陳錦園 吳 娟 李 娜 岳 震 張莎莎

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護，江蘇南京 210029；2 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，江蘇南京 210029

神經(jīng)外科重癥患者多伴有應激性高血糖與負氮平衡，傷后機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善患者營養(yǎng)狀況，增強患者免疫力[1]，但易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、吸入性肺炎等并發(fā)癥[2]。循證護理源于循證醫(yī)學理論，通過整合可利用的最佳循證醫(yī)學證據(jù)、患者的實際情況、護理人員個人技能與臨床經(jīng)驗，以期獲得更好的護理結(jié)局[3-4]。本研究旨在探討基于循證理念指引下的護理干預在神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月至10 月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的神經(jīng)外科重癥患者136 例，納入標準：①均由顱腦CT 或MRI 檢查，診斷為腦挫傷、顱內(nèi)血腫或腦干損傷；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）[5]≤8 分；③發(fā)病至救治時間≤12 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①伴有重要臟器功能障礙；②伴有內(nèi)分泌疾病。根據(jù)救治時間分為實驗組（2020 年6 月至10 月）72 例、對照組（2020 年1 月至5 月）64 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予神經(jīng)外科重癥患者常規(guī)護理干預，包括心理干預、用藥指導、預防感染、康復訓練等。對照組同時給予患者常規(guī)營養(yǎng)支持，包括腸外營養(yǎng)支持（傷后24 h）、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（傷后48 h 或術(shù)后腸鳴音恢復后），實驗組給予基于循證理念指引下的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

（1）組建循證護理干預小組：包括護士長1 名、主治醫(yī)師1 名、護士7 名，組織學習神經(jīng)外科重癥疾病、營養(yǎng)支持、循證護理等相關(guān)知識，圍繞本研究重點，確定循證問題：如腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)途徑、營養(yǎng)方法、并發(fā)癥預防等。

（2）循證支持：采用“神經(jīng)外科”“重癥患者”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“并發(fā)癥”“循證護理”等關(guān)鍵詞檢索中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡出版總庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 等中外數(shù)據(jù)庫，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學支持的證據(jù)（共45 條），先由干預小組排除質(zhì)量低及缺乏對照組的文獻，再請院內(nèi)3 名護理專家對證據(jù)的真實性、可靠性、實用性進行篩選，形成神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間：①循證支持。神經(jīng)外科重癥患者多伴有應激反應與意識障礙，會導致吞咽困難與機體高分解代謝狀態(tài)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于維護腸道屏障功能、改善機體代謝狀態(tài)，提高免疫力[6]。②早期營養(yǎng)支持。傷后或術(shù)后24 h 給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力），同時使用促胃動力藥（胃復安）。

（4）營養(yǎng)方法：①循證支持。加強營養(yǎng)風險評估，根據(jù)患者能量代謝差異，控制營養(yǎng)液滴注速度[7]。②護理干預。計算基礎(chǔ)能量消耗及每天能量消耗[8]。第1 天，20 ml/h，供給熱量500 kcal/d；第3～5 天，30～50 ml/h，供給熱量25～30 kcal/（kg·d），能量不足由腸外營養(yǎng)補充；第5 天后，80～100 ml/h，供給能量25～30 kcal/（kg·d），完全腸內(nèi)營養(yǎng)。

（5）營養(yǎng)途徑：①循證支持。腸內(nèi)營養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥[9]，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留、誤吸、肺炎發(fā)生率明顯高于鼻腸管組[10-11]。②護理干預。采用鼻腸管置入法，取患者半臥位，測量鼻腸管插入長度，將引導鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，自鼻腔緩慢插入鼻腸管至目標位置（男110～120 cm，女105～110 cm），膠布固定于鼻尖部。胸部放射片確定腸管位置。

（6）并發(fā)癥預防：①循證支持。神經(jīng)外科重癥患者早期營養(yǎng)支持易發(fā)生惡心、嘔吐、誤吸等各種并發(fā)癥，是造成喂養(yǎng)不耐受的主要原因[12]。②護理干預。進食前評估患者意識障礙程度，嗆咳反射，根據(jù)情況制訂個性化飲食；鼻飼前確定胃管或腸管位置；③喂養(yǎng)時如無禁忌床頭抬高≥30°；維持鼻飼滴注速度穩(wěn)定，堅持小劑量（20 ml/h）開始原則；適當使用胃動力藥物；喂養(yǎng)后給予患者腹部按摩；④轉(zhuǎn)運患者或?qū)⑿醒?、拔除氣管插管等操作前均給予暫停鼻飼；⑤行吸痰、翻身等操作時動作輕柔；⑥嘔吐時頭偏向一側(cè)，暫停鼻飼；⑦出現(xiàn)腹脹消化功能不良時給予促進胃動力藥；⑧盡早進行吞咽功能及呼吸功能鍛煉；⑨超過3 d 未解大便的患者給與開塞露40 ml RECT。

