唐鳳嬌 豐育功 吳蒙蒙 栗世方 劉偉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 山東省青島市 266005

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種致死率及致殘率較高的疾病，對(duì)于如何降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后一直是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的棘手問(wèn)題。在動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中，通常由于臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈、誤夾重要血管、血管痙攣以及過(guò)度牽拉腦組織、小穿支血管損傷等原因，造成術(shù)中腦缺血或者腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)功能性障礙甚至死亡。為保證手術(shù)操作的安全性，提高手術(shù)的成功率，既往常用的監(jiān)測(cè)技術(shù)主要包括熒光造影和微血管超聲探測(cè)等手段［1］，但上述手段無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)整個(gè)術(shù)中腦功能的變化。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦組織損傷及腦缺血，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低患者術(shù)后并發(fā)癥。國(guó)外自70年代起，逐漸將體感誘發(fā)電位（somatosensoryevoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motion evoked potential，MEP）和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）用于開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的監(jiān)測(cè)，并在出現(xiàn)腦缺血和腦功能受損時(shí)給予預(yù)警［2］。近年來(lái)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)中［3］。本研究探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的臨床應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

回顧性納入2019年4月至2020年4月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤患者142例，術(shù)前行顱腦CT、CTA和/或DSA檢查確診。所有患者均行開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，根據(jù)術(shù)中是否采用電生理監(jiān)測(cè)分為監(jiān)測(cè)組（n=70例）和對(duì)照組（n=72例）。監(jiān)測(cè)組男22例，女48例，年齡32～75歲，平均（58.9±9.3）歲；共76個(gè)動(dòng)脈瘤，其中動(dòng)脈瘤直徑0～5 mm 36個(gè)，5.1～10.0 mm 24個(gè)，10.1～25.0 mm 16個(gè)；單發(fā)動(dòng)脈瘤66例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤10例，大腦前動(dòng)脈瘤4例，前交通動(dòng)脈瘤13例，大腦中動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤12例，椎基底動(dòng)脈瘤及其他2例；多發(fā)動(dòng)脈瘤4 例（共10個(gè)動(dòng)脈瘤）；動(dòng)脈瘤破裂出血22例，未破裂48例。對(duì)照組男25例，女47例，年齡30～76歲，平均（57.6±11.1）歲；共78個(gè)動(dòng)脈瘤，其中動(dòng)脈瘤直徑0～5 mm 37個(gè)，5.1～10 .0 mm 23個(gè)，10.1～25.0 mm 18個(gè)；單發(fā)動(dòng)脈瘤67例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 12例，大腦前動(dòng)脈瘤5例，前交通動(dòng)脈瘤 11例，大腦中動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈瘤 11例，椎基底動(dòng)脈瘤及其他3例；多發(fā)動(dòng)脈瘤5例（共11個(gè)動(dòng)脈瘤）；動(dòng)脈瘤破裂出血23例，未破裂49例。

二、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方式

所有患者采用靜吸復(fù)合麻醉。通常情況下，誘導(dǎo)麻醉后術(shù)中不再應(yīng)用肌松藥。采用美國(guó)Cadwell Cascade 32導(dǎo)術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置，設(shè)計(jì)相應(yīng)的術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)方案。按照國(guó)際腦電10/20 標(biāo)準(zhǔn)［4］，安放電極及設(shè)定參數(shù)：(1) SEP 監(jiān)測(cè)，記錄電極采用螺旋電極，上肢置于C3'、C4'兩點(diǎn)，下肢置于Cz，參考電極均置于FPz。刺激電極采用針電極，上肢為腕部正中神經(jīng)，下肢為踝部脛后神經(jīng)。采用恒流單相脈沖刺激，刺激頻率2.79 Hz，刺激間期200 μs，電流刺激強(qiáng)度15～35 mA，靈敏度1～10 μV，帶通30～500 Hz，時(shí)程50～100 ms，平均疊加100～200次。(2) MEP監(jiān)測(cè)，刺激電極置于C3、C4 或C1、C2，兩者互作參考電極，記錄電極置于上肢拇短展肌和下肢踇收肌，采用短串電刺激，一般給予5～8個(gè)單串刺激，每個(gè)單刺激時(shí)程50 ms、刺激間歇時(shí)間1～2 ms，刺激電壓100～400 V，靈敏度50～200 μV，帶通100～3 000 Hz，分析時(shí)間100 ms。(3) BAEP監(jiān)測(cè)，內(nèi)置式耳機(jī)短聲刺激，雙側(cè)乳突A1 /A2為參考電極，Cz為記錄電極。刺激強(qiáng)度90～100 dB，對(duì)側(cè)耳道60 dB nHL白噪音掩蔽，刺激頻率11.1 Hz，濾波100～2 500 Hz，分析時(shí)間15 ms，平均疊加1 000次。

