陳冬華

（永新人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 吉安 343400）

肝硬化是由一種或多種病因反復(fù)且長(zhǎng)期刺激而形成的肝細(xì)胞彌漫性損傷，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性壞死、假小葉形成、肝組織彌漫性纖維化等，在我國(guó)發(fā)病率較高[1]。肝硬化失代償期是指當(dāng)肝硬化發(fā)展到一定的程度則會(huì)超出其代償能力，出現(xiàn)腹腔積液或并發(fā)癥時(shí)，臨床稱為失代償期[2]。肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)常為：⑴全身肝硬化失代償期癥狀。一般此肝硬化失代償期癥狀與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，肝硬化失代償期重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等肝硬化失代償期癥狀。肝硬化失代償期可有不規(guī)則低熱，可能原因?yàn)楦渭?xì)胞壞死；肝臟解毒功能減退腸道吸收的毒素進(jìn)入體循環(huán)；門脈血栓形成或內(nèi)膜炎；繼發(fā)性感染等肝硬化失代償期原因引起[3]。⑵最重要的是肝臟失代償期引起的出血性疾病，從而危及到生命安全，因肝臟是機(jī)體代謝的重要器官也是凝血因子合成的重要場(chǎng)所。肝硬化失代償期病人常存在凝血功能障礙及血小板減少[4]，故凝血酶原（prothrombin，PT），纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）和血小板（platelet，PLT）的檢測(cè)對(duì)肝硬化失代償期患者并發(fā)出血性疾病的預(yù)警意義顯著。本研究旨在從PT、Fg、PLT 三項(xiàng)指標(biāo)中尋找肝硬化失代償出血預(yù)警的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病歷來(lái)源于2019-2020年肝硬化失代償期患者共計(jì)20例。其中男性16例，女性4例，平均年齡60.15±27.15。

肝硬化失代償期20例患者分為兩個(gè)組：其中失代償期未并發(fā)出血癥組10例和失代償期出血組10例。

1.2 方法與試劑 采用BE 全自動(dòng)血凝儀凝固法和希森美康X-550 血球分析儀采用抗電阻與熒光染色分析法，分別采取1：9 枸櫞酸鈉抗凝血2 ml及EDTA-K2 抗凝血1 ml，對(duì)這兩個(gè)組共20 個(gè)病人檢測(cè)其凝血酶原PT100 人次，纖維蛋白原Fg100次，血小板PLT100 人次，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)共計(jì)300 次。

1.3 分析失代償期未并發(fā)出血癥組和失代償期出血組PT、Fg、PLT 指標(biāo)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性分析，三指標(biāo)預(yù)警失肝硬化代償期出血風(fēng)險(xiǎn)的ROC 分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用P-P 圖和K-S 法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布；連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)分析；非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用spearman 模式；利用ROC 曲線分析曲線下面積（AUC）并確定最佳臨界值；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)PT、Fg、PLT300 個(gè)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)正太分布檢驗(yàn)結(jié)果顯示PT 數(shù)據(jù)為非正太分布（P<0.05），F(xiàn)g、PLT數(shù)據(jù)為正太分布（P＞0.05）。見(jiàn)圖1、表1。

2.2 PT、Fg、PLT300 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 將實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為肝硬化失代償未出血組和肝硬化失代償出血組，PT進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，F(xiàn)g、PLT 進(jìn)行t 檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如表2 所示，肝硬化失代償未出血組和肝硬化失代償出血組三項(xiàng)指標(biāo)均存在顯著性差異（P<0.05）。出血組PT 顯著高于未出血組，而Fg、PLT 顯著低于未出血組。

表2 肝硬化失代償期未出血組與出血組PT、Fib、PLT水平比較

2.3 肝硬化失代償期PT、Fg、PLT 三項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性不分組Fg與PT 成負(fù)相關(guān)（r=-0.792，P<0.05）；Fg與PLT 成正相關(guān)（r=0.704,P<0.05）；PT與PLT 成負(fù)相關(guān)(r=-0.691，P<0.05)。但分組后統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)相關(guān)性下降。未出血組Fg與PT 成負(fù)相關(guān)（r=-0.396，P<0.05）；而Fg與PLT，PT與PLT 相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出血組Fg與PLT 成正相關(guān)（r=0.526，P<0.05）；而Fg與PT，PT與PLT 相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 肝硬化失代償期及未出血組與出血組PT、Fg、PLT 相關(guān)性分析

