陳 靜，賀吉群，胡 蓉

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410008

醫(yī)療器械消毒是關(guān)系病人安全的基本問題，手術(shù)器械的滅菌合格率與手術(shù)部位感染直接相關(guān)。2019年《患者十大安全目標(biāo)》之四“執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求”要求使用合格的無菌醫(yī)療用品，其中消毒滅菌在預(yù)防手術(shù)病人感染中起著很重要的作用。目前相關(guān)研究報(bào)道多種消毒方法，其中過氧化氫低溫等離子滅菌(low-temperature hydrogen peroxide gas plasma sterilization，LTPS)是一種新型、安全可靠、方便快捷、環(huán)保和操作簡(jiǎn)便的消毒方法[1]。談智等[2]研究調(diào)查江蘇省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)果有67所(88.16%)醫(yī)院擁有過氧化氫低溫等離子體滅菌器。過氧化氫低溫等離子滅菌器的工作原理是利用過氧化氫低溫等離子通過特定方式使醫(yī)療器材和手術(shù)器械上的多種微生物失去活性，從而達(dá)到滅菌目的，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)人體及環(huán)境十分安全、滅菌時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等，但是也有局限性，如管腔細(xì)而長(zhǎng)、清洗不徹底、汽化干燥不夠、電腦控制程序紊亂等因素容易造成滅菌不成功[3-4]。李娜等[5]調(diào)查2017年—2019年四川省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力蒸汽滅菌器滅菌合格率為96.3%，提出需關(guān)注LTPS的消毒效果。戊二醛浸泡消毒也是常用的消毒滅菌方式之一，主要用于各種醫(yī)療器械尤其是像麻醉裝置、內(nèi)鏡、導(dǎo)管以及其他不能加熱滅菌的精密儀器等[6]。研究表明，與1%和5%的戊二醛相比，2%戊二醛消毒效果最佳，且至少需10 h[7-8]。LTPS和2%戊二醛在消毒效果、滅菌時(shí)間、滅菌有效期等方面存在很大差別[9-10]。有研究表明兩者消毒效果無差異，但LTPS對(duì)滅菌時(shí)間及對(duì)醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更好[11]。本研究擬對(duì)LTPS和2%戊二醛浸泡消毒10 h以上的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床選擇更有優(yōu)勢(shì)且效果更佳的消毒方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：公開發(fā)表的隊(duì)列研究，語言為中文和英文。②研究對(duì)象：醫(yī)療器械。③觀察組采用過氧化氫低溫等離子滅菌；對(duì)照組采用2%戊二醛浸泡消毒10 h以上，如果原始研究中以2%戊二醛浸泡消毒作為觀察者，本研究將以過氧化氫低溫等離子滅菌作為觀察組納入。④評(píng)價(jià)指標(biāo)：滅菌合格率、滅菌有效期、儀器損壞率、操作時(shí)引起醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②計(jì)算有錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；③有數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；④無法獲取全文；⑤戊二醛濃度不匹配；⑥戊二醛浸泡時(shí)間不匹配。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普、萬方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase共8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時(shí)間為建立數(shù)據(jù)庫(kù)開始到2020年8月15日。中文檢索采用主題詞進(jìn)行檢索：“過氧化氫低溫等離子” AND “戊二醛”。英文檢索詞是：“l(fā)ow-temperature hydrogen peroxide” AND “ glutaral OR glutardialdehyde OR glutaraldehyde OR gludesin OR glutaral OR korsolex OR sekumatic OR cidex OR sonacide OR sporicidin OR diswart OR novaruca”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名接受過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩，若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文，如遇分歧，則通過討論或研究小組集體討論解決。2名研究者采用Cochrane證據(jù)提取工具，獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括作者、發(fā)表年份、研究時(shí)間、地區(qū)、器械類型、樣本量、觀察組干預(yù)措施、對(duì)照組干預(yù)措施、結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，共13個(gè)條目，每個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)均采用“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為 A、B、C 3個(gè)等級(jí)，A為完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，B為部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，C為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧時(shí)，通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，首先通過卡方檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2≥50%，采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來源，如仍無法消除異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只做描述性分析。定量資料采用均方差(MD)或加權(quán)均方差(WMD)為效應(yīng)量，對(duì)定性變量采用比值比(odds ratios,OR)表示，并計(jì)算95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 245篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀文題和摘要初篩獲得文獻(xiàn)703篇，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)20篇[8-27]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)發(fā)表于2009年—2020年，研究包括23 804件器械，器械類型包括符合滅菌方法的器械或膀胱鏡器械或膀胱鏡活檢鉗或腔鏡器械或麻醉喉鏡鏡片或?qū)m腔鏡等。納入研究的基本特征見表1，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究文獻(xiàn)特征

