馮斌 王茂峰 吳磊 曹艷茹 張飛妍 祝青 司世同 常鳳華

直腸癌是中國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居男性第3 位、女性第2 位[1]，且發(fā)病部位以中低位直腸癌為主[2]。直腸腫瘤患者人群中，60%～70%腫瘤分期為早期或中期，可行腹腔鏡輔助手術(shù)治療。大量臨床研究表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有更好的結(jié)果和更少的并發(fā)癥[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展，患者愈發(fā)希望術(shù)后仍能保持美好的外觀，追求術(shù)后的快速康復(fù)。而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)為了方便取出病理標(biāo)本和置入吻合器抵釘座，需要在腹壁作一長(zhǎng)5 cm 的輔助切口[4]。此切口不可避免地增加了切口疼痛、出血、切口感染、切口疝、切口下腸黏連、切口腫瘤種植等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。不僅影響腹壁美容效果，甚至?xí)o患者留下長(zhǎng)期的不良心理暗示。隨著微創(chuàng)理念的不斷推進(jìn)，越來(lái)越高的要求不斷被提出，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹部無(wú)切口手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運(yùn)而生。多項(xiàng)研究表明其遠(yuǎn)期、近期效果與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)差異，且減少了腹壁取標(biāo)本的切口，將微創(chuàng)發(fā)揮到極致，被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”[7]。《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》（2019 版）中充分證實(shí)，肛門(mén)是結(jié)直腸標(biāo)本取出的最實(shí)用、最理想的自然腔道，也可以避免取標(biāo)本對(duì)女性陰道的額外損傷，更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求。經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本的腹部無(wú)切口中低位直腸癌根治術(shù)是常見(jiàn)的NOSES 術(shù)式之一。無(wú)菌、無(wú)瘤和吻合器抵釘座置入被稱為NOSES 手術(shù)的三個(gè)關(guān)鍵技術(shù)，如何將吻合器抵釘座置入近端腸管并進(jìn)行固定，是廣大結(jié)直腸外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。菏澤市立醫(yī)院從2019年1月開(kāi)始在中低位直腸癌手術(shù)中采用自行設(shè)計(jì)的吻合器抵釘座經(jīng)肛置入法肛門(mén)外翻切除標(biāo)本完成抵釘座置入及結(jié)腸與直腸端側(cè)吻合，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月菏澤市立醫(yī)院收治的符合NOSES 條件的60 例中低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤下緣距齒狀線5～10 cm 的中低位直腸癌；2）腫瘤環(huán)周直徑<3 cm；3）浸潤(rùn)腸管<1/2 周；4）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前磁共振檢查及術(shù)后病理檢查提示T1-3N0M0；5）體質(zhì)指數(shù)（BMI）<30 kg /m2；6）既往無(wú)腹部手術(shù)史；7）無(wú)肛周疾病及肛門(mén)狹窄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前患者有重大基礎(chǔ)疾??；2）合并急性腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等；3）術(shù)前接受新輔助放化療；4）術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5）出現(xiàn)影響患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究告知患者根據(jù)病情可選擇NOSES 與LAR 手術(shù)，并告知兩種術(shù)式的做法、相關(guān)并發(fā)癥及費(fèi)用等，均獲得患者知情同意。所有患者術(shù)后未進(jìn)行輔助治療，門(mén)診定期隨診。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟 全身麻醉，患者取改良截石位，頭低足高15°，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，臍部做1.0 cm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，按五孔法于對(duì)應(yīng)部位穿刺Trocar，建立手術(shù)操作通道。常規(guī)腹腔鏡探查未見(jiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采取中間入路法，遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，提起乙狀結(jié)腸，沿黃白交界處切開(kāi)腹后壁腹膜進(jìn)入Told 間隙，解剖顯露腸系膜下動(dòng)靜脈根部，同時(shí)清掃此處淋巴結(jié)、脂肪組織，并注意保護(hù)周圍植物神經(jīng)。在腸系膜血管分出左結(jié)腸血管后切斷結(jié)扎，繼續(xù)游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜后，沿Told 間隙向外側(cè)拓展游離結(jié)腸系膜，超聲刀自上而下由中間向兩邊沿直腸后間隙盆筋膜臟層與壁層之間進(jìn)行，直至盆底或腫瘤下緣2 cm。

1.2.2 LAR 組 距腫瘤下緣約2 cm 處用腔鏡直線切割閉合器離斷腸管后下腹部做4 cm 切口，逐層入腹，置入切口保護(hù)套，將腫瘤提出腹壁外，距腫瘤上緣10 cm 處以荷包鉗夾閉并穿入荷包線，切斷近端腸管，移除標(biāo)本。結(jié)腸端腸管內(nèi)置入管型吻合器抵釘座，收緊荷包線打結(jié)固定。助手再次消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，用稀釋絡(luò)合碘溶液灌洗肛管直腸腔后，將管型吻合器由肛門(mén)置入，與結(jié)腸內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接，完成端端吻合。盆腔注入適量蒸餾水，水位超過(guò)吻合口，通過(guò)肛門(mén)置入肛管充氣，觀察吻合口處無(wú)氣泡冒出。確定吻合滿意后將肛管頭端放置在吻合口近端5 cm 處并妥善固定。再次用蒸餾水沖洗腹腔，檢查無(wú)出血后于吻合口旁經(jīng)左下Trocar 孔放置引流管一根，引出體外并妥善固定，撤出腔鏡器械，放氣腹，縫合腹壁切口。