2.4 PT、Fg、PLT 單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)警肝硬化失代償出血風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線分析 PT、Fg、PLT 單項(xiàng)指標(biāo)ROC 診斷分析顯示三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)肝硬化失代償出血風(fēng)險(xiǎn)均具有較好的預(yù)警作用，曲線下面積（AUC）分別高達(dá)0.99，0.99，0.997。分別以PT=15.9，F(xiàn)g=1.555，PLT=86 為閾值，對(duì)肝硬化失代償出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警靈敏度分別為100%，95.4%，95.4%；特異性分別為89.2%，100%，100%。見(jiàn)圖2。

圖2 肝硬化失代償期未出血組與出血組PT、Fg、PLT及聯(lián)合診斷ROC 分析

3 討論

孫蓓蓓[5]利用RDW-CV、RDW-SD 鑒別診斷肝硬化代償期與失代償期AUC 分別為0.788和0.648。楊兆利[6]研究肝硬化失代償期出血組和未出血組的循環(huán)游離DNA（cfDNA）水平，發(fā)現(xiàn)出血組的cfDNA 顯著高于未出血組。本研究從凝血功能的三個(gè)重要指標(biāo)PT、Fg、PLT 出發(fā)，探討肝硬化代償期出血的預(yù)警閾值。

血小板減低是脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致巨核細(xì)胞系破壞過(guò)多，是門靜脈高壓的前兆，是肝硬化并發(fā)癥出血的診斷依據(jù),當(dāng)PLT<50×109/L 時(shí)并發(fā)明顯出血癥狀，故要做好早期監(jiān)測(cè)工作為重中之重。血漿纖維蛋白原為第一因子,它是存在于血漿中的一種蛋白質(zhì)，為血液凝固因子之一，在人的血漿中含量為2～4g/L。它是一種球蛋白，在炎癥或臟器損傷時(shí)合成增加，肝硬化失代償期合成減少低于正常值。

肝硬化患者在蛋白質(zhì)合成減少同時(shí)導(dǎo)致纖維蛋白原減少，致使膠體滲透壓下降，直接會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓，從而導(dǎo)致血管破裂而使其出血。當(dāng)Fg<1.2g/L 時(shí)出血癥狀明顯，至于纖維蛋白原低至于到一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)值并發(fā)出血也有待進(jìn)一步研究。凝血酶酶原PT的延長(zhǎng)，當(dāng)PT 值大于3 秒，臨床上就有診斷價(jià)值。由于肝臟就是凝血因子合成的場(chǎng)所，肝硬化患者就會(huì)造成凝血因子缺乏,造成凝血時(shí)間障礙，所以在積極治療肝硬化的前提下，補(bǔ)充凝血因子會(huì)改善凝血功能，對(duì)預(yù)防出血起到關(guān)鍵作用。

本研究對(duì)肝硬化失代償未出血組和出血組PT、Fg、PLT300 個(gè)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示出血組PT水平顯著高于未出血組,而Fg、PLT水平顯著低于未出血組。三項(xiàng)指標(biāo)有較好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)在0.7 左右，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分組后相關(guān)性降低，估計(jì)和樣本量減少有關(guān)。ROC 分析顯示分別以PT=15.9，F(xiàn)g=1.555，PLT=86 為閾值，對(duì)肝硬化失代償出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警靈敏度分別為100%，95.4%，95.4%；特異性分別為89.2%，100%，100%。

總之，肝硬化失代償期出血患者與纖維蛋白原，血小板及凝血酶原的含量變化是有密不可分的關(guān)系，定期為肝硬化失代償期患者跟蹤監(jiān)測(cè)，為臨床提供有價(jià)值的診療指標(biāo)。因此，在控制其他一系列并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，定期監(jiān)測(cè)PT和Fg及PLT三項(xiàng)指標(biāo)變化,結(jié)合自身狀況進(jìn)行定期血漿輸注[7]，出現(xiàn)異常指標(biāo)應(yīng)及時(shí)治療，對(duì)肝硬化失代償期病人預(yù)防與控制，并發(fā)出血性疾病具有重要的診療價(jià)值與臨床意義。通過(guò)血漿治療與對(duì)凝血酶原PT，纖維蛋白原Fg，血小板PLT 三項(xiàng)指標(biāo)的定期跟蹤監(jiān)測(cè)，對(duì)肝硬化失代償期病人在其病發(fā)出血癥方面得到有效的緩解與控制。