(續(xù)表)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 滅菌合格率

共19篇[8-20,22-27]文獻(xiàn)報(bào)道了滅菌合格率的效果，合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受(I2=7%，P=0.38)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組滅菌合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.07，95%CI(4.12，8.94)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組滅菌合格率比較的Meta分析森林圖

2.3.2 滅菌有效期

共有8篇[10,14-17,21-22，24]報(bào)道了滅菌有效期，結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較大(I2=100%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組滅菌有效期長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=99.62，95%CI(75.17，124.07)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組滅菌有效期比較的Meta分析森林圖

2.3.3 器械損壞率

共有8篇[8,11-12,14,17,21-22,27]報(bào)道了器械損壞率，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性可接受(I2=42%，P=0.10)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組器械損壞率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17，95%CI(0.10，0.30)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 兩組器械損壞率比較的Meta分析森林圖

2.3.4 操作時(shí)引起醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率

由于各研究統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)時(shí)，有的統(tǒng)計(jì)操作人數(shù)，有的統(tǒng)計(jì)毒性反應(yīng)，所以本研究?jī)H納入以消毒次數(shù)為準(zhǔn)的不良反應(yīng)情況，共有5篇[9，11-12,21，27]報(bào)道了操作時(shí)引起醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率，合并結(jié)果顯示各研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.50)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.05，95%CI(0.02，0.15)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.3.5 發(fā)表偏倚

對(duì)滅菌合格率繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)各研究均在漏斗圖內(nèi)，但大部分都在漏斗圖的右邊，可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 滅菌合格率發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入20篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，經(jīng)過質(zhì)量評(píng)價(jià)后總體質(zhì)量中等(均為B級(jí))。納入文獻(xiàn)中沒有進(jìn)行隨機(jī)分組的有6篇[8-9,12,20,23,27]，僅提及隨機(jī)的有9篇[11,13,15-16,18-19,21,24-25]，用隨機(jī)數(shù)字表2篇，電腦分組法1篇，按照不同時(shí)間段進(jìn)行干預(yù)有2篇[22,26]，只有1篇提及單盲[25]，但是并未提及是否對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者或結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，希望以后的研究者對(duì)盲法有清晰的介紹。

3.2 LTPS消毒滅菌的優(yōu)勢(shì)

在自然界各種物品表面都存在微生物，如果手術(shù)器械消毒不合格，會(huì)影響手術(shù)效果或增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，在無菌操作的基礎(chǔ)上，還應(yīng)嚴(yán)格地對(duì)器械進(jìn)行消毒滅菌。近年來，2%戊二醛浸泡是主要的消毒滅菌方式，但是滅菌時(shí)間長(zhǎng)，也阻礙了連臺(tái)手術(shù)增加和器械使用率的提高，故伴隨著手術(shù)量增加和連臺(tái)手術(shù)時(shí)間的縮短，滅菌時(shí)間短、滅菌有效期長(zhǎng)等的消毒方法受到臨床重視。LTPS安全環(huán)保，終產(chǎn)物為水和氧氣，通過與等離子體結(jié)合，對(duì)醫(yī)用器械和材料安全、迅速滅菌，不留任何毒性殘余，對(duì)金屬和非金屬器械都適用，并能對(duì)諸如止血鉗鉸鏈等(不易擴(kuò)散)器械部位進(jìn)行滅菌，但必須確保轉(zhuǎn)化分解完全。Nicol等[28]研究表明，活性氧是LTPS殺菌作用的關(guān)鍵介質(zhì)，且過氧化氫對(duì)于抗菌作用是必要的，但也存在不足。Shea等[29]研究表明，基于LTPS取決于充分的滲透和與表面的接觸，當(dāng)消毒物品包含受擴(kuò)散限制的腔空間以及中空時(shí)，就會(huì)存在消毒局限性?？刹捎脙煞N以上的消毒方法的組合將消毒效果達(dá)到最佳，如LTPS與過氧乙酸甚至環(huán)氧乙烷等多種滅菌方法的組合[30]。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，相比2%戊二醛浸泡消毒，LTPS能提高滅菌合格率，延長(zhǎng)滅菌有效期，降低器械損壞率，減少操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率，合并結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然戊二醛消毒時(shí)間越長(zhǎng)，滅菌效果越好，但戊二醛浸泡法消毒效果易受操作環(huán)節(jié)、外界環(huán)境和人為因素影響，造成滅菌不合格或滅菌后的再次污染，而LTPS消毒法具有低溫、干燥、快速、無毒等特性，更適用于內(nèi)鏡消毒[31-32]。因?yàn)長(zhǎng)TPS的作用溫度(45～50 ℃)溫和，不會(huì)損傷器械，而2%戊二醛浸泡消毒對(duì)器械有一定損傷作用，可能與戊二醛是化學(xué)劑，受pH值等影響能夠降解某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，且?guī)в写碳ば詺馕?，所以，比LTPS更容易產(chǎn)生呼吸道刺激和皮膚刺激。有報(bào)道使用戊二醛浸泡消毒后的器械時(shí)忽略清洗，造成了不良反應(yīng)，如角膜水腫、糜爛等[33]。故在使用前必須用大量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，但器械反復(fù)沖洗也易生銹。

