李 敏，丁 念

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢430014； 2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，湖北 武漢 430014）

急性心肌梗死是高發(fā)病率、高致死率的急重癥，PCI術(shù)是常用臨床治療手段，能縮小心肌梗死面積，促使心功能的恢復(fù)，降低病死率［1］。但冠脈血液再灌注后心肌收縮功能會(huì)暫時(shí)性降低，心肌出現(xiàn)再灌注損傷，增加再次心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［2］，正逐漸引起醫(yī)師重視［3］。

中醫(yī)將急性心肌梗死歸為“胸痹”“心痹”范疇，急性心肌梗死PCI 術(shù)后病機(jī)大多為氣陰兩虛，氣血虧虛，心氣不足，形成血瘀、痰濁等實(shí)邪，不通則痛，治療原則為養(yǎng)陰益氣，活血化瘀［4］。五參湯由五參丸化裁而來(lái)，具有養(yǎng)陰益氣、活血化瘀功效，臨床廣泛用于心力衰竭的治療，但鮮有該方用于心肌梗死PCI 術(shù)后的研究報(bào)道［5］。因此，本研究考察五參湯加減聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性心肌梗死PCI介入術(shù)后患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年8 月至2020 年7 月就診于武漢市中醫(yī)醫(yī)院的82 例急性心肌梗死PCI 介入術(shù)后患者，根據(jù)治療方式的不同隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例。其中，觀察組男性28 例，女性13 例；年齡45～72 歲；發(fā)病時(shí)間（3.42±1.09）h；體質(zhì)量指數(shù)（24.36±2.51）kg／m2；Killip 分級(jí)Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)4 例；梗死部分前壁19 例，高側(cè)壁18 例，下后壁14 例；病變血管支數(shù)1 支14 例，2 支20 例，3 支7 例，而對(duì)照組男性24 例，女性17例；年齡46～71 歲；發(fā)病時(shí)間（3.29±1.14）h；體質(zhì)量指數(shù)（24.18±2.40）kg／m2；Killip 分級(jí)Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7 例；梗死部分前壁17 例，高側(cè)壁21 例，下后壁13 例；病變血管支數(shù)1 支16 例，2 支17 例，3 支8 例，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)20180620）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②符合介入治療手術(shù)指征；③經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）順利進(jìn)行，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；④臨床資料完整；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期伴有活動(dòng)性出血或有出血傾向；②合并嚴(yán)重高血壓、心律失常等病變；③合并肝腎功能、造血功能、肺功能等嚴(yán)重不全；④既往有心肌梗死、腦梗死病史；⑤對(duì)研究藥物過(guò)敏者；⑥參與其他相關(guān)臨床研究。

1.4 治療手段 對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)治療，頓服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，生產(chǎn)批號(hào)20180701、20191104）300 mg、硫酸氫氯吡格雷片（浙江樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，生產(chǎn)批號(hào)20180630、20190321、20200118）600 mg，術(shù)中注射低分子肝素鈉注射液（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056846，生產(chǎn)批 號(hào) 20180719、20190358、20200227），術(shù)后每天口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，生產(chǎn)批 號(hào)20180620、20180518、20200127）20 mg，連續(xù)7 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用五參湯加減，組方藥材西洋參30 g、黃芪15 g、北沙參15 g、南沙參15 g、三七10 g、丹參15 g、降香10 g、苦參15 g，胸悶憋氣者，加瓜蔞15 g、薤白10 g；陽(yáng)亢陰虛者，加鉤藤15 g、野菊花10 g、石決明15 g；痰濁內(nèi)阻者，加茯苓10 g、半夏6 g、竹茹6 g、陳皮10 g；心腎陽(yáng)虛者，加地黃15 g、人參10 g、干姜6 g、附子10 g，水煎煮2 次，濃縮取汁200 mL，分為2 劑，早晚2 次口服，連續(xù)7 d。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 血流灌注狀態(tài) 參考文獻(xiàn)［7］ 報(bào)道，采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）評(píng)估患者治療前后心肌再通后的血流灌注狀態(tài)，分為0～3 級(jí)，①0 級(jí)，無(wú)前向血流灌注；②1級(jí)，有前向血流灌注，但遠(yuǎn)端血管未充盈；③2 級(jí)，遠(yuǎn)端血管在3 個(gè)心動(dòng)周期以上后完全充盈；④3 級(jí)，遠(yuǎn)端血管在3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完全充盈。

