聶芳

（河南省信陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）作為一種常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，成為女性不孕的重要原因之一，嚴(yán)重影響女性家庭關(guān)系及生活質(zhì)量[1]。不孕癥發(fā)病因素較多，包括輸卵管、生活習(xí)慣、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，據(jù)報(bào)道，內(nèi)分泌失調(diào)是導(dǎo)致不孕癥的主要因素，較為常見(jiàn)[2]?？梢?jiàn)，內(nèi)分泌指標(biāo)可為不孕癥的評(píng)估及診斷提供一定依據(jù)。目前，臨床多經(jīng)測(cè)定內(nèi)分泌六項(xiàng)指標(biāo)[促卵泡成熟激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）]水平來(lái)了解女性內(nèi)分泌功能及相關(guān)疾病[3,4]。但上述指標(biāo)是否可以指導(dǎo)早期不孕癥的評(píng)估尚不明確。本研究主要觀察PCOS患者內(nèi)分泌六項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)情況，并分析各指標(biāo)與患者合并不孕癥的關(guān)系，旨在指導(dǎo)PCOS患者合并不孕癥的早期評(píng)估與干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3 月-2020年3 月醫(yī)院接收91例PCOS患者為研究對(duì)象，本研究的實(shí)施經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)研究的內(nèi)容知情，簽署研究知情同意書。91例患者年齡21～44 歲，平均年齡33.35±3.02 歲；病程1～4年，平均病程2.32±0.41年；婦科疾病史（主要包括陰道炎、盆腔炎等婦科炎癥）35例；吸煙史20例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴PCOS 符合《多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療指南介紹》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；⑵研究對(duì)象配偶（男方）均健康，男性功能及精液檢查均正常；⑶依從性好，可配合完成本次研究；⑷無(wú)精神疾病，可正常溝通交流。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征等可能引起高雄激素的疾病；⑵入組前近3 個(gè)月使用過(guò)可能影響本次檢測(cè)結(jié)果的激素類藥物；⑶伴有甲狀腺功能異常；⑷合并肝衰竭或腎衰竭等重要臟器疾??；⑸合并卵巢腫瘤疾病。

1.3 方法

1.3.1 PCOS 合并不孕癥評(píng)估及分組方法 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中不孕癥診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PCOS 合并不孕癥情況，排除生殖系統(tǒng)先天性生理缺陷及畸形的育齡女性，將女性12 個(gè)月以上未采取任何避孕措施，性生活正常而未成功妊娠者（男方生育功能均正常）評(píng)價(jià)為不孕癥；本研究將符合上述要求PCOS患者納為不孕癥組，反之納為未合并不孕癥組。

1.3.2 內(nèi)分泌六項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)方法 采集PCOS患者月經(jīng)周期第2～4d 清晨空腹外周靜脈血5ml，靜置后，以3000r/min 速率離心10min（L500-A型離心機(jī)，美國(guó)貝爾曼），取血清，置于-70℃環(huán)境下保存待檢，使用AU5800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀（德國(guó)西門子）檢測(cè)患者內(nèi)分泌六項(xiàng)指標(biāo)：促卵泡成熟激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T），檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自瑞士羅氏公司，所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中分為數(shù)間距[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；經(jīng)Logistic 回歸分析檢驗(yàn)各指標(biāo)與PCOS 不孕癥的關(guān)系；繪制受試者工作曲線（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，以檢驗(yàn)各指標(biāo)診斷PCOS 合并不孕癥的價(jià)值，AUC 值＞0.9表示診斷性能較高，0.70-0.90表示有一定診斷性能，0.5～0.7表示診斷性能較差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS 不孕癥評(píng)估及分組狀況 91例PCOS患者經(jīng)檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)，有52例患者為PCOS 合并不孕癥，不孕癥合并率為57.14%（52/91）。

2.2 兩組患者基線資料比較 不孕癥組患者LH、PRL、T水平高于未合并不孕癥組，E2、P水平低于未合并不孕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間FSH水平及其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 各指標(biāo)與PCOS 不孕癥關(guān)系的Logistic 回歸分析結(jié)果 將PCOS 合并不孕癥情況作為因變量（1=合并，0=未合并），并將內(nèi)分泌六項(xiàng)指標(biāo)作為自變量，經(jīng)二元Logistic 回歸分析后，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，LH、PRL、T 過(guò)表達(dá)及E2、P 低表達(dá)均可能與PCOS 合并不孕癥有關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多元Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 各指標(biāo)評(píng)估PCOS患者合并不孕癥風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 將PCOS 合并不孕癥情況作為狀態(tài)變量（1=合并，0=未合并），將LH、PRL、T、E2、P 作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線圖（見(jiàn)圖1），結(jié)果顯示，LH、PRL、T、E2、P 評(píng)估PCOS 合并不孕癥的AUC 均＞0.80，均有一定評(píng)估價(jià)值，且當(dāng)cut-off 值分別取4.231 mIU/ml、19.730 ng/ml、0.601 ng/ml、52.202 pg/ml、0.502 ng/ml 時(shí)，可獲得最佳評(píng)估價(jià)值。見(jiàn)表3。