四、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施

SEP預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：按國(guó)際公認(rèn)的“50/10”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)警［5］，波幅下降超過(guò)50%或潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)10%為預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。MEP預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降20%～30%時(shí)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師提高警惕，當(dāng)波幅下降超過(guò)50%或潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)10%應(yīng)立即報(bào)警。BAEP預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：主要記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波及峰間潛伏期。潛伏期大于基線1.5 ms或波幅變化超過(guò)50%為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)異常變化，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，在保證手術(shù)安全的情況下去除臨時(shí)阻斷夾或采取間斷開(kāi)放臨時(shí)阻斷夾的方法，待波形恢復(fù)正常后，再進(jìn)行手術(shù)操作。

五、療效評(píng)定

術(shù)后常規(guī)復(fù)查顱腦CT，觀察患者術(shù)后第1天的意識(shí)水平、語(yǔ)言功能、肢體肌力以及感覺(jué)功能，判斷是否有新的運(yùn)動(dòng)功能障礙存在。術(shù)后進(jìn)行為期半年的隨訪，期間采取電話及遵醫(yī)囑患者定期到我科復(fù)查的隨訪方式，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均完成隨訪。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分（Glasgow outcome scale, GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后情況，5分及以上視為恢復(fù)良好。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后情況

監(jiān)測(cè)組70例患者共76個(gè)動(dòng)脈瘤均完全夾閉。17例（24.3%）術(shù)中出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，其中2例單純出現(xiàn)SEP缺血性電位變化，手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)至基線水平，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度的神經(jīng)功能障礙，1例未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙；7例單純出現(xiàn)MEP缺血性電位變化，手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)至基線水平，2例術(shù)后出現(xiàn)輕度的神經(jīng)功能障礙，5例未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙；8例出現(xiàn)SEP和MEP電位變化，且經(jīng)術(shù)中干預(yù)，6例手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)至基線水平，術(shù)后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，2例直至手術(shù)結(jié)束，波形未能完全恢復(fù)至基線水平，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。見(jiàn)表1。

表1 17例開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中神經(jīng)電生理信號(hào)出現(xiàn)異常變化的情況

二、典型病例

患者女性，66歲，因“雙眼視力下降半年余”入院。行MRI檢查示鞍上（偏右側(cè)）動(dòng)脈瘤可能性大，顱腦CTA示頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤（圖1），最大直徑約2.6 cm，患者及家屬要求行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中行MEP和SEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，術(shù)中顯微鏡下暴露瘤體及瘤頸，先臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，再夾閉瘤頸。先后放置3枚動(dòng)脈瘤夾，分別為1枚直彎動(dòng)脈瘤夾、1枚180度跨血管動(dòng)脈瘤夾及1枚長(zhǎng)直動(dòng)脈瘤夾，術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈約2 min，術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)出現(xiàn)波幅消失（圖2），立即向手術(shù)醫(yī)師預(yù)警，術(shù)者加速手術(shù)進(jìn)程，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈6 min左右，MEP監(jiān)測(cè)出現(xiàn)波幅消失（圖3），撤除臨時(shí)阻斷夾后電位逐漸恢復(fù)。術(shù)后復(fù)查DSA提示動(dòng)脈瘤夾閉完全，復(fù)查 CT 未見(jiàn)腦梗死。患者術(shù)后意識(shí)清楚，四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)均未見(jiàn)異常。

圖1 CTA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤（箭頭所示）

圖2 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈2 min左右，左側(cè)肢體SEP電位波幅消失（左、右圖藍(lán)色框線所示：左圖代表左上肢SEP，右圖代表左下肢SEP）；撤除臨時(shí)阻斷夾后，左上肢SEP電位波幅即刻恢復(fù)（左圖綠色框線所示）；撤除臨時(shí)阻斷夾后12 min，左下肢SEP電位波幅恢復(fù)（右圖綠色框線所示）

圖3 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈6 min左右，左側(cè)肢體MEP電位波幅消失（左、右圖藍(lán)色框線所示：左圖代表左上肢MEP，右圖代表左下肢MEP）；撤除臨時(shí)阻斷夾后約1.5 min，左上肢MEP電位波幅恢復(fù)（左圖綠色框線所示）；撤除臨時(shí)阻斷夾后約23 min，左下肢MEP電位波幅恢復(fù)（右圖綠色框線所示）

三、預(yù)后情況

兩組術(shù)后第1天出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率、住院天數(shù)、再手術(shù)情況及術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率和致殘率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均無(wú)死亡病例，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙、住院天數(shù)、再手術(shù)情況及遠(yuǎn)期預(yù)后比較

討 論

開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)是目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段，但受地域及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素影響，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍是大多數(shù)患者的首選治療手段。由于動(dòng)脈瘤手術(shù)的高致殘性，為保證手術(shù)操作的安全性，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。它不僅可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)腦血流，還可以判定腦血管的側(cè)支代償能力，大大提高了手術(shù)的安全性。目前術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)已逐漸成為神經(jīng)外科手術(shù)中的重要監(jiān)測(cè)手段［6］。盡管術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)術(shù)中腦缺血及腦損傷方面有其高敏感性和特異性，但易受患者體位、血壓、體溫、麻醉等因素的影響。因此，當(dāng)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師預(yù)警時(shí)，術(shù)者要及時(shí)排查影響因素，避免假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果的產(chǎn)生［7-8］。

