李虎子， 段振東， 趙 成， 方文巖， 張 洪， 賀 斌， 李 悅

肝癌患者確診時大多已失去手術機會。對于不可切除的HCC，TACE可作為首選的局部治療方案，而冷凍消融治療（cryoablation）是新近發(fā)展起來的局部替代治療方案。近年來，TACE聯(lián)合冷凍消融治療不可切除HCC的報道日益增多。本文收集所有關于TACE與冷凍消融聯(lián)合治療肝癌的隨機對照試驗（RCT），采用meta分析對比臨床療效，希望明確聯(lián)合治療對比單純TACE治療的優(yōu)勢，為臨床治療提供決策依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

2名研究者單獨采用計算機檢索中國知網(wǎng)（NCKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG）、Cochrane library、PubMed等數(shù)據(jù)庫，然后合并檢索結果。文獻類型：TACE聯(lián)合冷凍消融（聯(lián)合組）/單純TACE（對照組）治療HCC的隨機對照試驗（RCT）研究文獻，無論是否采用了盲法/分配隱藏。檢索時限：起始時限不限，截止時限為2020年6月19日。語言限定為：中文或英文。檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0，采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文文獻檢索詞包括：肝惡性腫瘤，肝癌，原發(fā)性肝癌，肝細胞癌，肝細胞肝癌，肝臟惡性腫瘤，肝臟腫瘤，肝占位，肝臟占位；肝動脈化療栓塞，肝動脈栓塞化療，TACE；冷凍，氬氦，冷 消 融；英 文 檢 索 詞 包 括：liver cancer，hepatic carcinoma，hepatoma，liver carcinoma，liver neoplasms，HCC，cancer of liver，heptaocellular；transcatheter arterial chemoembolization；cryoablation，ablation，cryosurgery，cryotherapy。如果文獻內(nèi)容重復，僅納入較新或數(shù)據(jù)較完整的研究。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①RCT研究；②經(jīng)臨床、影像學、細胞或組織病理學檢查明確診斷為HCC的患者，性別、種族及國籍不限；③治療前患者心、肝、腎等器官無嚴重的功能衰竭，無明顯的血液學異常；④納入患者無外科切除適應證，或具有禁忌證；⑤對各組患者的一般臨床特征有所描述，且具有可比性；⑥若有多組病例構成，只選擇所需兩組，且其組間均衡性好，具有可比性；⑦至少具有一項評價指標。

排除標準：①非RCT研究；②同時伴有其他惡性腫瘤，或其他部位腫瘤肝轉移的患者；③干預措施為非TACE聯(lián)合冷凍消融與TACE的比較；④文獻屬綜述、非臨床報道、病例報道、重復文獻、無評價指標、會議摘要等；⑤無法獲得全文文獻。

1.3 干預措施

聯(lián)合組：TACE聯(lián)合冷凍消融治療；對照組：單獨TACE治療。

1.4 評價指標

1.4.1 近期療效 完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進展（PD）、客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）；評價標準遵循一項標準之一：世界衛(wèi)生組織實體瘤療效評價標準（WHO標準）、實體腫瘤的療效評價標準（RECIST）（包括RECIST1.0，RECIST1.1，改良RECIST）、歐洲肝臟研究協(xié)會療效評價標準（EASL標準）。ORR=（CR+PR）/該組全部患者；DCR=（CR+PR+SD）/該組全部患者。

1.4.2 遠期療效6個月生存率，1年和2年生存率。

1.5 文獻篩查

文獻篩查及數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨立完成，對有納入分歧文獻則經(jīng)共同討論，由第3位研究者決定。資料欠缺的通過電話或郵件與作者或通信作者聯(lián)系以獲得完整數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：①一般資料，題目、作者姓名、發(fā)表日期、文獻來源；②研究對象的一般情況、干預措施；③結果指標。

1.6 質量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊中“偏倚風險評估”工具對納入研究進行質量評價：①隨機分配法選擇；②是否做到分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者是否采取盲法；④結果數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。針對每項研究結果，對以上6條作出“l(fā)ow risk”（低度偏倚風險）、“high risk”（高度偏倚風險）和“unclear risk”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.7 統(tǒng)計學分析