3.3 加強(qiáng)器械消毒滅菌管理

醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)消毒管理制度，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握技術(shù)要點(diǎn)，遵守操作規(guī)程。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒發(fā)的《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》已明確如何清洗器械。研究表明在消毒前必須進(jìn)行徹底的清洗，去除組織、血液等殘留物，然后再酶洗，再終洗、干燥，必要時(shí)用高壓氣槍沖去管腔內(nèi)水分等，開機(jī)后選擇合適參數(shù)，消毒后檢查滅菌效果[23-27]。還應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定每種消毒方法的使用范圍，戊二醛浸泡消毒是可以反復(fù)使用的，而過氧化氫低溫等離子滅菌是一次性消毒[26]。研究表明多種因素影響LTPS儀器的成功率，可能任何操作不當(dāng)均會(huì)造成程序中斷[34-35]，故應(yīng)嚴(yán)格正確操作流程。研究表明LTPS儀器的生產(chǎn)品牌很多，凱斯普CASP-80滅菌器、三源牌CDMJ-100型滅菌器、北京凱斯普CASP-120滅菌器以及山東新華PS-100等，不同品牌操作要求不同，可根據(jù)科室情況選擇合適的滅菌器，必要時(shí)要求生產(chǎn)廠家進(jìn)行操作講解。還應(yīng)嚴(yán)格定期檢查并提供全面監(jiān)控，以提高滅菌質(zhì)量。另外，LTPS穿透力弱，不可處理帶有盲管的管腔。何書靜[36]研究表明管腔內(nèi)徑≥2 mm、長(zhǎng)500 mm滅菌物品合格率為100%，而內(nèi)徑2～4 mm、長(zhǎng)500～2 500 mm的物品不合格率為26.1%，故應(yīng)關(guān)注物品管腔大小。研究表明非兼容材質(zhì)的裝載、裝載物品過多、裝載物品位置不恰當(dāng)和滅菌器自身故障等是LTPS失敗的原因[35]，所以，待滅菌物品應(yīng)徹底清潔干燥和放置，對(duì)消毒物品的材質(zhì)及包裝材料嚴(yán)格把關(guān)。張萍等[37]調(diào)查5年內(nèi)循環(huán)取消發(fā)生率達(dá)到1.85%。故應(yīng)避免人為因素造成LTPS失敗的因素，加強(qiáng)操作規(guī)程培訓(xùn)、理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，及時(shí)保養(yǎng)維修，可從清洗、干燥、包裝、擺放、效果監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高滅菌效率[38]。建議由專人負(fù)責(zé)管理，登記器械的狀況和滅菌情況，滅菌后物品要專柜放置，要求精心保管，保證無菌、干燥，避免擠壓，定期檢查。

3.4 不足和展望

首先，雖然本研究已系統(tǒng)地搜索文獻(xiàn)，但是全部納入的是中文文獻(xiàn)，所以，需要納入更多高質(zhì)量的研究以提供證據(jù)。第二，研究表明LTPS滅菌成本每次消毒80元，2%戊二醛每次消毒60元[26]。但由于研究文獻(xiàn)的限制，并未對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果進(jìn)行合并分析。第三，由于LTPS滅菌器廠家不同，可能設(shè)計(jì)需要的消毒時(shí)間不同，本研究未對(duì)LTPS消毒時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。最后，本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量整體中等，由于本研究的分組是根據(jù)消毒的特征分為觀察組和對(duì)照組，較多研究并未考慮混雜因素和存在樣本量偏少等問題，希望以后的研究對(duì)混雜因素有更詳細(xì)的說明和納入更多的研究樣本進(jìn)行研究。盡管本研究想找到異質(zhì)性來源的因素，但是由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量的限制，并未找到異質(zhì)性來源的原因，希望研究者可以繼續(xù)探討和研究。

4 結(jié)論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)LTPS和2%戊二醛浸泡10 h的消毒效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示應(yīng)用LTPS可提高消毒滅菌合格率、滅菌有效期，降低儀器損壞率、操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員不良反應(yīng)發(fā)生率，但是需完善消毒管理制度和嚴(yán)格定期監(jiān)控，加強(qiáng)滅菌效果。