楊錦平 張現(xiàn)明 鄭定容

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院輸血科，廣東深圳 518102

妊娠高血壓綜合征是婦女妊娠期特有的疾病，是婦產(chǎn)科比較常見的綜合性疾病之一，大多患者發(fā)生于妊娠20+周以后，是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]，該病主要病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣，臨床癥狀主要以高血壓、蛋白尿和水腫為主[2]，可導(dǎo)致心臟、腎臟和肝臟等多器官功能障礙，其中對腎臟的影響較大，腎功能損傷是妊娠高血壓綜合征最常見的的并發(fā)癥[3]。妊娠高血壓綜合征合并早期腎功能損傷目前缺乏特異性臨床癥狀，在臨床上比較容易漏診及誤診，最終延誤了患者最佳的治療時(shí)機(jī)[4]。傳統(tǒng)的臨床評估腎功能常用的指標(biāo)為血尿素氮、尿酸和肌酐等指標(biāo)，但因腎臟具有非常強(qiáng)大的代償功能，對腎功能損害早期診斷診斷特異性及靈敏度均比較低。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，胱抑素-C（cystatin-C，Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associat ed lipocalin，NGAL）及腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）和妊娠高血壓綜合征合并腎損傷均具有密切關(guān)聯(lián)[5-6]。為此，本研究采用NGAL、KIM-1和Cys-C 聯(lián)合檢測診斷妊娠高血壓綜合征合并早期腎損傷，旨在為臨床疾病的診斷及治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院2018年2月—2020年8月收治的180 例妊娠高血壓綜合征患者作為研究對象，年齡21～38 歲，平均（27.6±5.3）歲；孕齡16～36 周，平均（20.3±5.4）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中的妊娠高血壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②妊娠期間收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；③妊娠為單一活胎，臨床資料完整；④自愿參與配合本項(xiàng)目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤；②妊娠前已患高血壓及糖尿病等；③合并妊娠期其他類型疾??；④既往存在腎臟疾病病史；⑤伴有感染性疾病。參照《糖尿病腎病國內(nèi)外臨床指南和專家共識解讀》[8]，根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin/creatinine ratio，uACR），將患者分為單純?nèi)焉锔哐獕壕C合征組（A 組，uACR＜30 mg/g，90例）、妊娠高血壓綜合征早期合并急性腎損傷組（B 組，30 mg/g≤uACR＜300 mg/g，50 例）、臨床妊娠高血壓綜合征腎病組（C 組，ACR≥300 mg/g，40 例）。A 組中，年齡21～38 歲，平均（27.5±5.4）歲；孕齡16～36 周，平均（20.4±5.3）周。B 組中，年齡21～38 歲，平均（27.7±5.2）歲；孕齡16～36 周，平均（20.4±5.4）周。C 組中，年齡21～38 歲，平均（27.4±5.3）歲；孕齡16～36 周，平均（20.6±5.7）周。同期選取100 名正常妊娠者作為對照組，其中年齡21～38 歲，平均（27.8±5.5）歲；孕齡16～36 周，平均（20.8±5.9）周。各組的年齡、孕齡等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有參與者均簽署知情同意書，本研究項(xiàng)目經(jīng)深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)并實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 空腹采取5 mL 靜脈血置于生化試管，接著使用TD6M 臺式低速離心機(jī)（杭州川一實(shí)驗(yàn)儀器有限公司）以離心半徑160 mm，3500 r/min 進(jìn)行離心15 min，提取上清液，置于BDF86V598 博科-80℃立式低溫醫(yī)用冰箱（濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行保存?zhèn)溆?，入院后清晨留取晨起首次清潔中段尿?/p>