文獻管理采用NoteExpress軟件，提取數(shù)據(jù)采用Execl軟件，統(tǒng)計分析采用Rev Man 5.3軟件。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）作為效應量，各效應量均以95%CI表示。納入研究的異質性分析采用Chi2檢驗，若P≥0.1，I2≤50%則認為納入研究間不存在明顯異質性，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。納入文獻以漏斗圖法評估發(fā)表偏倚，所有納入指標均為雙側檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索文獻數(shù)據(jù)庫，共檢索到825篇文獻，其中中文文獻785篇，英文文獻40篇。剔除重復文獻后，剩余182篇；先閱讀文章題目和摘要，排除重復文獻、綜述、基礎實驗、非對照研究等文獻，初步篩選出可能符合標準的39篇文獻；閱讀全文后排除34篇（21篇為回顧性研究，7篇文獻無法提取有效的一般臨床特征，4篇無相關評價指標，1篇引入了其他干預因素且未做脫落處理，1篇文獻未提及任何腫瘤病灶相關信息不確定其可比性）（見圖1）。最終納入5篇文獻［1-5］，均為中文文獻，計有418例患者，其中TACE聯(lián)合冷凍治療組（聯(lián)合組）和單獨TACE組（對照組）患者分別為212例、206例。5篇文獻均報道了近期療效評價數(shù)據(jù)，4篇文獻報道了生存率。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

主要包括研究者、發(fā)表年份、研究病例數(shù)、年齡、腫瘤大小、Child-Pugh分級、隨訪時間，納入研究基本特征見表1

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

5項研究中實驗組和對照組患者的性別、年齡、腫瘤大小等無統(tǒng)計學差異，組間基線一致，具有可比性。5項研究均為隨機分配，其中2項［1，3］采用隨機數(shù)字表法，3項未報告隨機分組方法。（表2，圖2）

圖2 納入研究文獻質量評價

表2 納入研究方法學質量評價

2.4 meta分析

2.4.1 近期療效分析5項研究均報道了近期療效 評 價 結 果，2篇 文 獻［1，5］采 用RECIST1.1標 準，2篇文獻［3-4］采用了mRECIST標 準，1篇［2］未明 確 采用的評價標準，但依據(jù)文中描述結合臨床實踐推定為RECIST1.0或RECIST1.1。采用Rev Man5.3軟件分 析，CR、PR、PD、ORR、DCR卡 方 檢 驗 分 別 為：Chi2=1.82，I2＝0%，P=0.77；Chi2=0.63，I2＝0%，P=0.96；Chi2=0.98，I2＝0%，P=0.91；Chi2=2.83，I2＝0%，P=0.59；Chi2=1.69，I2＝0%，P=0.79，提示各研究間均無明顯異質性。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示RR=2.20，95%CI：1.51～3.22，P=0.000 1；RR=1.22，95%CI：0.94～1.59，P=0.13；RR=0.38，95%CI：0.24～0.59，P＜0.000 1；RR=1.49，95%CI：1.26～1.77，P＜0.000 1；RR=1.23，95%CI：1.12～1.35，P＜0.000 1，提示聯(lián)合組的CR、PD、ORR、DCR與對照組存在顯著差異，具有統(tǒng)計學意義，而兩組的PR差異不顯著。分析SD卡方檢驗為：Chi2=8.68，I2＝54%，P=0.07，提示各研究間存在明顯異質性，采用隨機效應模型分析結果為：RR=0.84，95%CI：0.48～1.45，P=0.53，提示聯(lián)合組的SD與對照組無顯著差異。進一步分析異質性來源，發(fā)現(xiàn)：異質性主要來自張智慧［2］、何遠春［1］兩項研究。當移除何遠春研究后顯示：Chi2=5.37，I2＝44%，P=0.15；當移除張智慧2016研究后顯示：Chi2=4.08，I2＝27%，P=0.25；當移除其他研究后無法消除異質性。（見圖3～圖8）

圖3 聯(lián)合組和對照組治療患者的CR比較

圖8 聯(lián)合組和對照組治療患者的DCR比較

2項研究［3-4］采用了mRECIST標準進行短期療效評價，對其合并研究發(fā)現(xiàn)，CR、PR、SD、PD、ORR、DCR在兩項研究間無明顯異質性，可以采用固定效應模型分析結果分別為：Chi2=0.01，I2＝0%，P=0.94，RR=1.90，95%CI：0.96～3.75，P=0.06；Chi2=0.01，I2＝0%，P=0.94，RR=1.15，95%CI：0.77-1.70，P=0.49；Chi2=0.39，I2＝0%，P=0.53，RR=1.07，95%CI：0.57-2.00，P=0.84；Chi2=0.39，I2＝0%，P=0.53，RR=0.36，95%CI：0.17～0.76，P=0.007；Chi2=0.32，I2＝0%，P=0.57，RR=1.35，95%CI：1.02～1.78，P=0.03；Chi2=0.01，I2＝0%，P=0.94，RR=1.27，95%CI：1.07～1.50，P=0.005；提示實驗組與對照組在PD、ORR、DCR差異有統(tǒng)計學意義，在CR、PR、SD無明顯差異。（見圖9～圖14）

