馬 源 林雪宇 李 劍 崔 渺 張文風(fēng)

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130117

《傷寒論》與《金匱要略》是現(xiàn)今流傳下來最早的理法方藥俱備的中醫(yī)典籍，被譽(yù)為“方書之祖”。藥量是藥效的基礎(chǔ)，吳鞠通云：“蓋藥必中病而后可，病重藥輕，見病不愈，反生疑惑；若病輕藥重，傷及無辜，又系醫(yī)者之大戒?！盵1]通過相同藥物在張仲景經(jīng)方間不同用量的相互比較，并結(jié)合藥物的服用方法、配伍特點(diǎn)等，可對(duì)張仲景學(xué)說提出大量理論探討，從而解釋不少懸而未決的經(jīng)典理論問題[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言干姜：“主胸滿咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明?！盵3]未單獨(dú)記載生姜功用，僅用“生者尤良”以概之。然《神農(nóng)本草經(jīng)》與《傷寒雜病論》成書年代同屬東漢，可謂是一脈相承[4]。而張仲景在《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上首次將生姜作為一味單獨(dú)的中藥與干姜區(qū)分出來，可見兩者在張仲景經(jīng)方中所發(fā)揮的作用確實(shí)不可替代[5]。本文將對(duì)多首相同生姜用量的張仲景經(jīng)方相互比較，歸納總結(jié)出共性，并歸類在不同藥量層次中進(jìn)行探討。

1 8 兩及以上生姜主祛寒邪、散水飲

張仲景經(jīng)方中生姜最大用量至1 斤或1 升的方劑有生姜半夏湯及當(dāng)歸生姜羊肉湯之寒多者。生姜半夏湯主“胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者”系寒邪挾飲逼迫氣分，氣分者，心肺為主，故病在上，飲為有形之邪，故絞取生姜有形之汁1 升，少煎而使其銳，小冷而分4 服；當(dāng)歸生姜羊肉湯主寒疝腹痛，或脅痛里急，或產(chǎn)后腹中疞痛，虛勞不足，系寒邪乘虛逼迫血分，血分者，肝脾為主，故病在下。虛乃無形，加之其寒多，故倍用生姜至1 斤多煮久煎，而欲其緩[6]。上述兩方也體現(xiàn)了張仲景取類比象的用藥法例。

張仲景用生姜8 兩的經(jīng)方有9 首，其中厚樸生姜半夏甘草人參湯證“發(fā)汗后，腹脹滿”，此乃脾家津氣不宣；當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證見“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，內(nèi)有久寒”乃肝之陰邪橫逆，兩方中生姜用量皆為8 兩，可知張仲景在此二方用生姜不為發(fā)汗，而為橫散肝脾之陰邪?！侗窘?jīng)疏證》云：“原人身不外陰陽，邪氣亦不外陰陽，病發(fā)于陽者，必客于胸中，胸中以肺為都會(huì)，肺者體陽用陰，故受寒發(fā)熱，仍不能不畏寒?！盵7]厚樸生姜半夏甘草人參湯證是在麻黃湯發(fā)汗后，雖肺氣宣達(dá)，而脾津氣不宣，不能與之相灌輸，肺遂不能節(jié)宣諸氣。故用厚樸下氣，參草益氣，生姜8 兩橫運(yùn)脾之津氣，津液得以分散，陽氣得以宣通，脹滿得以消散[8]?！安“l(fā)于陰者，必克于腹中，腹中以肝為都會(huì)，肝者體陰用陽，故雖內(nèi)有久寒，至手足厥逆，脈細(xì)欲絕，仍不能無消渴與心中疼熱”。故當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證用吳茱萸降在上之熱以救下，生姜8 兩散在下之寒而使之橫達(dá)，當(dāng)歸四逆湯以通陽，再以清酒和之，分5 次溫服，以散其久寒[9]。

生姜用量至8 兩者還出現(xiàn)在小半夏湯證“心下有支飲”與小半夏加茯苓湯“心下痞，膈間有水”等飲停心下之癥；橘枳姜湯“胸痹，胸中氣塞，短氣”的上焦胸陽不振，寒飲停滯之癥；橘皮湯“干嘔，噦，手足厥”與橘皮竹茹湯“噦逆”等脾胃虛寒，中陽被遏，寒氣滯于胸膈之癥；真武湯之“水寒犯胃而嘔者”等癥之中[10]；厚樸七物湯方后注言中也載“寒多者加生姜至半斤”，故8 兩生姜多出現(xiàn)在水飲寒邪較重的經(jīng)方中，體現(xiàn)出生姜用8 兩散寒邪、逐水飲之功[11]。見表1，原文中半斤者用漢代度量衡換算為8 兩[12]。

