nèi)，抽取患兒靜脈血2mL，常溫下以4000r/min離心10min后分離血清，2-8℃儲(chǔ)存待測(cè)。應(yīng)用瑞士羅氏cobas E411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清N端B型腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平；應(yīng)用貝克曼D1800分析儀測(cè)定超敏心肌肌鈣蛋白I（highsensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）入院24h內(nèi)床旁超聲心動(dòng)圖的TAPSE、Tei指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力；（2）入院24h內(nèi)，患兒的NTproBNP和hs-cTnI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0分析收集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率或例數(shù)來(lái)表示，選用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)符合正態(tài)分布，采用±s來(lái)表示，選用方差檢驗(yàn)。P<0.05表示其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

我科2020年1-12月共收治的重癥肺炎患兒有122例，按排除標(biāo)準(zhǔn)剔除39例，選取83例入選重癥肺炎組，男48例（57.8%），女35例（42.1%）；年齡選取為3月至6周歲，平均年齡（2.3±0.92）歲；平均住院天數(shù)8.70d，入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric invensive care unit，PICU）病房51例（61.45%），無(wú)入住PICU病房32例（38.55%）。右心衰組、非右心衰組和對(duì)照組間的年齡、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 各組患者的基本情況（±s）

表1 各組患者的基本情況（±s）

組別右心衰組非右心衰組對(duì)照組F值P值例數(shù)（n）37 46 40男25 23 24 2.691 0.095女12 23 16 1.483 0.253年齡（歲）2.82±0.60 3.36±0.44 3.15±0.66 2.782 0.083體重（kg）12.80±1.21 13.73±1.06 13.87±1.43 0.963 0.315性別

2.2 各組間Tei指數(shù)、TAPSE、NT-proBNP、hscTnI值比較

右心衰組與非右心衰組的右心超聲指標(biāo)Tei指數(shù)、TAPSE和心功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)hs-cTnI、NT-proBNP相比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同樣右心衰組與對(duì)照組的右心超聲指標(biāo)Tei指數(shù)、TAPSE和心功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)hs-cTnI、NT-proBNP相比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2和表3。

表2 右心衰組與非右心衰組超聲右心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 右心衰組與非右心衰組超聲右心功能指標(biāo)比較（±s）

組別右心衰組非右心衰組t值P值例數(shù)（n）37 46 Tei指數(shù)0.45±0.09 0.34±0.06 3.219<0.001 TAPSE 7.85±0.50 15.42±0.31 7.481 0.005 NT-proBNP 474.38±187.28 192.47±82.15 13.682 0.033 hs-cTnI 1.26±0.74 0.74±0.70 9.194 0.001

表3 右心衰組與對(duì)照組超聲右心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 右心衰組與對(duì)照組超聲右心功能指標(biāo)比較（±s）

組別右心衰組對(duì)照組t值P值例數(shù)（n）37 40 Tei指數(shù)0.45±0.09 0.31±0.04 3.380 0.001 TAPSE（mm）7.85±0.50 16.33±0.62 5.912 0.035 NT-proBNP（pg/mL）474.38±187.28 148.52±78.91 14.650 0.024 hs-cTnI（ng/L）1.26±0.74 0.49±0.26 17.834 0.002

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于左心功能的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于右心功能。鑒于右心功能管理在兒童重癥肺炎的血流動(dòng)力學(xué)治療中的日益提高的地位，右心功能的評(píng)估成為評(píng)估病情的非常重要的“武器”。但右心室有其特殊的解剖特點(diǎn)，不是規(guī)則的形狀，右心位于胸骨的后方，各種影像學(xué)評(píng)估必然受到位置的制約，較難清晰呈現(xiàn)圖像；右心結(jié)構(gòu)與左心不同，左心是一規(guī)則形狀，右心是個(gè)不規(guī)則幾何體，且右心室壁菲薄，在不同血流動(dòng)力學(xué)情況下，形狀更是多變，難以模擬。我們都知道，目前用于評(píng)估右心功能的方法有放射性核素成像技術(shù)、磁共振成像技術(shù)、多層螺旋CT、右心導(dǎo)管技術(shù)、右室造影技術(shù)；但眾所周知，這些傳統(tǒng)技術(shù)并不能廣泛在臨床上開(kāi)展，來(lái)自其射線暴露劑量、有創(chuàng)侵入性操作、價(jià)格昂貴、難以重復(fù)開(kāi)展等特點(diǎn)。而床旁超聲心動(dòng)圖因其無(wú)創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，作為常用的心臟功能的評(píng)價(jià)技術(shù)，得到廣泛應(yīng)用。重癥超聲能在重癥患者中隨時(shí)進(jìn)行右心疾病篩查與右心功能評(píng)估，并能夠進(jìn)一步評(píng)價(jià)重癥疾病狀態(tài)或重癥相關(guān)治療對(duì)右心的影響，已在多個(gè)指南中被推薦為循環(huán)衰竭患者的一線評(píng)估手段[4-5]。