圖4 聯(lián)合組和對照組治療患者的PR比較

圖5 聯(lián)合組和對照組治療患者的SD比較

圖6 聯(lián)合組和對照組治療患者的PD比較

圖7 聯(lián)合組和對照組治療患者的ORR比較

圖9 采用mRECIST標準時聯(lián)合組和對照組治療患者的CR比較

圖14 采用mRECIST標準時聯(lián)合組和對照組治療患者的DCR比較

2.4.2 生存期分析3項研究［1-2，5］報道了6個月的生存率，合并數(shù)據(jù)后卡方檢驗顯示：Chi2=13.92，I2＝86%，P=0.000 9，顯示各研究間存在明顯的異質性，采用隨機效應模型分析顯示：RR=1.09，95%CI：0.89～1.33，P=0.42，提示聯(lián)合組和對照組患者的6個月生存率無統(tǒng)計學差異。進一步分析顯示，異質性來源于張智慧［2］2016研究（權重21.8%），移除該項研究后卡方檢驗顯示：Chi2=0.67，I2＝0%，P=0.41。（見圖15）

圖10 采用mRECIST標準時聯(lián)合組和對照組治療患者的PR比較

圖11 采用mRECIST標準時聯(lián)合組和對照組治療患者的SD比較

圖12 采用mRECIST標準時聯(lián)合組和對照組治療患者的PD比較

圖13 采用mRECIST標準時聯(lián)合組和對照組治療患者的ORR比較

圖15 聯(lián)合組和對照組治療患者的6個月生存率比較

4項研究［1-2，4-5］報道了1年生存率，合并數(shù)據(jù)后卡方檢驗顯示：Chi2=4.26，I2＝30%，P=0.23，顯示各研究間無明顯的異質性，采用固定效應模型分析顯 示：RR=1.38，95%CI：1.20～1.60，P＜0.000 1，提示實驗組患者的1年生存率顯著優(yōu)于對照組。（見圖16）

圖16 聯(lián)合組和對照組治療患者的1年生存率比較

3項 研 究［1，2，4］報 告 了2年 生 存 率，合 并 數(shù) 據(jù) 后卡方檢驗顯示：Chi2=1.36，I2＝0%，P=0.51，顯示各研究間無明顯的異質性，采用固定效應模型分析顯示：RR=1.68，95%CI：1.23～2.29，P=0.001，提示實驗組和對照組患者的2年生存率存在顯著差異。（見圖17）

圖17 聯(lián)合組和對照組治療患者的2年生存率比較

2.4.3 敏感性分析及偏倚 采用依次逐項剔除納入的單個研究進行meta分析，顯示總效應量不受單個研究影響，meta分析結果穩(wěn)健。采用漏斗圖評價偏倚，均為對稱的倒置“漏斗”，提示無偏倚（見圖18）。

圖18 各研究結果meta分析的漏斗圖

3 討論

近30%中晚期HCC患者失去外科手術治療機會［6］，TACE和局部消融治療均是其可以選擇的治療方案。近年來，多項研究也提示兩者聯(lián)合治療臨床療效優(yōu)于單一治療方案，但是這些治療以單中心、小樣本研究為主，其結論可靠性可能受到影響，尚需前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究或meta分析。本研究是首次對TACE與冷凍消融聯(lián)合治療不可切除肝癌對比單獨TACE的臨床療效進行meta分析。

