王妍，宋怡，王靜，王立媛,郝素芳

(1.本溪市中心醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 本溪 117000； 2.石家莊市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，石家莊 050000)

未足月胎膜早破(preterm prelabor rupture of membranes，PPROM)是產(chǎn)科常見疾病，發(fā)病原因較復(fù)雜，多認(rèn)為與感染、宮腔壓力異常、機(jī)械性刺激等因素有關(guān)，各因素共同作用導(dǎo)致PPROM發(fā)生[1]。PPROM發(fā)生后，封閉羊膜囊產(chǎn)生缺口，導(dǎo)致羊水流出，繼而使子宮壁對(duì)胎兒的緩沖能力降低，引發(fā)臍帶受壓，造成胎兒宮內(nèi)缺氧甚至窒息、死亡，威脅母嬰安全[2]。因此，臨床需重視PPROM的早期預(yù)防和臨床管理。抑制宮縮、促進(jìn)胎兒肺部成熟等是PPROM治療的主要原則和手段，可有效延長孕周，促進(jìn)胎兒各器官發(fā)育，改善新生兒結(jié)局[3]。明確PPROM母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生狀況及相關(guān)影響因素，對(duì)臨床針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃的擬定與具體實(shí)施具有重要指導(dǎo)意義。王永芹等[4]研究指出，胎位異常、生殖道感染等可能是導(dǎo)致PPROM產(chǎn)婦不良新生兒結(jié)局的相關(guān)因素。但該研究僅針對(duì)PPROM產(chǎn)婦新生兒結(jié)局進(jìn)行研究，高危因素與PPROM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性尚未明確，且更多的影響因素尚待進(jìn)一步探索。本研究旨分析PPROM的母嬰不良妊娠結(jié)局狀況及影響因素，以期為PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月至2020年4月本溪市中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的261例PPROM患者的臨床資料，年齡22～35歲，平均(28.5±2.3)歲；入院時(shí)體重53～72 kg，平均(62.42±3.77) kg；入院時(shí)孕周34～36周，平均(35.41±0.21)周；產(chǎn)次1～4次，平均(2.3±1.1)次。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[5]中胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕周<37周；③陰道內(nèi)有羊水流出(pH測試提示流出液呈堿性，且顯微鏡下見流出液內(nèi)存在羊齒狀結(jié)晶)；④病例資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；②產(chǎn)前檢查提示胎兒染色體病變風(fēng)險(xiǎn)高；③凝血功能障礙者；④合并感染性疾病者；⑤人工授精妊娠者。

1.3方法

1.3.1母嬰不良妊娠結(jié)局 記錄所有PPROM患者分娩結(jié)局，早產(chǎn)(于妊娠28～37周分娩)、新生兒窒息(Apgar評(píng)分[6]<7分)、新生兒肺炎(X線檢查見雙肺紋理增粗或存在片狀陰影，或雙肺可見斑片狀高密度陰影)、新生兒感染[血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L；中性粒細(xì)胞>(0.1～0.7)×109/L]、產(chǎn)后出血(陰道分娩后24 h出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)后24 h出血量≥1 000 mL)、產(chǎn)褥感染(伴持續(xù)發(fā)熱、腹部壓痛等表現(xiàn)，宮腔分泌物經(jīng)病原體檢查檢出淋球菌或厭氧菌)、新生兒呼吸窘迫綜合征(新生兒出生6～12 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難癥狀，部分可遲至出生后24～48 h，且癥狀逐漸加重，伴呻吟；經(jīng)X線檢查可見兩側(cè)肺野透亮度減低，肺內(nèi)可見細(xì)小顆粒與網(wǎng)狀陰影)等母嬰不良事件發(fā)生狀況。若母親與新生兒同時(shí)發(fā)生不良妊娠結(jié)局則記為1例。