一直以來(lái)，由于右心室解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則及無(wú)法假定一個(gè)幾何圖形測(cè)定右心室容積，對(duì)右心室功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是超聲心動(dòng)圖領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。TAPSE是三尖瓣環(huán)收縮期位移，是在心尖四腔心切面采用M型的徑線測(cè)量三尖瓣環(huán)在收縮期的縱向位移，其優(yōu)勢(shì)在于不受心臟幾何形態(tài)的限制，不受心率和節(jié)律影響，可用于評(píng)估右室的縱向收縮功能，是超聲評(píng)估右心功能的重要參數(shù)之一[6]；已有研究顯示它與三維超聲重建或磁共振衍生的右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）有著緊密的聯(lián)系[7]。

由于心臟右心室的幾何形狀呈不規(guī)則，運(yùn)動(dòng)為偏心性，故后負(fù)荷易影響右室射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量。Tei指數(shù)是測(cè)量心肌功能的，用于左心室和右心室功能的評(píng)估，和成年人一樣，兒童Tei指數(shù)=（右心室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間）/肺動(dòng)脈射血時(shí)間[8]。相關(guān)研究表明，心功能不全時(shí)，Tei指數(shù)有升高[9]。

目前與心肌損傷相關(guān)的生物標(biāo)志物有很多，NT-proBNP、hs-cTnI是臨床應(yīng)用較多的標(biāo)志物，二者在血清濃度穩(wěn)定，可敏感反映心肌損傷程度[10]。BNP前體經(jīng)蛋白酶剪切后形成無(wú)活性的NTproBNP和有活性的BNP，兩者有著相同的臨床意義，但前者半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性和敏感性更好。NTproBNP由心室肌細(xì)胞合成，心室負(fù)荷和室壁張力增高時(shí)NT-proBNP大量合成并分泌入血，其與心室體積、壓力呈正相關(guān)，右心功能不全患者血漿NTproBNP水平明顯升高，臨床常依據(jù)血漿NT-proBNP水平評(píng)價(jià)右心負(fù)荷情況。本研究中，右心衰組患兒的NT-proBNP水平顯著高于非PAH組，提示血清hscTnI水平越高，患兒右心功能越差。

Hs-cTnI是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，是微小心肌損傷早期診斷的敏感指標(biāo)。重癥肺炎患兒因通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓發(fā)生，導(dǎo)致右心功能的障礙，心肌損傷，又進(jìn)一步加劇心肌缺血、缺氧加重，導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放入血。有研究顯現(xiàn)，心肌損傷發(fā)生后的3h內(nèi)，血清hs-cTnI水平即可上升[11]，可作為早期篩查的重要指標(biāo)。本研究中，右心衰組患兒的hs-cTnI水平顯著高于非右心衰組，提示血清hs-cTnI水平越高，患兒右心功能越差，預(yù)后越差。

綜上所述，重癥肺炎患兒的超聲右心功能指標(biāo)、NT-proBNP、hs-cTnI水平與健康兒童具有明顯差異，能夠?yàn)榕R床評(píng)估提供有力篩查依據(jù)。床旁超聲心動(dòng)圖可用于無(wú)創(chuàng)性評(píng)估兒童重癥肺炎的右心功能，為兒童重癥肺炎的早期識(shí)別提供依據(jù)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的精準(zhǔn)治療有重要指導(dǎo)意義，進(jìn)一步降低兒童重癥肺炎的病死率，以減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。