牛晶，孫嵐英，劉敏

（河南省榮軍醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

膿毒癥是由感染所致機(jī)體持續(xù)性、失控性炎性反應(yīng)[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，40.0%左右膿毒癥患者隨病情進(jìn)展可引發(fā)多器官功能障礙綜合征,且其病死率高達(dá)25.0%～80.0%[2,3]。因此，積極探索膿毒癥早期病情及預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。高遷移率族蛋白B1（HMGB1）是啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要細(xì)胞因子[4]。輔助性T細(xì)胞17（Th 17）/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）比例主要維持促炎與抗炎平衡,其失衡可引起炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)答紊亂[5]。然而關(guān)于Th17/Treg 比例、HMGB1水平與膿毒癥患者病情程度及預(yù)后的關(guān)系臨床鮮有報(bào)道?；诖?本研究嘗試探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Th17/Treg 比例失衡、HMGB1水平變化與膿毒癥患者病情程度的關(guān)聯(lián)性，旨在為臨床開(kāi)展針對(duì)性治療方案、促進(jìn)預(yù)后改善提供科學(xué)指導(dǎo)。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年11 月-2020年10 月我院收治的膿毒癥患者112例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；近12 周內(nèi)有激素或免疫抑制劑應(yīng)用史者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性功能損害者；家屬自動(dòng)放棄醫(yī)學(xué)治療者；凝血功能紊亂或消化道出血者。其中女40例，男72例，年齡50～72歲，平均60.65±4.29 歲；根據(jù)28d 后生存情況分為死亡組（n=35）與生存組（n=77）。

1.2 方法

1.2.1 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位、體溫、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、動(dòng)脈血pH值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分等基線資料。其中體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2為偏瘦；18.5kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)≤22.9kg/m2為正常；22.9kg/m2＜體質(zhì)量指數(shù)≤26.9kg/m2為超重；＞26.9 kg/m2為肥胖；APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3 部分組成，理論最高分71 分，分值越高，病情越重，病死率越高；SOFA 評(píng)分主要包括呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)6 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，得分越高，預(yù)后越差。

1.2.2 儀器與試劑盒 美國(guó)BD 公司流式細(xì)胞儀、上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒；檢測(cè)方法：入院后第1d、3d、5d 分別于清晨空腹取肘靜脈血5ml，流式細(xì)胞儀測(cè)定Th17、Treg；常溫下離心處理[3000r/min 離心10min（離心半徑10cm）]，分離出血清，-80℃低溫保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清HMGB1水平。動(dòng)脈血pH 值通過(guò)北京普朗新技術(shù)有限責(zé)任公司提供的PL2000PLUS 動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)運(yùn)用濟(jì)南茂寧生物技術(shù)有限公司提供的XS-500i 五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用u表示、Ridit 檢驗(yàn)；膿毒癥預(yù)后影響因素采用Logistic多因素回歸分析；Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料比較 2 組性別、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位、體溫、基礎(chǔ)疾病、動(dòng)脈血pH 值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、飲酒史比例、吸煙史比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組年齡≥60 歲比例、器官衰竭數(shù)目≥2 個(gè)比例、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于生存組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組基線資料比較

2.2 2 組Th17/Treg 比例、HMGB1水平比較 死亡組入院后第1d、3d、5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平均高于生存組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組Th17/Treg 比例、HMGB1水平比較（）

表2 2 組Th17/Treg 比例、HMGB1水平比較（）

注：與同組入院后第1d 比較，aP＜0.05。

2.3 Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析，入院后第5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分均呈正相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分的相關(guān)性

2.4 膿毒癥預(yù)后影響因素 以28 d 后生存情況為因變量，0=生存，1=死亡；納入年齡、器官衰竭數(shù)目、APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分、入院后第1d、3d、5dTh17/Treg 比例、HMGB1水平作為自變量，采用非條件逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能是年齡＜60 歲者的2.799 倍；器官衰竭數(shù)目≥2 個(gè)者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能是器官衰竭數(shù)目＜2 個(gè)者的2.241 倍；APACHEⅡ評(píng)分≥18.53 分者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能是APACHEⅡ評(píng)分＜18.53 分者的2.528 倍；SOFA 評(píng)分≥6.71 分者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能是SOFA 評(píng)分＜6.71 分者的2.377 倍;入院后第5d Th17/Treg比例≥2.53 者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能是入院后第5d Th17/Treg 比例＜2.53 者的2.311 倍;入院后第5d HMGB1≥50.61μg/L 者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能是入院后第5d HMG B1＜50.61 μg/L 者的2.196 倍（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥預(yù)后的Logistic多因素回歸分析

3 討論

相關(guān)研究顯示[7,8]，機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能障礙可能參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展。HMGB1 可活躍于胞漿及細(xì)胞外,其異常表達(dá)在機(jī)體細(xì)胞炎癥反應(yīng)中起著重要作用[9]。本研究通過(guò)與膿毒癥生存患者比較,膿毒癥死亡患者入院后第1d、3d、5d的HMG B1水平更高，結(jié)合郭小芙等[10]研究考慮其機(jī)制可能由于膿毒癥患者機(jī)體強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)可大量釋放HMGB1水平，從而抑制中性粒細(xì)胞凋亡，并還能結(jié)合受體晚期糖基化終產(chǎn)物受體、Toll 樣受體，刺激核因子-κB 信號(hào)傳導(dǎo)通路，激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)多臟器功能損傷過(guò)程，從而提高患者病死風(fēng)險(xiǎn)。提示HMGB1水平介導(dǎo)炎癥反應(yīng)可能參與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展。Th17 具有促炎作用，其介導(dǎo)的促炎過(guò)程，會(huì)誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，進(jìn)而促使腫瘤細(xì)胞壞死因子-α、IL-6 等炎癥介質(zhì)大量釋放，加重多種靶器官損傷；Treg 具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，其介導(dǎo)抗炎過(guò)程可影響病原菌清除，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)感染[11]。大鼠實(shí)驗(yàn)可知[12]，膿毒癥大鼠腸損傷機(jī)制與Treg/Th17細(xì)胞比例失衡存在一定相關(guān)性。本研究中，膿毒癥死亡患者入院后第1d、3d、5d Th17/Treg 比例過(guò)度高表達(dá)，這可能是由于Th17/Treg 比例失衡可增加促炎因子含量，清除病原體的同時(shí)加劇機(jī)體各器官損傷，進(jìn)而增加多器官功能障礙綜合征發(fā)生危險(xiǎn)性，影響預(yù)后改善。

APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分是重癥監(jiān)護(hù)室患者疾病嚴(yán)重程度及生存狀況的系統(tǒng)之一,可及時(shí)反映病情變化，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)臨床采取有效的措施。本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，入院后第5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平與膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分均存在正相關(guān)性。說(shuō)明Th17/Treg 比例、HMGB1與膿毒癥患者病情危重程度具有密切聯(lián)系。進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析，入院后第5d Th17/Treg 比例≥2.53、入院后第5d HMGB1≥50.61 μg/L 是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，早期明確Th17/Treg 比例、HMGB1水平，可為臨床實(shí)施針對(duì)性膿毒癥治療、判斷預(yù)后提供新思路。

綜上可知，Th17/Treg 比例、HMGB1水平與膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分均存在正相關(guān)性，上述指標(biāo)水平異常表達(dá)，可為臨床判斷膿毒癥病情、評(píng)估預(yù)后提供循證指導(dǎo)。