車紅纓　蘭浩淼　鄧巧蓮　張立

[摘要]目的：探討完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺癌的療效及對美觀度的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2016年3月-2020年7月收治的66例甲狀腺癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分對照組（n=36）、觀察組（n=30），對照組采取傳統(tǒng)開放性甲狀腺癌根治術(shù)，觀察組采取完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)，比較兩組患者血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和甲狀腺球蛋白（Tg）水平、圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院費用和術(shù)后總引流量）、患者術(shù)后美容效果滿意度和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后24h兩組患者VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，術(shù)后24h觀察組VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組手術(shù)時間和住院時間長于觀察組，術(shù)中出血量多于觀察組，住院費用和術(shù)后總引流量少于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組總滿意度為27.78%，明顯低于觀察組的86.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%高于觀察組的13.33%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺癌患者臨床療效更為顯著，VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯被抑制，術(shù)后美容效果滿意度良好，手術(shù)時間和住院時間短，術(shù)中出血量少，安全有效。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺癌;腔鏡術(shù);開放性根治術(shù);臨床療效;美觀度;并發(fā)癥

[中圖分類號]R736.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0028-04

Observation on the Curative Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy Through Areola Approach Considering the Aesthetic Needs of Patients

CHE Hong-ying，LAN Hao-miao，DENG Qiao-lian，ZHANG Li

（Department of Thoracic and Breast Surgery，the First People's Hospital of Zigong，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of endoscopic thyroid surgery through complete areola approach in the treatment of thyroid cancer and its effect on aesthetics. Methods? Sixty-six patients with thyroid cancer treated in our hospital from March 2016 to July 2020 were selected as the research objects. They were divided into the control group （n=36） and the observation group （n=30）. The control group was treated with traditional open radical thyroidectomy. The observation group underwent complete areola laparoscopic radical thyroid cancer radical surgery. VEGF， TNF-α， CRP and TG levels， perioperative indicators （operation time， intraoperative bleeding， length of hospital stay， number of lymph node dissections， hospitalization expenses and total postoperative drainage）， patients' satisfaction with postoperative cosmetic effect and incidence of complications were compared between the two groups. Results? Compared with before operation， the levels of VEGF and Tg in the two groups decreased 24 hours after operation， the levels of TNF-α and CRP increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of VEGF， TNF-α， CRP and Tg in the observation group were significantly lower than those in the control group 24 hours after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph nodes between the two groups （P>0.05）. The operation time and hospital stay in the control group were longer than those in the observation group，? the intraoperative blood output was more than that in the observation group， and the hospitalization expenses and total postoperative drainage were less than those in the observation group （P<0.05）. The total satisfaction of the control group was 27.78%， significantly lower than that of the observation group （86.67%， P<0.05）. The total complication rate in the control group was 22.22%， which was higher than that in the observation group（13.33%）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Complete areola approach for endoscopic thyroid surgery in patients with thyroid cancer is more effective than traditional surgical treatment. The levels of VEGF， TNF-α， CRP and Tg are significantly suppressed. The satisfaction of postoperative cosmetic results is good. The hospital stay is short， the amount of bleeding during the operation is small， and it is safe and effective.

Key words： thyroid cancer; endoscopy; open radical operation; clinical efficacy; aesthetics; complication