表1 經(jīng)方中生姜用量在8 兩及以上的方劑

2 4～6 兩生姜主散邪氣、通陰陽

2.1 6 兩生姜散上下內(nèi)外諸邪

張仲景用生姜6 兩的經(jīng)方只有吳茱萸湯與黃芪桂枝五物湯，吳茱萸湯證陽在上而陰在下，“食谷欲嘔，吐利”“干嘔，吐涎沫”“頭痛，嘔而胸滿”，陽盡在中而不能安于中，且欲上出；“手足厥逆，煩躁欲死”陽不得達(dá)于外而擾于內(nèi)。故用吳茱萸導(dǎo)陽下達(dá)，然陽雖下，而濁陰在下與之抗衡，故用參棗撫其陰，再用生姜6 兩使陰邪橫散，不與陽為敵[13]。黃芪桂枝五物湯證為陰外裹而在內(nèi)之陽不振，“身體不仁如風(fēng)痹狀”陰外裹，“寸口關(guān)上微”陽不振，惟“尺中小緊”受邪部位在下而不在上，故黃芪桂枝五物湯取桂枝湯調(diào)和內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)，甘草換黃芪補(bǔ)中氣以振陽，癥無頭項(xiàng)僵痛而為身體不仁，故倍用生姜至6 兩不欲其上行而欲其橫散，逐在外之陰邪束縛，使陽布散于衛(wèi)外[14]。見表2。

表2 經(jīng)方中生姜用量在4～6 兩的方劑

2.2 5 兩生姜通臟腑上下陰陽

生姜用5 兩的張仲景經(jīng)方有8 首，旋覆代赭湯證見“心下痞硬，噫氣不除”；大柴胡湯證見“嘔不止、心下急，郁郁微煩”“嘔吐而下利”；桂枝芍藥知母湯證“溫溫欲吐”；半夏厚樸湯證“婦人咽中如有炙臠”；梔子生姜豉湯證見“……虛煩不得眠”之嘔者；竹葉湯證見“喘而頭痛”；當(dāng)歸生姜羊肉湯證“腹中痛及脅痛里急者”和厚樸七物湯證之“病腹?jié)M”等臟腑陰陽上下不相順接[15]，用生姜5 兩橫散之性以通上下。

2.3 4 兩生姜散在上在表水氣

用生姜4 兩的張仲景經(jīng)方有5 首，奔豚湯證見“氣上沖胸”；生姜瀉心湯證見“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣”；射干麻黃湯“咳而上氣，喉中水雞聲”；茯苓澤瀉湯證見“胃反，吐而渴欲飲水”[16]；發(fā)汗后胃氣受損之桂枝新加湯再加生姜1 兩以治療“身疼痛，脈沉遲”[17]，都見水飲留滯或氣機(jī)上逆之癥或兩者間雜，用4 兩生姜宣散在上在表之水氣。

3 3 兩生姜助辛溫之藥宣發(fā)衛(wèi)陽

生姜3 兩在張仲景經(jīng)方中最為常見，共有32 個(gè)經(jīng)方，1 個(gè)加減方，其中有18 個(gè)經(jīng)方為桂枝類方，用生姜3 兩以佐助桂枝宣散衛(wèi)陽達(dá)到發(fā)汗解表或祛風(fēng)除濕的目的[18]。而桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯證見“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，……大便硬，小便自利”?！秱炛榧吩破洌骸叭ス鹬χ辽?，加白術(shù)之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水氣，以避虛就實(shí)之法也。”[19]其中生姜3 兩可助白術(shù)、附子辛溫燥濕之力外達(dá)于皮中以宣散水氣，助衛(wèi)陽達(dá)于外。

真武湯中生姜3 兩助附子溫陽散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕[20]。葛根湯、文蛤湯、大青龍湯中生姜3 兩助麻黃、桂枝發(fā)汗解表，以佐助辛溫藥達(dá)解“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”“頭痛”“身疼痛”之意；生姜3 兩在小柴胡湯中助柴胡使半表半里之邪氣疏達(dá)于外。

炙甘草湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯之吐多者等治療氣血陰陽偏虛的經(jīng)方中，病位多在中上焦的病癥多配有生姜。炙甘草湯中生姜3 兩助桂枝辛行溫通，溫心陽，通血脈，諸厚味滋膩之品得姜、桂則滋而不膩；小建中湯、黃芪建中湯中生姜3 兩助桂枝溫陽氣，祛寒邪，生姜3 兩還可助桂枝、飴糖辛甘化陽之宣散[21]；理中湯之吐多者是在理中湯溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)上，再加3 兩生姜助干姜橫散里寒以降上逆之濁陰。