MEP、SEP和/或BAEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)是開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的常用監(jiān)測(cè)手段，也是預(yù)測(cè)患者術(shù)后是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙的重要手段。術(shù)中腦缺血的發(fā)生是造成患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙甚至死亡的重要原因。而SEP與腦血流量存在重要關(guān)系，這使得SEP成為評(píng)估缺血程度的重要手段。Branston 等［9］及王懿等［10］研究表明 SEP 波幅降低可作為腦缺血時(shí)早期較為敏感的指標(biāo)。在開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，術(shù)者有時(shí)會(huì)誤夾深穿支血管，從而造成深部的腦組織缺血。在這一水平，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路和感覺(jué)傳導(dǎo)通路的血管是分開(kāi)走行的，SEP監(jiān)測(cè)主要反映感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性，即使術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)未見(jiàn)異常，術(shù)后患者也往往出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。有研究表明，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中SEP的監(jiān)測(cè)數(shù)值持續(xù)陰性的情況下，仍有4%～25%的患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的神經(jīng)功能障礙［11］。本研究監(jiān)測(cè)組中有1例后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中由于誤夾穿支血管，術(shù)中SEP波形未見(jiàn)異常，但患者術(shù)后出現(xiàn)了新的神經(jīng)功能障礙，與上述研究結(jié)果一致。因而，單純依據(jù)SEP監(jiān)測(cè)并不能準(zhǔn)確判斷腦組織缺血性改變［12］。而MEP監(jiān)測(cè)恰好可以彌補(bǔ)SEP監(jiān)測(cè)的不足。MEP監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路具有較高的敏感性和特異性，是一種極為有效的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)手段［13］。有研究報(bào)道，術(shù)中MEP的永久性喪失會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（13/13，100%），而術(shù)中出現(xiàn)暫時(shí)性的MEP變化至手術(shù)結(jié)束時(shí)波形恢復(fù)，患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的幾率和嚴(yán)重程度會(huì)大大降低（22/6，33.8%）［14］。但是，對(duì)于運(yùn)動(dòng)通路之外區(qū)域的缺血，MEP監(jiān)測(cè)難以提供有效的信息。因此，在前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用MEP 聯(lián)合SEP 監(jiān)測(cè)，可以更好地發(fā)現(xiàn)由各種原因?qū)е碌钠?、皮層下以及深部等供血區(qū)域的缺血性損傷。有研究表明，SEP和MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)可以精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)術(shù)后腦缺血的發(fā)生［15］。本研究中，監(jiān)測(cè)組70例患者，17例（24.3%）術(shù)中出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，其中 5例（7.1%）術(shù)后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。術(shù)后隨訪半年，2例患者遺留永久神經(jīng)功能障礙，致殘率為2.9%。對(duì)照組72例患者中，14例（19.4%）術(shù)后出現(xiàn)新的功能障礙。術(shù)后隨訪半年，9例患者遺留永久神經(jīng)功能障礙，致殘率為12.5%。兩組療效及遠(yuǎn)期預(yù)后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，監(jiān)測(cè)組在再手術(shù)率、住院天數(shù)以及預(yù)后方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在監(jiān)測(cè)組中，17例患者術(shù)中出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，其中2例患者直至手術(shù)結(jié)束仍未恢復(fù)，術(shù)后患者遺留了永久的神經(jīng)功能障礙，表明術(shù)中MEP和/或SEP的永久性改變會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。15例患者手術(shù)結(jié)束前波形恢復(fù)正常，其中3例術(shù)后仍出現(xiàn)了輕度的神經(jīng)功能障礙，考慮為術(shù)中阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)了患者的缺血耐受時(shí)間，導(dǎo)致腦組織缺血的發(fā)生。對(duì)于術(shù)中需臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的患者，我們應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異評(píng)估患者的缺血耐受比，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常變化后立即向術(shù)者預(yù)警，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，盡量降低甚至避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

通常情況下，后循環(huán)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較前循環(huán)動(dòng)脈瘤低，而后循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中有可能損傷基底節(jié)穿支血管，造成腦干缺血。因此，在MEP和SEP監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上聯(lián)合BAEP監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作引起的腦干內(nèi)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的缺血。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用SEP、MEP及BAEP可有效降低甚至避免假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性［16-19］。由于后循環(huán)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較低，本研究監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組共收集5例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)均未出現(xiàn)異常，術(shù)后患者也未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。以后我們會(huì)進(jìn)一步收集分析更大樣本量來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，在動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)中，應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織缺血，采取積極有效的干預(yù)措施，大大降低了手術(shù)致殘率及死亡率。盡管術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)有諸多優(yōu)勢(shì)，但也有其不足存在，比如它無(wú)法觀察臨近血管的狹窄程度及動(dòng)脈瘤是否夾閉完全。因此，多模態(tài)診療技術(shù)是將來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)與術(shù)中熒光造影、微血管多普勒超聲及神經(jīng)內(nèi)鏡甚至DSA等聯(lián)合才能進(jìn)一步提高開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的效果，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)術(shù)者采取相應(yīng)干預(yù)措施，有效降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，改善患者的生活質(zhì)量。