1.3.2基線資料調(diào)查 采用本溪市中心醫(yī)院自制基線資料調(diào)查表，根據(jù)病例資料記錄患者一般情況，包括年齡、體重、孕周、孕次、妊娠期高血壓[符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[7]中妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查示舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓≥140 mmHg]、妊娠期糖尿病[符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[8]中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)示空腹血糖≥5.1 mmol/L]、宮頸機(jī)能不全(陰道超聲檢查示宮頸管長度<2.5 cm，或?qū)m頸內(nèi)口擴(kuò)張度>1.5 cm)、胎兒窘迫(連續(xù)監(jiān)測胎心20～40 min，若胎動(dòng)時(shí)心率無明顯加速表現(xiàn)，且基線變異率<3次/min，提示胎兒窘迫)、陰道炎(伴白帶異常、性交痛等表現(xiàn)，陰道分泌物檢查檢出白色念珠菌、霉菌、毛滴蟲等)、瘢痕子宮(既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史或肌壁間肌瘤剝除術(shù)史)、既往流產(chǎn)史(患者主訴存在藥物或人工流產(chǎn)史)、殘余羊水指數(shù)(以臍水平線及腹白線為界將子宮直角劃分為四個(gè)象限，B超測量各象限最大羊水池的垂直徑線，四者之和即為羊水指數(shù))、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，于分娩前采集患者靜脈血5 mL，以4 000 r/min離心半徑10 cm離心10 min，采用免疫擴(kuò)散法測定血清CRP水平(正常值≤10 mg/L)]。

2 結(jié) 果

2.1PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局狀況 261例PPROM患者中，103例發(fā)生母嬰不良妊娠結(jié)局，發(fā)生率為39.46%，其中早產(chǎn)29例，新生兒感染21例，產(chǎn)后出血18例，新生兒肺炎10例，新生兒窒息9例、產(chǎn)褥感染9例、新生兒呼吸窘迫綜合征7例。

2.2PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局的單因素分析 兩組年齡、體重、孕周、孕次及妊娠期高血壓、宮頸機(jī)能不全、瘢痕子宮比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；母嬰不良妊娠結(jié)局組妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產(chǎn)史、CRP>10 mg/L比例高于無母嬰不良妊娠結(jié)局組，殘余羊水指數(shù)低于無母嬰不良妊娠結(jié)局組(P<0.01)。見表1。

表1 PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局的單因素分析結(jié)果

2.3PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局的多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的妊娠期糖尿病(有=1，無=0)、胎兒窘迫(有=1，無=0)、陰道炎(有=1，無=0)、既往流產(chǎn)史(有=1，無=0)、殘余羊水指數(shù)(連續(xù)變量)、CRP(>10 mg/L=1，≤10 mg/L=0)作為自變量，將PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產(chǎn)史、CRP>10 mg/L高表達(dá)是PPROM母嬰不良妊娠結(jié)局的影響因素(OR>1，P<0.01)；高殘余羊水指數(shù)可能是PPROM母嬰不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素(OR<1，P<0.01)。見表2。

表2 PPROM母嬰不良妊娠結(jié)局影響因素多因素分析結(jié)果

3 討 論

PPROM是妊娠期常見疾病之一，越接近足月妊娠，PPROM的發(fā)生率越高，其中僅7.7%～9.7%的羊膜破口可自然愈合[9]。劉曉莉[10]研究發(fā)現(xiàn)，足月胎膜早破患者母嬰結(jié)局優(yōu)于PPROM，且母嬰不良妊娠結(jié)局主要以產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等為主。本研究中，261例PPROM母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為39.46%，且母嬰不良妊娠結(jié)局主要以早產(chǎn)、新生兒感染為主，與上述研究結(jié)果接近，提示PPROM患者發(fā)生母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)高度重視。為改善PPROM患者母嬰結(jié)局，臨床需積極探討可能的影響因素，以指導(dǎo)早期干預(yù)。