圖1 各指標(biāo)評(píng)估PCOS 合并不孕癥風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC 曲線圖

表3 各指標(biāo)評(píng)估PCOS 合并不孕癥風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析

3 討論

PCOS 發(fā)病后常出現(xiàn)代謝異常及內(nèi)分泌紊亂等情況，因受疾病影響，PCOS患者體內(nèi)雄激素水平升高，進(jìn)而出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等情況[7]。不孕癥是PCOS 較為常見(jiàn)并發(fā)癥，引起不孕癥因素較多，內(nèi)分泌失調(diào)最為常見(jiàn)，因生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌穩(wěn)定主要依賴于下丘腦-垂體-卵巢互相協(xié)調(diào)，任何一環(huán)節(jié)失調(diào)均有可能影響受孕，導(dǎo)致不孕發(fā)生[8]。涂銨素等[9]研究顯示，PCOS 致不孕癥發(fā)病率處于較高水平，降低育齡女性生活質(zhì)量。本研究中，91例PCOS患者經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，52例PCOS患者合并不孕癥，合并率為57.14%，與上述結(jié)論一致，均提示PCOS患者有較高的致不孕風(fēng)險(xiǎn)。

女性內(nèi)分泌系統(tǒng)較為復(fù)雜，常規(guī)受孕需正常排卵及黃體功能，通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢互相作用，并結(jié)合激素及神經(jīng)等調(diào)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可導(dǎo)致不孕癥發(fā)生[10]。LH、PRL、T、E2、P、FSH均屬于內(nèi)分泌測(cè)定常用六項(xiàng)指標(biāo)，其中FSH 是一種糖蛋白激素，主要作用是促進(jìn)卵巢卵泡發(fā)育及成熟，LH 主要功能是促進(jìn)排卵，形成黃體分泌素；PRL 可促進(jìn)乳腺增生，保證黃體細(xì)胞膜完整，抑制LH 數(shù)量；P 可促進(jìn)子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)為分泌期；T對(duì)雄激素有一定拮抗作用，對(duì)全身代謝有一定影響，T 值升高，可引起女性不育[11,12]。

本研究結(jié)果顯示,不孕癥組患者LH、PRL、T水平高于未合并不孕癥組，E2、P水平低于未合并不孕癥組，但組間FSH 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，LH、PRL、T 過(guò)表達(dá)及E2、P低表達(dá)均對(duì)PCOS 合并不孕癥有一定影響。分析其原因可能為，LH、T 含量升高可使卵巢形態(tài)發(fā)生改變，在一定程度上抑制卵泡發(fā)育，降低排卵功能，進(jìn)而導(dǎo)致不孕癥發(fā)生。PRL水平升高提示可能發(fā)生PRL 血癥，這類患者的雌激素分泌下降，影響個(gè)體正常的黃體功能，降低排卵功能，增加不孕風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。E2 是反映卵巢功能的重要指標(biāo)，其水平降低提示患者卵巢功能下降，故而不孕風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。而內(nèi)分泌指標(biāo)P 導(dǎo)致的不孕癥風(fēng)險(xiǎn)具體機(jī)制尚未明確，可能主要與水平異常導(dǎo)致的代謝紊亂、子宮內(nèi)膜變化等因素有關(guān)。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)SH 具有促進(jìn)卵泡成熟作用，血清FSH水平異常升高，提示女性生育能力降低[16]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清FSH水平比較并無(wú)明顯差異,提示FSH水平變化可能與PCOS 不孕癥可能無(wú)明顯關(guān)系，這可能與患者體內(nèi)催乳素較高有關(guān),但也可能因其他因素影響導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，還需要在未來(lái)進(jìn)一步行前瞻性、大樣本、多中心的研究加以明確。為進(jìn)一步證實(shí)各內(nèi)分泌指標(biāo)與PCOS患者合并不孕癥的關(guān)系，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，LH、PRL、T、E2、P 評(píng)估PCOS合并不孕癥風(fēng)險(xiǎn)的AUC 均＞0.80，有一定診斷價(jià)值，且當(dāng)上述各指標(biāo)的cut-off 值分別取4.231mIU/ml、19.730ng/ml、0.601ng/ml、52.202pg/ml、0.502ng/ml 時(shí)，可獲得最佳診斷效能。該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了各指標(biāo)與PCOS 不孕癥的關(guān)系，也提示臨床可考慮將內(nèi)分泌指標(biāo)用于PCOS患者早期合并不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但本研究也存有局限，如受實(shí)驗(yàn)室檢查限制，未對(duì)內(nèi)分泌指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCOS 合并不孕癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，加之PCOS患者臨床表現(xiàn)多樣，不孕癥合并情況可能還受別的因素影響，具體結(jié)論仍需日后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，LH、PRL、T 過(guò)表達(dá)及E2、P 低表達(dá)提示PCOS患者有較高的風(fēng)險(xiǎn)合并不孕癥，各指標(biāo)可考慮在未來(lái)作為PCOS 合并不孕癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)志物并指導(dǎo)干預(yù)。