TACE通過減少、阻斷腫瘤病灶的滋養(yǎng)動脈，使腫瘤細胞缺血、缺氧而壞死，被推薦為BCLC B期HCC患者的首選治療方案。但是TACE仍存在一些不足之處：①TACE對血供豐富的HCC效果較好，但是對乏血供病灶效果不理想；②有少部分腫瘤組織血供來源于門靜脈系統(tǒng)而非肝動脈系統(tǒng)，消弱了TACE治療效果，導致腫瘤壞死不完全；有研究顯示：TACE術后腫瘤組織完全壞死率低［7］，有30%～50%腫瘤組織壞死，但僅有2%徹底壞死［8］；③TACE后腫瘤組織內(nèi)的缺氧環(huán)境會引起血管內(nèi)皮因子（VEGF）表達上調(diào)，促進側支循環(huán)的建立或肝外供血增加，促進腫瘤復發(fā)、轉移［9］；④當HCC合并動靜脈瘺、豐富側支血供時，栓塞劑及化療藥物可能進入其他正常血管，造成異位栓塞及正常肝組織損傷［10］；⑤反復多次TACE也將加重肝功能損傷；⑥TACE的遠期療效有待進一步改善［7、11］。因此，TACE尚需聯(lián)合其他治療方法共同實施以進一步增強臨床療效。冷凍消融是一種局部物理治療方法，借助液態(tài)低溫惰性氣體（主要為氬氣、氦氣）在短期內(nèi)低溫-復溫循環(huán)，使腫瘤組織變性壞死［12］，已達到消滅腫瘤的目的。冷凍消融具有創(chuàng)傷小、可視、可控、高效、安全等特點，具有較高的病灶消除能力，尤其是小肝癌可達到完全消融，有效延長患者的生存時間［13］。但是其對于體積較大的腫瘤無法完全消融病灶，臨床效果不佳［14］。而TACE與冷凍消融聯(lián)合，既能發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，又能相互彌補劣勢，形成協(xié)同效應，療效要優(yōu)于單一治療方案［15］。

本研究經(jīng)meta分析TACE與冷凍消融聯(lián)合治療對比單一TACE治療的短期療效顯示：實驗組較單純TACE組CR患者明顯增多，PD患者明顯減少，ORR（RR=1.49，95%CI：1.26-1.77，P＜0.000 1）、DCR明顯增高，而PR、SD在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。這可能歸因于：①TACE后有些腫瘤細胞會因側支循環(huán)的建立、門靜脈系統(tǒng)供血等因素而存活，冷凍消融治療可以協(xié)助TACE滅殺這部分腫瘤細胞，減少復發(fā)的機會；②冷凍消融治療還能夠彌補TACE對乏血供腫瘤殺傷效應不足的缺點；③TACE后局部碘油沉積，有利于協(xié)助冷凍治療定位靶病灶及確定治療范圍［16］，并能發(fā)現(xiàn)一些不易被CT、MRI發(fā)現(xiàn)的病灶，提高了冷凍消融治療的精確性；④TACE后局部病灶血流減少，有利于消弱熱池效應，使冷凍消融時冰球形成更快、更大［16］，顯著提高腫瘤壞死率［17］；⑤冷凍消融和TACE均可使癌細胞膜通透性增加，進而使化療藥物更易滲透進入癌細胞內(nèi)［18］，具有協(xié)同殺傷作用。

研究已經(jīng)表明，mRECIST評估TACE［19］、冷凍消融［20］治療肝癌的療效要優(yōu)于RECIST1.1或RECIST1.0，因此本研究對于采用mRECIST的2項研究進行亞組分析。Meta分析結果顯示：實驗組PD明顯低于對照組（RR=0.36，95%CI：0.17～0.76，P=0.007），且ORR（RR=1.35，95%CI：1.02～1.78，P=0.03）、DCR（RR=1.27，95%CI：1.07～1.50，P=0.005）明顯高于對照組，而CR（P=0.06）、PR（P=0.49）、SD（P=0.84）在兩組間無統(tǒng)計學差異。這也提示聯(lián)合治療能夠提高客觀反應率和疾病控制率，延緩疾病進展。

本研究還顯示，兩組患者6個月生存率無明顯差異，而實驗組的1年和2年生存率顯著高于對照組，這說明聯(lián)合治療能夠有效提高患者的遠期生存率，使更多的患者生存獲益。

本研究還有一些不足之處：①此項研究的國際報道較少，納入文獻均為國內(nèi)文獻，無法控制有病患群體不同導致的選擇性偏倚；②本研究中所有文獻對盲法均未做詳細闡述，不除外實施或研究中觀察導致的偏倚；③目前TACE和冷凍消融聯(lián)合治療肝癌尚無指南或專家共識作為參考，缺乏規(guī)范化，可能影響本研究的可靠性。