趙志斌 李偉紅 劉世敏

【摘 要】 通過比較不同版本的《靈樞》注解中對“沫”字的釋義，從而推測其病理屬性。分析比較各派醫(yī)家對“分肉之間”的解釋，推理出“迫切而為沫”的病位?！爸鼙浴迸c西醫(yī)學(xué)的肌筋膜炎或風(fēng)濕病類似，其病變部位為肌筋膜包裹的大型結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，發(fā)病機(jī)制為肌筋膜牽拉擠壓損傷或自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥物質(zhì)刺激周圍軟組織而產(chǎn)生疼痛。在治療時，可圍繞病灶周圍使用針刺、艾灸、熱療、牽引等物理療法，或結(jié)合西醫(yī)學(xué)對風(fēng)濕病的治療規(guī)范，選擇適宜的方法治療。

【關(guān)鍵詞】 周痹;迫切而為沫;黃帝內(nèi)經(jīng);靈樞;釋義;文獻(xiàn)研究

痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)腫大變形為主要癥狀的病證，輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟[1]。歷代醫(yī)家根據(jù)疾病的不同癥狀特點賦予不同的病名，如濕痹、歷節(jié)、痛風(fēng)、鶴膝風(fēng)等[2]。最早對痹證進(jìn)行系統(tǒng)性論述的是《素問·痹論篇》[3]，對痹證的病因、病機(jī)、證候分類等方面均有詳細(xì)的闡釋，可以視為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于痹證總綱性的論述。除此之外，在《靈樞·周痹》中另有“周痹”和“眾痹”之分。所謂周痹者，為感受風(fēng)寒濕等邪，客于肢體分肉之間，血脈之中，局部經(jīng)脈瘀阻不通，致真氣不能環(huán)繞十二經(jīng)脈一周循行，“真氣不能周”，而致痹[4]。眾痹的病因病機(jī)雖與周痹相同，但它能左右相應(yīng)，時發(fā)時止，又與周痹不同。有關(guān)“周痹”與“眾痹”的病因，原文中有這樣的論述：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！贝藯l文除了論述痹證的病因為“風(fēng)寒濕三氣雜至”之外，還提出了其病位特點，“客于外分肉之間”以及“三邪”所致的病理產(chǎn)物“迫切而為沫”兩個重要的概念。相比《素問·痹論篇》中論述的“五體痹”和“五臟痹”，“分肉之間”與“迫切而為沫”是周痹與眾痹不同于其他痹證的主要特點，也可將此篇視為對《素問·痹論篇》的補充。本文試從以下幾個方面闡釋《靈樞·周痹》中“迫切而為沫”的含義。