1.2.2 標(biāo)本檢測 ①Cys-C 和NGAL 使用采用免疫比濁法檢測，檢測儀器使用7600 型全自動生化分析儀（日本日立公司），試劑使用儀器配套試劑。②KIM-1檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法，試劑由上海臻科生物科技有限公司提供，洗板機(jī)使用匯松PW-960 全自動洗板機(jī)（廣東深圳匯松科技發(fā)展有限公司），檢測儀器使用雷杜全自動酶標(biāo)儀RT-6100（深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司）。③uACR 的測定方法為干式免疫標(biāo)記散射定量法，試劑由美國Biovision 提供，干式免疫熒光定量分析儀由廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組的血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 濃度動態(tài)變化情況，分析血清NGAL、KIM-1、Cys-C 水平與uACR的相關(guān)性，采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析各項(xiàng)指標(biāo)判斷妊娠高血壓綜合征患者早期腎損傷的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 中文版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析F檢驗(yàn)，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman進(jìn)行分析，ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）≥0.75 提示診斷價(jià)值較高；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平的比較

各組的血清NGAL、KIM-1、Cys-C 和uACR 水平比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組、B 組和C 組的血清NGAL、KIM-1、Cys-C 和uACR 濃度水平均高于對照組，并且C 組＞B 組＞A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 各組血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平的比較（±s）

表1 各組血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平的比較（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05；與B 組比較，cP＜0.05

組別例數(shù)NGAL（ng/mL）KIM-1（ng/L）Cys-C（mg/L）uACR（mg/g）A 組B 組C 組對照組F 值P 值90 50 40 100 25.4±8.2a 44.5±12.8ab 76.8±16.4abc 13.1±3.6 36.44 0.019 24.1±9.4a 37.8±11.6ab 56.5±14.7abc 14.5±8.1 31.31 0.021 1.1±0.3a 1.3±0.4ab 2.3±0.9abc 0.8±0.3 26.24 0.041 23.5±5.6a 158.8±25.7ab 414.9±5.6abc 13.8±4.7 45.32 0.001

2.2 相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，B 組及C 組患者的血清NGAL、KIM-1、Cys-C 水平與uACR 均呈正相關(guān)（r=0.651、0.673、0.563，P＜0.05）。

2.3 診斷效能

ROC 曲線分析顯示，NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者聯(lián)合檢驗(yàn)診斷妊娠高血壓綜合征患者早期腎損傷的AUC 分別為0.754（95%CI：0.685～0.908）、0.804（95%CI：0.689～0.913）、0.763（95%CI：0.683～0.907）和0.923（95%CI：0.858～0.998）；NGAL、KIM-1、Cys-C 最佳臨界值分別為44.5 ng/mL、37.8 ng/L 和1.3 mg/L，NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者聯(lián)合的敏感性分別為74.57%、81.25%、73.01%和95.61%，NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者聯(lián)合的特異性分別為76.03%、72.34%、82.24%和98.64%（圖1，封三）。