1.5.2 血清指標(biāo) 于治療前后采集患者空腹時(shí)的肘外周靜脈血各5 mL，在全自動(dòng)酶標(biāo)儀（美國(guó)賽默飛世爾科技公司，Varioskan LUX 型）上采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素17（IL?17）、缺血修飾蛋白（IMA）水平。

1.5.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 采用血流變檢測(cè)儀（北京普利生儀器有限公司，LBY?N7500A 型），檢測(cè)血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D?二聚體。

1.5.4 心功能指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，DC?N3S 型）檢測(cè)LVEF、LVESD、左室舒張功能比值（E／A）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流灌注狀態(tài) 觀察組血流灌注狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組血流灌注狀態(tài)比較［例（%）， n＝41］

2.2 血清指標(biāo) 治療后，2 組CRP、IL?17、IMA 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組血清指標(biāo)比較（， n＝41）

表2 2 組血清指標(biāo)比較（， n＝41）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療后，2 組血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D?二聚體降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（， n＝41）

表3 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（， n＝41）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 心功能指標(biāo) 治療后，2 組LVEF、E／A 升高（P＜0.05），LVESD 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組心功能指標(biāo)比較（， n＝41）

表4 2 組心功能指標(biāo)比較（， n＝41）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

3 討論

PCI 術(shù)可迅速促使梗塞的血管再通，恢復(fù)冠狀血流灌注，縮小心肌梗死面積［8］。但冠狀動(dòng)脈血流再通后可引起心肌再灌注損傷，影響心功能恢復(fù)［9］，同時(shí)還增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［10］。

中醫(yī)認(rèn)為，急性心肌梗死病機(jī)為氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，促進(jìn)瘀血形成，陰虛則熱，煎灼陰液，煉液成痰，阻塞心脈；氣陰兩虛，發(fā)為胸痹［11］。五參湯加減中黃芪能滋補(bǔ)肺脾之氣，太子參能健脾補(bǔ)氣，兼養(yǎng)陰，二藥合用為君藥，氣陰雙補(bǔ)；北沙參能養(yǎng)陰補(bǔ)氣，南沙參能補(bǔ)氣祛痰，玄參能清熱解毒、滋陰補(bǔ)腎，枸杞子、制首烏能補(bǔ)充肝腎真陰，五藥共用為臣藥，協(xié)同君藥提高養(yǎng)陰益氣之效；丹參、三七、降香能活血化瘀，消腫止痛，用作佐藥；苦參用作使藥，能清熱燥濕，又制補(bǔ)陰藥的滋膩厚味，全方合用，通補(bǔ)結(jié)合，標(biāo)本兼治，共奏養(yǎng)陰益氣、活血化瘀之效［12?13］。本研究發(fā)現(xiàn)，五參湯加減聯(lián)合常規(guī)治療可提高血液灌注程度，改善心功能。

瘀血是導(dǎo)致心肌梗死的重要病理因素，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血液流變學(xué)密切相關(guān)，可引起血液處于高凝狀態(tài)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥后瘀血狀態(tài)得到顯著改善。

CRP 在機(jī)體組織損傷時(shí)呈高表達(dá)，能促進(jìn)血栓形成［15］。IL?17 可介導(dǎo)多種炎癥因子的產(chǎn)生，加重心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷［16］。IMA 是心肌梗死的標(biāo)志物，與心肌缺血程度呈正相關(guān)［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可降低血清CRP、IL?17、IMA 水平，減輕心肌細(xì)胞炎性損傷。

綜上所述，五參湯加減聯(lián)合常規(guī)治療能有效提高急性心肌梗死PCI 介入術(shù)后患者血液灌注狀態(tài)，改善心功能，可能與降低血清CRP、IL?17、IMA 水平有關(guān)。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，尚有待今后作進(jìn)一步探討。