1.2.3 NOSES 組 用超聲刀在腫瘤上緣10 cm 及腫瘤下緣2 cm 游離出一段腸管。術(shù)者左手在上切緣近段2 cm 用長(zhǎng)無(wú)創(chuàng)傷抓鉗封閉近段腸管并抓起，右手用超聲刀在腸管前壁無(wú)血管區(qū)打一小孔，分離鉗分離全層腸壁。助手經(jīng)左下Trocar 孔處置入14 號(hào)胃管，經(jīng)小孔插入遠(yuǎn)端腸腔約2 cm 后接稀釋絡(luò)合碘溶液，行腸腔沖洗干凈后會(huì)陰組助手消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，經(jīng)肛門(mén)置入保護(hù)套覆蓋腫瘤所在段腸管，用卵圓鉗將胃管拖出肛門(mén)外，頭端置入抵釘座并用絲線固定，經(jīng)肛門(mén)保護(hù)套內(nèi)腫瘤的對(duì)側(cè)滑入直腸近端。助手經(jīng)左下腹Trocar 孔將抵釘座連接桿拉出腸腔外，剪斷絲線，拉出胃管，將抵釘座尖端穿出腸腔外，在其遠(yuǎn)端2 cm用切割閉合器切斷腸管完成近段閉合。會(huì)陰組經(jīng)肛門(mén)用卵圓鉗夾持閉合腸管遠(yuǎn)端將標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)完整拖出，距離腫瘤遠(yuǎn)端2 cm 閉合器切斷腸管完成遠(yuǎn)端閉合。移除病理送快速冰凍示上下切緣未見(jiàn)腫瘤后管型吻合器經(jīng)肛門(mén)置入，與近端腸管內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接，完成端側(cè)吻合。證實(shí)吻合確切及沖洗、引流方法同LAR 組。

1.2.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為圍手術(shù)期療效觀察指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后疼痛評(píng)分，首次下床活動(dòng)時(shí)間，肛門(mén)排氣時(shí)間，首次進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后6～12 個(gè)月隨訪是否有腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后第1、3、5 天疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用p檢驗(yàn)，以xˉ ±s表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù) 表示。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60 例患者分為NOSES 組（抵釘座經(jīng)肛置入法肛門(mén)外翻切除標(biāo)本腹部無(wú)切口手術(shù)組）與對(duì)照組（LAR 組），每組30 例。兩組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤下緣距齒狀線距離、腫瘤直徑、腫瘤浸潤(rùn)深度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本組60 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)照組有1 例出現(xiàn)吻合口瘺，1 例出現(xiàn)肺部感染，NOSES 組1 例出現(xiàn)吻合口瘺，1 例出現(xiàn)早期吻合口出血，1 例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極治療后均康復(fù)出院。其他術(shù)中及術(shù)后統(tǒng)計(jì)資料等比較見(jiàn)表2。全部患者采取門(mén)診隨診和電話隨訪方式，自出院之日起由管床醫(yī)生、門(mén)診部或者第三方進(jìn)行隨診6～12 個(gè)月，除LAR 組有一名患者術(shù)后半年失聯(lián)外其余患者均隨訪成功。NOSES組術(shù)后第1、3、5 天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)圖1。