1.3 觀察指標

①營養(yǎng)狀況：干預前及干預1、2 周，采用患者空腹靜脈血4 ml 取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）含量。②并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組胃腸功能障礙、感染情況。胃腸功能障礙包括上消化嘔吐反流、腹脹、腹瀉、上消化道出血等。③預后情況：參照格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome score，GOS）[13]、牛津殘障評分（Oxford handicap score，OHS）[14]評估患者預后，分為預后良好（GOS=5 分，OHS≤1 分）、中殘（GOS=4 分，OHS=2～3 分）、重殘或植物生存（GOS=2～3 分，OHS=4～5 分）、死亡（GOS=1 分，OHS=6 分）等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)不同時點比較采用單因素方差分析，重復測量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后血清營養(yǎng)學指標比較

干預前，兩組血清ALB、Hb 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組血清ALB、Hb 含量組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。進一步兩兩比較，干預1、2 周，兩組血清ALB、Hb 含量明顯低于同組干預前，干預2 周，兩組血清ALB、Hb 含量明顯高于同組干預1 周（P ＜0.05），干預1、2 周，實驗組血清ALB、Hb 含量明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血清營養(yǎng)學指標比較（g/L，）

表2 兩組干預前后血清營養(yǎng)學指標比較（g/L，）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05；與本組干預1 周比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。ALB：血清白蛋白；Hb：血紅蛋白

2.2 兩組并發(fā)癥比較

實驗組胃腸功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），實驗組發(fā)生肺部感染8 例、泌尿系感染6 例，對照組發(fā)生肺部感染11 例，泌尿系感染9 例。兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組預后情況比較

實驗組預后情況明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較[例（%）]

3 討論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用于神經(jīng)外科重癥患者中，能夠改善患者機體代謝狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、維護胃腸道黏膜功能與結(jié)構(gòu)的完整性、預防繼發(fā)性損傷，進而減少重癥患者傷殘率與死亡率[15-16]。問題的關(guān)鍵在于如何安全有效地給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

有關(guān)神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的文獻很多，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時間、營養(yǎng)路徑、營養(yǎng)方法仍存在爭議。相關(guān)指南及文獻指出，在腸道功能許可的情況下，傷后或術(shù)后24～48 h 給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護腸道屏障功能[17-19]；根據(jù)患者能量代謝差異，給予患者機體必需能量供給，能保證患者營養(yǎng)狀況，提高免疫力[20-22]。這些措施具體實施難度較大。循證護理通過對各類因素影響的分析，提出特定化、結(jié)構(gòu)化循證問題，搜集1～4 類實證文獻，采用審慎評估的方法獲取循證支持，結(jié)合護理人員臨床經(jīng)驗與技能，制訂循證護理干預方案，能保證護理干預的針對性與準確性[23-25]。本研究以腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)途徑、營養(yǎng)方法、并發(fā)癥預防4 個關(guān)鍵節(jié)點展開循證研究，自傷后或術(shù)后24 h 給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用國際上通用能量計算方法保證不同時間點的能量供給，以鼻腸管作為營養(yǎng)支持路徑，輔以綜合預防并發(fā)癥措施。結(jié)果顯示，干預1、2 周時，實驗組血清ALB、Hb 明顯高于對照組，提示基于循證理念指引下的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。

重型顱腦損傷患者48 h 內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時間與患者神經(jīng)功能改善程度、生存率呈正相關(guān)[26]。神經(jīng)外科重癥患者小腸功能相對處于正常狀態(tài)，經(jīng)鼻腸管留置管通過胃幽門直達十二指腸和空腸，能有效預防返流、胃潴留、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受度[15]。頭抬高20°～30°是防止返流的有效方法，控制喂養(yǎng)液溫度、保持滴注速度穩(wěn)定等均是保護胃腸功能、預防感染的重要舉措[27]?；谘C理念指引的護理干預將這些有循證醫(yī)學支持的護理措施分析整合，應用于神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，能保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全性。結(jié)果顯示，實驗組胃腸功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，預后情況明顯優(yōu)于對照組，詹昱新等[28]也有類似報道。

綜上所述，基于循證理念指引下的護理干預應用于神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，能夠改善患者營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。