1 “沫”字的釋義

目前，通行的《靈樞經(jīng)》是宋代史崧1155年“參對諸書，再行校正家藏舊本”的本子。史崧在?？北局赋銮叭说恼撝?，如王冰注《素問·痹論篇》和孫思邈著《備急千金藥方·卷八·論雜風(fēng)狀第一》中對該字均無注引[5]。筆者查閱商務(wù)印書館出版的《古代漢語詞典》[6]中關(guān)于“沫”字的解釋共有7條，分別為“水泡”“泡沫”“河水濺起的水花”“口中黏液”“停止”“粉末”“水名”。其中前4條的含義大致相同，都可解釋為許多小水泡的聚合產(chǎn)物。《類經(jīng)》[7]注云：“邪氣客于肌表，漸入分肉之間，則迫切津液而為汁沫也。”由南京中醫(yī)藥大學(xué)孟景春等編著的《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋》[8]也對此解表示認(rèn)同，在經(jīng)文的注釋中將“沫”解釋為：津液被邪所迫而產(chǎn)生的異物。河北醫(yī)學(xué)院郭靄春等編著的《靈樞經(jīng)校釋》[9]中采用了清代名醫(yī)徐大椿的觀點：“經(jīng)中無痰字，沫即痰也?！睏铢i舉在宋代史崧的?？北旧祥_展了進(jìn)一步的校注工作，他引用張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》以及《素問·厥論篇第四十五》中有關(guān)“涎沫”的條文認(rèn)為，所謂“迫切而為沫”即指風(fēng)寒濕相互依附而凝滯在一起形成的痰沫[10]。當(dāng)然，對于“沫”是否為“液”的特殊形式，歷史上不同的醫(yī)家表達(dá)過不同的觀點。初唐醫(yī)家楊上善認(rèn)為，“分肉之間”的疼痛是由氣聚排迫所致，病理產(chǎn)物為“氣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》[11]注曰：“三氣以為周痹，循脈而行，至分肉之間，氣聚排迫分肉，肉裂而為痛也?！爆F(xiàn)代學(xué)者對于“沫”的屬性亦有“氣”“液”之分。孟映雪[12]認(rèn)為，“分肉之間”的疼痛是由于“肝氣勝則氣痹”所致;張華東等[13]從肝郁氣滯角度出發(fā)，認(rèn)為“周痹”的疼痛是由于肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不能推動血脈，不通則痛所致。另一方面，郭靄春[14]完全認(rèn)可徐大椿的觀點，在論著中直接指出“沫”即痰的觀點。田紀(jì)鈞[15]將“沫”與無菌性炎癥概念聯(lián)系起來，認(rèn)為其具有“液”的屬性。在古今兩種不同的觀點之間，筆者更認(rèn)可“沫”為“液”的說法?！鹅`樞·五癃津液別》對由水谷所生的液體解釋如下：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津;其流而不行者，為液。天暑衣厚則腠理開，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛。”此處將“聚沫則為痛”與“津”“液”放在一起闡釋，可見“沫”為水液代謝的一種形式。然而，也有一種觀點認(rèn)為，《靈樞·周痹》中的“迫切而為沫，沫得寒則聚”和《靈樞·五癃津液別》中的“聚沫則為痛”其實表達(dá)的是兩種不同的意思。前者為名詞，表示“沫”作為“液”的屬性;后者為動詞，與“聚”字連用表達(dá)停聚的意思。如《楚辭·離騷》中有：“芳菲菲而難虧兮，芬至今猶未沫?！盵16]此處“沫”字便為動詞，解釋為停止。但無論哪種說法，“沫”字具有“液”的屬性的觀點目前為較多學(xué)者所認(rèn)可。綜上所述，導(dǎo)致“周痹”與“眾痹”的病理產(chǎn)物為機(jī)體中具有停聚屬性的液體。

2 “迫切而為沫”的病位

由《素問·痹論篇》可知，普通痹證可根據(jù)病位的不同有各自的主癥，而并非皆為痛?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱?！贝颂幮皻狻八汀钡奈恢糜泄?、脈、筋、肉、皮之分，但未提到“分肉之間”。現(xiàn)行版本的《靈樞》中有“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間”的條文，而此處“外分肉之間”的說法實為謬誤。史崧在?？北局袑φ樟恕秱浼鼻Ы鹨健肪戆说谝弧ⅰ夺樉募滓医?jīng)》卷十第一和《太素·卷二十八·痹論》后發(fā)現(xiàn)，宋以前的版本中并無“外”字。劉衡如[17]《靈樞經(jīng)校勘本》中也提到史崧版之前的《靈樞》中無“外”字，疑似是后人沾注。因此，可將“分肉之間”視為一個整體，與骨、脈、筋、肉等都為單一獨立存在于機(jī)體內(nèi)部的生理空間，從結(jié)構(gòu)上無需再分內(nèi)、外討論。病客于其間的主癥為痛。