甲狀腺癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～1.5%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞[1]。發(fā)病年齡一般為21～40歲，以40歲左右的中年人居多，女性多于男性。甲狀腺癌的病因至今尚未明確，可能與放射線照射的致癌作用、良性甲狀腺病變癌變、內(nèi)分泌紊亂、遺傳等因素有關(guān)[2-3]。甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)是甲狀腺癌臨床上常見的癥狀。而且甲狀腺癌會對肝腎功能及呼吸系統(tǒng)造成損害，嚴(yán)重者無法治愈需終身服藥，甚至危及生命[4]。目前，治療甲狀腺癌以手術(shù)治療為主要手段，傳統(tǒng)開放性甲狀腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，甲狀旁腺損傷幾率大。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，腔鏡手術(shù)也在甲狀腺癌的治療中發(fā)揮著重要作用，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，較多地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足[5]。本研究采用傳統(tǒng)開放性甲狀腺癌根治術(shù)和完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)兩種方式治療了66例甲狀腺癌患者，旨在分析其臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2016年3月-2020年7月收治的66例甲狀腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均經(jīng)彩超、CT等影像學(xué)檢查和其他檢查確診為分化型甲狀腺癌;②均無手術(shù)禁忌證;③術(shù)前未進(jìn)行放射性治療;④近期無嚴(yán)重急性感染和急性出血的發(fā)生;⑤本研究均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均根據(jù)自身情況自主選擇擬采取的手術(shù)，手術(shù)分組根據(jù)患者自己選擇，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全者;②伴有甲亢和橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病;③伴有嚴(yán)重凝血功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病者;④中途退出本研究或不配合該研究者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分對照組（n=36）、觀察組（n=30），對照組年齡21～56歲，平均年齡為（40.80±5.51）歲;觀察組年齡18～54歲，平均年齡為（38.70±4.49）歲。兩組患者年齡、疾病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予傳統(tǒng)開放性甲狀腺癌根治術(shù)?；颊咝行g(shù)前檢查和麻醉等常規(guī)準(zhǔn)備后于胸骨切跡上方2cm處做弧形切口，頸深筋膜縱行切口，甲狀腺固有膜和外層被膜之間行頸前肌群分離，于兩側(cè)牽拉肌肉，甲狀腺組織患側(cè)暴露，行甲狀腺切除術(shù)根治術(shù)，放置引流管，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組：給予完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)。患者全身麻醉和頸后仰臥位，胸骨上窩皮下淺筋膜層及與左右乳頭之間注射腎上腺素做皮下組織浸潤。取環(huán)乳暈切口手術(shù)治療，做5mm弧形切口于左乳外側(cè)乳暈，5mm和10mm弧形切口于右乳內(nèi)外側(cè)乳暈，分離皮下筋膜層，操作空間和置管通道建立，置入5mm Trocar在左右乳外側(cè)乳暈（操作孔），置入腔鏡及10mm Trocar于右乳內(nèi)側(cè)乳暈切口（觀察孔），氣腔建立，6～8mmHg壓力維持。深面分離頸闊肌，頸外側(cè)懸吊牽拉帶狀肌，患側(cè)甲狀腺組織顯露，縱行切開頸白線，甲狀腺腺葉顯露;分離甲狀腺真包膜外的疏松組織，甲狀腺峽部離斷，甲狀腺內(nèi)側(cè)牽引，甲狀腺中靜脈離斷，上極顯露，上極血管離斷，甲狀腺中靜脈切斷，甲狀腺下極血管離斷，甲狀腺軟固定解除?；紓?cè)峽部和腺葉及對側(cè)腺葉部分組織切除，中央組淋巴結(jié)清掃，完整切除腺葉。常規(guī)冰凍切片檢查切下的腫塊，可吸收線縫合肌群及頸白線，置入引流管，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察患者血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）水平：采集術(shù)前2d及術(shù)后24h內(nèi)患者靜脈血，5min離心，1 000r/min，10cm離心半徑，離心后收集上清液，檢測VEGF和Tg水平采取免疫發(fā)光法（南京博奧生物檢測公司購配套試劑盒）;檢測TNF-α和CRP水平采用全自動生化法（南京碧云天生物檢測公司購配套試劑盒）;②圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院費用和術(shù)后總引流量;③患者術(shù)后美容效果滿意度[6]：分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意：患者切口愈合良好，瘢痕很小，切口無凹陷和隆起;一般滿意：患者切口愈合較好，瘢痕較小，切口凹陷和隆起較小;不滿意：患者切口愈合不好，瘢痕較大，切口有凹陷和隆起。總滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%;④術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組切口感染、皮下血腫、皮下瘀斑、暫時性甲狀腺功能減退和暫時性喉返神經(jīng)損傷等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平比較：兩組術(shù)前VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與術(shù)前比較，術(shù)后24h兩組VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，術(shù)后24h觀察組VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組圍手術(shù)期評價指標(biāo)比較：兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;對照組手術(shù)時間和住院時間長于觀察組，術(shù)中出血量多于觀察組，住院費用和術(shù)后總引流量少于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后美容效果滿意度比較：對照組總滿意度為27.78%，明顯低于觀察組總滿意度86.67%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4，兩組典型病例見圖1。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%高于觀察組的13.33%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