影響PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局的因素較多，本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產(chǎn)史、CRP>10 mg/L均是PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局的影響因素，高殘余羊水指數(shù)可能是PPROM母嬰不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素。妊娠期女性機(jī)體處于特殊生理時(shí)期，孕激素、雌激素分泌量增高，容易引發(fā)胰島素抵抗，繼而造成血糖水平升高，發(fā)生妊娠期糖尿病[11]。有研究顯示，妊娠期糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局存在不良影響，易引發(fā)胎膜早破[12]。胰島素作為母體、胎兒必要的生長激素，其分泌量增高會(huì)造成胎兒過度增長，繼而影響圍生兒與產(chǎn)婦結(jié)局[13]。因此，對(duì)于合并妊娠期糖尿病的PPROM患者，需予以合理降糖藥物治療，并指導(dǎo)患者控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，以改善血糖情況，預(yù)防不良母嬰結(jié)局發(fā)生。

胎兒窘迫屬于妊娠期常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎兒腦缺血、缺氧，影響大腦發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[14]。有研究顯示，胎兒窘迫時(shí)間越長，對(duì)新生兒大腦發(fā)育影響越嚴(yán)重，且胎兒窘迫導(dǎo)致胎心減慢，嚴(yán)重時(shí)造成胎兒死亡[15]。對(duì)于PPROM伴胎兒窘迫患者，臨床需及時(shí)評(píng)估胎兒發(fā)育情況，早期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以保障母嬰安全。

生殖道感染是導(dǎo)致PPROM的主要原因之一，當(dāng)PPROM發(fā)生后，陰道內(nèi)菌群上行造成宮腔(羊膜、胎盤等)感染，繼而可能引發(fā)新生兒感染；同時(shí)，分娩后產(chǎn)婦機(jī)體抵抗力降低，病原菌大量繁殖，增加產(chǎn)褥感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。姜海利[18]研究顯示，予胎膜早破合并生殖道感染患者合理抗感染治療，可促進(jìn)胎兒肺部發(fā)育，改善母嬰結(jié)局。因此，對(duì)于合并陰道炎PPROM患者，應(yīng)積極予抗感染治療，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

既往有藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史的PPROM患者的子宮可能已經(jīng)存在損傷，此類患者分娩后子宮內(nèi)環(huán)境較差，產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[19-20]。因此，對(duì)于既往有流產(chǎn)史的PPROM患者，應(yīng)采用早期縮宮素、產(chǎn)后按摩子宮等措施促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮，以預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

羊水是保護(hù)胎兒生長發(fā)育的重要屏障，不僅參與機(jī)體代謝、胎兒生長過程，還可減輕妊娠期假性宮縮對(duì)胎兒造成的損傷，能夠?yàn)樘荷L發(fā)育提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[21-22]。羊水指數(shù)是反映宮腔內(nèi)羊水量的重要指標(biāo)，低殘余羊水指數(shù)提示宮腔羊水量偏少，表明可能存在胎兒窘迫，分娩后有發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)[23]。羊水量充足時(shí)，羊水中脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物等構(gòu)成堿性羊水環(huán)境，可抑制宮腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，降低宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)，繼而預(yù)防新生兒感染[24]。因此，對(duì)于低殘余羊水指數(shù)PPROM患者，應(yīng)密切觀察胎兒窘迫發(fā)生情況，同時(shí)預(yù)防性抗感染治療，以避免宮腔感染和分娩后新生兒窒息的發(fā)生。

CRP屬于一種急性蛋白，可反映個(gè)體的細(xì)菌、病毒感染情況，當(dāng)CRP高表達(dá)時(shí)，提示個(gè)體存在細(xì)菌或病毒感染，提示繼發(fā)新生兒感染、分娩后產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[25-26]。因此，針對(duì)CRP高表達(dá)PPROM患者，臨床需盡早給予合理抗感染治療，并定期監(jiān)測CRP水平，明確患者可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合檢測結(jié)果選擇最佳治療方案。

綜上所述，PPROM患者母嬰不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產(chǎn)史、低殘余羊水指數(shù)、CRP>10 mg/L等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視具有上述母嬰不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)因素PPROM患者的早期合理干預(yù)，指導(dǎo)早期干預(yù)方案擬定，降低母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。但本研究存在樣本量較小、納入影響因素有限等不足，研究結(jié)論仍需前瞻性、大樣本量研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。