關(guān)于“分肉之間”的解釋，目前有以下3種觀點：①指經(jīng)脈、腧穴所循行的地方。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見?！贝颂幹赋鼋?jīng)脈在分肉之間循行?！端貑枴た姶陶撈吩唬骸胺脖酝鶃頍o常處者，在分肉之間痛而刺之?！贝颂帯巴炊讨奔礊楸酝此^經(jīng)脈上的腧穴或經(jīng)脈以外“以痛為腧”的阿是穴。②指皮膚與深筋膜之間的淺筋膜，包括皮下動脈、靜脈，皮神經(jīng)和淋巴管等?！墩f文解字》曰：“迫，近也?！薄冻o·離騷》曰：“望……而勿迫?！蓖跻葑ⅲ骸案揭??！笨山忉尀榧薄Q緊。田紀(jì)鈞[18]根據(jù)“迫切”的釋義結(jié)合“周痹”與“眾痹”的疼痛性質(zhì)，推斷出該證與西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)受肌筋膜卡壓而產(chǎn)生的具有放射性疼痛和麻木癥狀的疾病相類似。如臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，患者有腰臀部彌散性疼痛，髂骨嵴中點附近明顯，可呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛并兼有下肢牽扯痛等癥狀，查體可在髂嵴中點直下3～4 cm皮下觸及一滾動高起的條索樣物，觸壓時患者會出現(xiàn)痛、麻、脹難忍等癥狀[19]。有學(xué)者認(rèn)為，這里體表所觸及的條索狀物質(zhì)，即為“迫切而為沫，沫得寒則聚”所致[20]。③指筋膜。筋膜理論起源于美國[21]，指除了深、淺筋膜外的肌腱、韌帶、肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜、關(guān)節(jié)囊、中空性器官的內(nèi)皮下層和實質(zhì)性器官的表面纖維囊等諸多組織[22-23]。王福育等[24]根據(jù)周痹“在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下”的特征，推論此證即為西醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕病，病癥可累及骨骼、肌肉、血管等多處結(jié)締組織。

雖然有關(guān)“分肉之間”的定位眾說紛紜，但是結(jié)合“沫”本身的屬性仔細(xì)分析也可得到一定的啟示。首先，“沫”為“液”的一種，可隨連接內(nèi)外臟腑、經(jīng)脈的水道輸布全身，并不止于經(jīng)脈、腧穴之間，所以與第一種推論不符。其次，“沫”有水性。水無常勢，雖然可由外邪導(dǎo)致津液停聚而出現(xiàn)疼痛，但亦可因衛(wèi)氣貫注到病灶發(fā)熱而痛減?！巴唇鈩t厥，厥則他痹發(fā)”即指“沫”具有活動性，并非停聚于一處或有如塊狀、條索狀的實形物質(zhì)，故第二種推論也不予采納。第三，“聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。機(jī)體中的津液受“三邪”的侵襲被迫形成異“沫”，并遇到寒氣而凝聚，凝聚處的“分肉之間”受到排擠，分肉裂開而產(chǎn)生疼痛，這就是“沫”的致病機(jī)制，這種致病機(jī)制與西醫(yī)學(xué)中非感染性炎癥的概念頗為相似。再結(jié)合“周痹”與“眾痹”隨脈上下移徙、左右相應(yīng)、時發(fā)時止、遇熱痛減等特點不難看出，“沫”有可能即指西醫(yī)學(xué)中的炎癥產(chǎn)物，而這種炎癥物質(zhì)既可以由機(jī)械性損傷（如肩周炎、肌筋膜牽拉損傷）導(dǎo)致，也可能與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)（如風(fēng)濕?。┯嘘P(guān)[25-26]。其病位廣泛分布于肌筋膜包裹的大型結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，正如后文所述：“此內(nèi)不在藏，而外發(fā)于皮，獨居分肉之間，真氣不能周?！?/p>

3 “刺痹”以治“沫”