諸多研究顯示，分化型甲狀腺癌在女性群體中發(fā)病率較高，且隨著年齡的增長風(fēng)險逐漸增大，其對女性的心理和生理狀況均造成了較大的影響[7]。臨床治療該病多采用手術(shù)治療，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和改進(jìn)，患者對手術(shù)效果要求越來越高，其中術(shù)后美容效果為甲狀腺癌患者的重要評價標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。傳統(tǒng)開放式根治手術(shù)治療方式盡管治療效果較為理想，但其在美觀度方面還是有較大欠缺和不足，患者術(shù)后往往留下較大瘢痕且瘢痕易增生[9]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，是腹腔鏡從機(jī)體自然空間至潛在腔隙再至人工腔隙轉(zhuǎn)變與發(fā)展的產(chǎn)物。腔鏡甲狀腺手術(shù)通過借助小創(chuàng)口及長臂微創(chuàng)器械有效暴露與解剖甲狀腺病灶不僅與傳統(tǒng)開放手術(shù)具有相同的病灶切除效果，也最大限度隱蔽與縮小了切口，滿足患者對美觀度的需求。腔鏡甲狀腺手術(shù)操作的入路方式經(jīng)過鎖骨下徑路、胸骨切跡徑路、腋窩徑路及胸骨前徑路等一系列的延伸與改進(jìn)后現(xiàn)主要采用胸乳入路[10]。此入路暴露范圍大能同時對兩側(cè)甲狀腺操作美觀度突出，且胸骨區(qū)皮下組織密度較大術(shù)后易發(fā)生組織攣縮或瘢痕增生。完全乳暈入路操作有效彌補(bǔ)了胸乳入路的缺陷切口更為隱蔽不易發(fā)生瘢痕增生，療效更為顯著，且術(shù)后傷口創(chuàng)傷小，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。

本研究采用傳統(tǒng)開放式根治手術(shù)治療方式和完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療方式治療甲狀腺癌患者，結(jié)果顯示傳統(tǒng)開放式根治手術(shù)治療患者術(shù)后美容效果滿意度明顯低于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。與相關(guān)研究結(jié)果相似[11]。此外，本研究表明傳統(tǒng)開放式根治手術(shù)時間和住院時間長于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)中出血量多于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，住院費用和術(shù)后總引流量少于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。提示完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對患者產(chǎn)生的損傷較小，更有利于患者的身心恢復(fù)。腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療方式采用自動拉鉤和體外吊線等使手術(shù)空間更大，具有開闊和清晰的術(shù)野，且手術(shù)過程中超聲刀技術(shù)的使用更減少損傷神經(jīng)和肌肉，止血效果更好。

VEGF屬于VEGF家族成員，對腫瘤新生血管的形成及腫瘤病灶組織進(jìn)展和轉(zhuǎn)移均具有促進(jìn)作用;Tg是一種相關(guān)糖蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞釋放，Tg水平上升，說明術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和生存預(yù)后惡化;TNF-α和CRP均為反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，水平上升說明激活了患者術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)，組織臟器損傷的風(fēng)險增加。本研究結(jié)果中顯示，術(shù)后24h VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，但術(shù)后24h完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯低于傳統(tǒng)開放式根治手術(shù)。說明完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對機(jī)體炎癥可抑制，VEGF和Tg濃度可降低，患者預(yù)后可改善。分析原因在于：①完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)使激活炎癥信號通路被阻斷，機(jī)體的應(yīng)激性刺激減輕，患者術(shù)后TNF-α、CRP濃度降低[12-13];②完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對腫瘤血管的切除能力被提高，從而血管內(nèi)皮細(xì)胞激活被避免，患者術(shù)后VEGF和Tg濃度降低[14]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺癌患者術(shù)后可發(fā)生皮下腫塊和皮下瘀斑等并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺癌患者術(shù)后切口感染、皮下血腫和皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生率與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)比較無明顯差異，說明腹腔鏡與開放手術(shù)安全性一致。與學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果相似[16]。

綜上所述，完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺癌患者較傳統(tǒng)手術(shù)治療方式臨床療效更為顯著，可抑制VEGF、TNF-α、CRP、Tg表達(dá)水平，提升術(shù)后美容效果，縮短住院時間，安全有效，值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期]2020-11-25

本文引用格式：車紅纓，蘭浩淼，鄧巧蓮，等.考慮患者美學(xué)需求的乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）： 28-31.