防己黃芪湯、越婢湯、越婢加半夏湯、越婢加術(shù)湯皆有表證兼水濕停滯者，用生姜3 兩可助防己、麻黃祛風(fēng)解表，宣散衛(wèi)陽，又可助半夏、白術(shù)溫化水飲[22]。茯苓甘草湯中3 兩生姜助桂枝發(fā)汗解肌，且生姜能橫散在中之水飲之邪，又與茯苓、甘草合用可益土制水，達(dá)到解表利水而兼和中之意[23]。同時(shí)上述經(jīng)方也體現(xiàn)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的思想。見表3。

表3 經(jīng)方中生姜用量在3 兩的方劑

4 2 兩及以下生姜主引邪出表

生姜用量2 兩的經(jīng)方有4 首。葛根加半夏湯與溫經(jīng)湯中同有“桂枝2 兩、芍藥2 兩、生姜2 兩與甘草2 兩”的藥物組成，而葛根湯中用生姜3 兩，在葛根加半夏湯中卻下降為2 兩，可知再加入辛溫之半夏后，減少了生姜的用量，以防辛溫發(fā)散太過而傷及陰液，而溫經(jīng)湯中有吳茱萸、半夏、桂枝、川芎等辛溫藥，用生姜2 兩亦有此意[24]。麻黃連軺赤小豆湯中用生姜2 兩助麻黃引邪出表[25]，通脈四逆湯嘔者用生姜辛散上逆之濁陰，用量2 兩防其辛溫太過而使寒邪拒藥。

生姜用量為1 兩半的經(jīng)方有柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、白術(shù)附子湯、黃芩加半夏生姜湯，還有用生姜1 兩6 銖的桂枝二麻黃一湯、1 兩2 銖的桂枝二越婢一湯；用1 兩生姜的桂枝麻黃各半湯、柴胡加芒硝湯。此類生姜的特殊用量多由合方的緣故，前文多有論述。其中《金匱要略》第二篇23 條白術(shù)附子湯與《傷寒論》174 條的桂枝附子去桂加白術(shù)湯藥物組成相同，但藥物用量后方是前方用量2 倍，前者用生姜1 兩半后者生姜用量為3 兩，且白術(shù)附子湯方后云：“一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中，逐水氣未得除故耳?！币搀w現(xiàn)出少量生姜取其辛散之性引邪出表之用[26]。見表4。

表4 經(jīng)方中生姜用量在2 兩及以下的方劑

綜合上述生姜的量效關(guān)系，生姜的作用根據(jù)其藥性可概括為“橫散陰邪”，不同用量發(fā)揮出不同的功效，生姜用量在8 兩及以上的方中，其主要發(fā)揮祛寒邪、散水飲的作用；用量在4～6 兩的層量時(shí)，其主要作用為散邪氣、通陰陽；張仲景用生姜量多為3 兩，多用其佐助辛溫藥物以宣發(fā)衛(wèi)陽；用生姜在2 兩及以下的層量時(shí)，多取其辛散之性以引邪出表，由此可見張仲景用生姜乃量才而用。夫病根有深淺，用法有機(jī)勢(shì)，從生姜的角度看張仲景經(jīng)方，可從另一角度體會(huì)出張仲景用藥用量的精微之處，以達(dá)到兵不傷刃之妙。且服用方法不同，藥物劑型不同，皆能體會(huì)出張仲景取象比類的用藥法例。

5 小結(jié)

張仲景經(jīng)方有“藥少力?！钡拿雷u(yù)，生姜雖在張仲景經(jīng)方中大多作為方中之佐使藥而時(shí)常被后世醫(yī)家忽略而棄用，但深究經(jīng)方，探其配伍用意，可發(fā)現(xiàn)其在經(jīng)方中起著重要作用。生姜運(yùn)用廣泛，在經(jīng)方配伍上占有重要地位，關(guān)系到經(jīng)方全局。醫(yī)者若從生姜量效關(guān)系的角度看待其在張仲景經(jīng)方中的作用與意義，窺探出張仲景運(yùn)用佐、使藥的一二技巧，在臨證時(shí)合理辨證使用生姜等佐使藥，做到“證機(jī)法方藥”環(huán)環(huán)相扣，不失為張仲景思想之傳承，對(duì)提高臨床療效意義重大。