通過對病理產(chǎn)物“沫”的分析認(rèn)識，可以對目前中醫(yī)“治痹”的臨床診療方法產(chǎn)生一定的指導(dǎo)作用?！澳睘橥＞壑耙骸?，“外發(fā)于皮”則有多種表現(xiàn)形式，臨床上多以針刺為主要手段?！鹅`樞·周痹》曰：“必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘈堅，轉(zhuǎn)引而行之?！边\用針刺治療痹證時，必先要依次檢查病在哪一經(jīng)，并分析其虛實，以及大絡(luò)之間有無瘀血凝結(jié)，或因虛弱而脈下陷，然后再進(jìn)行調(diào)治，并可采用燙熨療法疏通經(jīng)絡(luò)。如果有拘急堅硬的，可以牽引病者肢體，幫助血氣運行。從現(xiàn)代研究來看，針刺療法是治療因無菌性炎癥引發(fā)機(jī)體局部疼痛的有效手段，針刺部位可集中在“沫”的周圍。冉維佳等[27]用針刺結(jié)筋病灶點治療腰背肌筋膜炎，以疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表、腰部靜態(tài)肌耐力評估、腰部動態(tài)肌耐力評估為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)刺結(jié)筋比刺經(jīng)穴治療效果更加明顯。錢夏琪等[28]在治療類風(fēng)濕結(jié)節(jié)患者時發(fā)現(xiàn)，采用針刺結(jié)節(jié)周圍的阿是穴治療，療效明顯優(yōu)于針刺基礎(chǔ)穴位，且試驗組針刺方案可縮小并軟化施治處的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。在針刺的基礎(chǔ)上輔以溫?zé)峥稍鰪娭巍澳钡男Ч：粱疳樖侵委熞颉叭啊彼抡尺B性肩周炎的具有極強針對性的針刺方法。除針刺效應(yīng)之外，還可起到灸療的溫?zé)嵝?yīng)，對于促進(jìn)炎癥物質(zhì)滲出、轉(zhuǎn)移和排泄具有較好的臨床療效。蘇友渺等[29]用毫火針治療粘連性肩周炎患者，在肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、疼痛介質(zhì)、炎性因子等方面均產(chǎn)生積極影響，總有效率為93.33%。徐勇[30]用雷火灸背腧穴的方法治療結(jié)節(jié)性肌筋膜炎，觀察患者治療前后的臨床癥狀評分、VAS評分和生活質(zhì)量評分，結(jié)果治療組得分均優(yōu)于對照組，且總有效率為90%。另外，“熱則痛解”，熱燙熨可以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部炎癥產(chǎn)物吸收。張光亞等[31]以伸筋草、延胡索、紅花為底方，使用中藥熏蒸治療機(jī)熱熨患者腰部治療腰肌筋膜炎，結(jié)果在改善患者疼痛和關(guān)節(jié)活動度方面取得良好療效。肢體牽引療法則可以增大關(guān)節(jié)與肌肉間間隙，增強病灶周圍的血液循環(huán)，在促進(jìn)炎癥吸收的同時解除炎癥產(chǎn)物對組織的持續(xù)刺激從而緩解疼痛[32-33]。

4 小 結(jié)

《靈樞·周痹》中的“周痹”與“眾痹”是對《素問·痹論篇》的補充和探微，其核心要點是論述了這種痹證的病變部位及致病機(jī)制。根據(jù)對文獻(xiàn)的分析和討論，筆者認(rèn)為，“周痹”與“眾痹”與西醫(yī)學(xué)的肌筋膜炎或風(fēng)濕病類似，其病變部位為皮膚以下廣泛的筋膜組織中，致病機(jī)制為肌筋膜牽拉擠壓損傷或自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥產(chǎn)物刺激周圍軟組織而產(chǎn)生疼痛。在治療時，可圍繞病灶周圍使用針刺、艾灸、熱療、牽引等物理療法，或結(jié)合西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病的治療規(guī)范，選擇適宜的方法治療。本文通過對“迫切而為沫”的闡釋，回顧了痹證的基本病因病機(jī)，從兩個方面梳理出“周痹”與“眾痹”的辨證特點，對一些尚未形成統(tǒng)一的觀點進(jìn)行了探討，加深了對疾病的認(rèn)識，對今后指導(dǎo)臨床診療具有一定的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：345-346.