圖1 NGAL、KIM-1、Cys-C 及三者聯(lián)合診斷妊娠高血壓綜合征患者早期腎損傷的ROC 曲線

3 討論

妊娠高血壓綜合征在臨床婦產(chǎn)科屬于常見病和多發(fā)病，是妊娠期導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要的并發(fā)癥，主要出現(xiàn)于妊娠中晚期，目前妊娠高血壓綜合征的病因尚未完全明確，可能與母體免疫、子宮胎盤缺血、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管細(xì)胞因子合成障礙等多種因素綜合作用所致的結(jié)果有關(guān)。妊娠高血壓綜合征臨床表現(xiàn)主要包括高血壓、頭痛、頭暈、眼花、抽搐、水腫和蛋白尿等，甚至出現(xiàn)抽搐和昏迷；其可導(dǎo)致全身多處小動脈硬化，引起腎小球動脈硬化，腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，腎單位萎縮，直接造成腎臟損害，誘發(fā)腎衰竭，嚴(yán)重威脅母嬰健康乃至生命安全[10]。因此早診斷高妊娠高血壓綜合征患者的腎損傷，有助于及時(shí)治療和改善高妊娠高血壓綜合征并急性腎損傷患者的預(yù)后[11]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠高血壓綜合征患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 濃度水平均高于正常健康者，妊娠高血壓綜合征早期合并急性腎損傷和臨床妊娠高血壓綜合征腎病患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 濃度水平均高于純?nèi)焉锔哐獕壕C合征患者，臨床妊娠高血壓綜合征腎病患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 濃度水平均高于早期合并急性腎損傷者（P＜0.05）。NGAL 最初是人類中性粒細(xì)胞中的一種小分子量分泌蛋白，在人類許多組織中都呈現(xiàn)低表達(dá)狀態(tài)，當(dāng)腎臟急性腎損傷時(shí)會顯著高表達(dá)，NGAL 是早期診斷臟急性腎損傷最有價(jià)值的標(biāo)志物之一[12]。KIM-1 在正常腎組織中不表達(dá)，當(dāng)發(fā)生急性腎損傷時(shí)，KIM-1 在近端腎小管上皮細(xì)胞組織中高表達(dá)，在患有急性腎小管損傷患者的血液及尿液中均都可檢測到KIM-1 分泌；另外，KIM-1 作為急性腎損傷標(biāo)志物時(shí)，優(yōu)勢在于其在正常腎組織中正常腎組織不表達(dá)，直到腎臟的上皮細(xì)胞完全恢復(fù)后KIM-1 才消失[13]。Cys-C 為非糖化蛋白質(zhì)，在所有有核細(xì)胞中均能表達(dá)，是哺乳動物的內(nèi)源性標(biāo)志物，腎臟為其是唯一清除器官，可以自由通過腎小球?yàn)V過膜，在腎臟的近曲小管被重吸收到腎小管上皮細(xì)胞和腎臟的間質(zhì)細(xì)胞組織中，并被充分降解清除，血清Cys-C 的濃度水平能準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR），其升高提示了腎功能損傷，可反映急性腎損傷患者的早期腎損傷情況，Cys-C 是監(jiān)測GFR 早期變化比較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[14]。

本研究通過Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓綜合征早期合并急性腎損傷和臨床妊娠高血壓綜合征腎病患者血清NGAL、KIM-1、Cys-C 水平與uACR均呈正相關(guān)（P＜0.05）。尿微量白蛋白（urine microalbumin，UmAlb）是人類全身內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和大血管病變的重要標(biāo)志，也是檢測腎臟損傷的早期靈敏指標(biāo)，衡量UmAlb 分泌量最簡單的方法是測定單次尿標(biāo)本的uACR[15]。本研究證實(shí)，隨著腎臟受損程度的加重患者血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平逐漸升高，妊娠高血壓綜合征合并腎損傷患者早期血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 會出現(xiàn)明顯變化。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，NGAL、KIM-1 和Cys-C 診斷妊娠高血壓綜合征患者早期腎損傷的AUC 超過0.75，其最佳臨界值分別為44.5 ng/mL、37.8 ng/L 和1.3 mg/L，NGAL、KIM-1 和Cys-C 檢測均是反映妊娠高血壓綜合征合并急性腎損傷的有效指標(biāo)，可為臨床早期診斷并干預(yù)妊娠高血壓綜合征合并急性腎損傷提供重要的臨床依據(jù)。3 種指標(biāo)中KIM-1 的敏感性最高，但特異性最低；Cys-C 的敏感性最低，但特異性最高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NGAL、KIM-1 和Cys-C 聯(lián)合檢測具有較好的敏感性和較高的特異性，因此可將NGAL、KIM-1 和Cys-C 三者的檢測結(jié)果結(jié)合起來綜合判斷，以提高診斷妊娠高血壓綜合征合并急性腎損傷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，血清NGAL、KIM-1 和Cys-C 水平與妊娠高血壓綜合征患者腎功能受損程度存在顯著正相關(guān)，NGAL、KIM-1 和Cys-C 聯(lián)合檢測對預(yù)測妊娠高血壓綜合征急性腎損傷診斷效能具有較好的臨床診斷價(jià)值。