表1 60 例直腸癌不同術(shù)式兩組患者部分一般資料比較

表2 60 例直腸癌不同術(shù)式兩組患者的臨床對(duì)比研究

圖1 NOSES 組與LAR 組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

3 討論

NOSES 是指使用腹腔鏡器械、TEM 或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)[9]。國(guó)內(nèi)王錫山[7]根據(jù)腫瘤位置及取標(biāo)本的方式不同提出了實(shí)用性較強(qiáng)的NOSES 術(shù)式，其中包括經(jīng)肛門(mén)外翻切除標(biāo)本的腹部無(wú)切口中低位直腸癌根治術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)翻出后切除，在能夠達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)效果的前提下沒(méi)有腹部輔助切口，腹壁外觀更加美觀，符合微創(chuàng)的理念，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)更快[10]。李杰等[11]認(rèn)為在直腸癌NOSES 的3 類手術(shù)方式中，外翻切除式是無(wú)菌和無(wú)瘤原則遵循相對(duì)比較良好的一種手術(shù)方式。因?yàn)樵撔g(shù)式是在體外外翻離斷腫瘤標(biāo)本，在外翻過(guò)程中，即使腫瘤組織略有擠壓，由于已經(jīng)與機(jī)體淋巴和血液循環(huán)系統(tǒng)隔斷，不會(huì)有腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴回流或逆行入血的擔(dān)心；而且，只要保護(hù)得當(dāng)、非暴力操作也不會(huì)有腫瘤細(xì)胞脫落導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。NOSES 在具體操作過(guò)程中的某些步驟（如吻合器釘砧自肛門(mén)置入腹腔內(nèi)、腹腔內(nèi)打開(kāi)腸管），有造成術(shù)后感染率增加的可能[9]。為了減少NOSES 手術(shù)腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)種植等并發(fā)癥的發(fā)生，傅傳剛等[12]采用從Trocar 孔將自制的標(biāo)本保護(hù)套置入腹腔，取標(biāo)本后再取出的方式；張?jiān)姺宓萚13]采用自制套管器從肛門(mén)取出標(biāo)本術(shù)式；段吉清等[14]采用吻合器抵釘座綁線反穿技術(shù)等，這些都從一定程度上降低了腹腔感染、腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究吸取上述文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，采用吻合器抵釘座經(jīng)肛門(mén)置入法進(jìn)行腹部無(wú)切口手術(shù)，在全腹腔鏡下經(jīng)Trocar 孔置入胃管，在腸壁打孔先沖洗腸腔達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)后，經(jīng)肛門(mén)置入保護(hù)套隔離腫瘤，將胃管穿出肛門(mén)接入抵釘座釘鉆頭，經(jīng)腸壁穿刺小孔、戳卡孔及胃管將抵釘座釘鉆頭拉出，遠(yuǎn)端切割閉合器閉合，完成近端抵釘座置入。由于胃管直徑比抵釘座口徑小，從腸腔拉出后不用固定釘鉆頭，并且腸腔和腹腔不相通，腸內(nèi)容物不會(huì)污染腹腔，不用置入保護(hù)套取標(biāo)本，減少腹腔內(nèi)一些不必要的操作步驟，不僅解決了無(wú)菌、無(wú)瘤問(wèn)題，還節(jié)省了操作時(shí)間。

NOSES 手術(shù)方式避免于腹部另做輔助切口，不僅減少了腹部疼痛，還避免了切口感染、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]，短期療效較為滿意。本研究中，組疼痛評(píng)分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。由此表明，相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，NOSES 減輕了術(shù)后疼痛感，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，使其在術(shù)后恢復(fù)期具有更好的舒適度。Saurabh 等[16]報(bào)道不僅患者的住院時(shí)間縮短，而且再次入院率也并沒(méi)有增加。兩組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NOSES 符合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的要求與標(biāo)準(zhǔn)，而手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。這是因?yàn)椴捎梦呛掀鞯轴斪?jīng)肛門(mén)置入法腹部無(wú)切口手術(shù)無(wú)腹壁切口、無(wú)開(kāi)腹關(guān)腹操作、無(wú)需荷包縫合固定抵釘座、無(wú)腹腔內(nèi)切除標(biāo)本再置入保護(hù)套取標(biāo)本的操作。這不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于患者早期恢復(fù)，還極大減少了腹腔內(nèi)污染的幾率，避免感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，有學(xué)者質(zhì)疑NOSES 手術(shù)不符合無(wú)菌原則，是否會(huì)增加吻合口漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生、損傷患者肛門(mén)括約肌、影響患者術(shù)后生活等[17]。關(guān)旭等[18]對(duì)79 家醫(yī)院718 例行結(jié)直腸腫瘤NOSES 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%，其中腹腔感染發(fā)生率0.8%，吻合口漏發(fā)生率為3.5%，且多為低位、超低位保肛手術(shù)。本研究中，NOSES 組并發(fā)癥總發(fā)生率為10%，僅1 例發(fā)生術(shù)后吻合口漏，1 例出現(xiàn)早期吻合口出血，1 例發(fā)生肺內(nèi)感染，未發(fā)生腹腔內(nèi)感染。這與術(shù)者團(tuán)隊(duì)在術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備、術(shù)中使用保護(hù)套、絡(luò)合碘鹽水溶液腸腔及腹腔沖洗、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素等嚴(yán)格無(wú)菌操作密切相關(guān)。兩組手術(shù)比較，NOSES 組與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吻合口漏的發(fā)生與吻合技術(shù)、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、局部血運(yùn)、是否有張力、有無(wú)感染等方面關(guān)系較大，而與吻合方式無(wú)關(guān)。NOSES 組并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除LAR 組有1 例患者失訪外，其余患者均隨訪6～12 個(gè)月，觀察組有2 例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有1 例復(fù)發(fā)，在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)方面觀察組和對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明術(shù)中無(wú)瘤保護(hù)措施得當(dāng)，則NOSES 術(shù)后不增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。王小林等[19]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)NOSES 組患者和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后1年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim 等[20]發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后隨訪3、5年的無(wú)病生存率和總生存率無(wú)顯著性差異。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們生活水平的日益提高，患者目前已不僅滿足于追求療效，術(shù)后舒適程度、美觀程度、心理創(chuàng)傷程度也越來(lái)越受到重視。本研究采用的NOSES 避免了腹部輔助切口，加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕了術(shù)后腹部疤痕對(duì)患者造成的不良心理影響，而術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯增加，較好地體現(xiàn)了快速康復(fù)理念。在嚴(yán)格掌握NOSES 適應(yīng)證與禁忌證的前提下，值得臨床上推廣應(yīng)用。