[2] 田少磊，王映輝，李敬華，等.痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)芻議[J].中醫(yī)雜志，2020，61（5）：414-417.

[3] 伍都超，毛繼.痹證的辨證施治體會[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（8）：1481，1488.

[4] 李滿意，婁玉鈐.周痹的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（8）：56-60.

[5] 佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：中國古籍出版社，1997：52-53.

[6] 陳復(fù)華.古代漢語詞典[M].上海：商務(wù)印書館，1998：1085.

[7] 張介賓.類經(jīng)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2016：265.

[8] 孟景春，梁新華.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：247.

[9] 郭靄春，宗全和，王體仁.靈樞經(jīng)校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：375-376.

[10] 史崧.靈樞經(jīng)[M].楊鵬舉，校注.北京：學(xué)苑出版社，2008：344-345.

[11] 楊上善.黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].北京：學(xué)苑出版社，2007：400-401.

[12] 孟映雪.眾痹與周痹病[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2008，17（4）：5-6，8.

[13] 張華東，杜輝，于志謀，等.從肝論治周痹臨證體會[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（6）：27-28.

[14] 郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞白話解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：221-222.

[15] 田紀(jì)鈞.《靈樞-周痹》對臨床的指導(dǎo)意義[J].科學(xué)之友（B版），2007（4）：244-245.

[16] 張玲莉.屈原賦《離騷》[J].前線，2019（9）：84-86.

[17] 劉衡如.靈樞經(jīng)校勘本[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：88-89.

[18] 田紀(jì)鈞.認(rèn)知周痹[J].中國骨傷，2007，20（12）：866-867.

[19] 唐軍，欒汝峰.電針配合穴位注射治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志，2013，32（1）：17-18.

[20] 宋紹亮.周痹辨治淺見[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，29（6）：453-454.

[21] 楊春，杜以寬，李鵬，等.人體筋膜組織的神經(jīng)支配及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控[J].解剖學(xué)雜志，2015，38（3）：361-364.

[22] 王春雷，原林，王軍，等.人體筋膜重建經(jīng)線與經(jīng)典經(jīng)線走行路線對比[J].解剖學(xué)雜志，2007，30（3）：340-343.

[23] 王軍，原林，王春雷，等.人體四肢經(jīng)穴筋膜基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2010，27（3）：1866-1870.

[24] 王福育，萬家興，張晨耀，等.溫針灸為主治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].上海針灸雜志，2019，38（7）：779-783.

[25] 宋明霞，裴建.溫針灸配合藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2017，36（9）：1082-1087.

[26] 胡熙耀，穆敬平，程建明，等.電熱針療法治療腰背肌筋膜炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2016，35（5）：574-576.

[27] 冉維佳，于洋.針刺結(jié)筋病灶點治療腰背肌筋膜炎[J].中醫(yī)學(xué)報，2019，34（11）：2454-2458.

[28] 錢夏琪，馬睿杰.針?biāo)幉⒂弥委燁愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床觀察[J].上海針灸雜志，2019，38（12）：1375-1379.

[29] 蘇友渺，林英華.毫火針配合拔罐療法治療粘連性肩周炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2020，52（11）：101-104.

[30] 徐勇.雷火灸聯(lián)合體外沖擊波治療腰背結(jié)節(jié)性筋膜炎30例[J].中醫(yī)研究，2020，33（1）：42-44.

[31] 張光亞，康利華，于敏.中藥熏蒸結(jié)合功能鍛煉治療腰肌筋膜炎療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2019，10（22）：9-10，13.

[32] 梁伍，陳小針，黃偉明.三維腰椎牽引治療腰肌筋膜炎75例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（1）：155-156.

[33] 劉玉鳳，王斌，劉衛(wèi)，等.腰椎牽引引起臀上皮神經(jīng)疼痛19例[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（29）：4010.

收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-20