王靜霞

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院婦科 廣東 深圳 518172）

我國的剖宮產(chǎn)率近年來居高不下，盡管在國家層面實(shí)施了許多有效的措施以降低剖宮產(chǎn)率，但2018年剖宮產(chǎn)率仍高達(dá)到36.7%[1]。子宮瘢痕憩室（CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，亦稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口缺損（PCSD），特指由于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口愈合不良導(dǎo)致的子宮瘢痕處肌層薄，形成了與宮腔相聯(lián)通的凹陷或者腔隙；一般出現(xiàn)在手術(shù)后1～2年[2]。隨著對子宮瘢痕憩室疾病認(rèn)識的深入以及診療手段的不斷更新，其發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯增加的趨勢。對于子宮瘢痕憩室患者來講，憩室的存在會出現(xiàn)經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)量增多、痛經(jīng)等，同時(shí)還增加了感染、不孕、瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，及時(shí)的確診，對保證患者的安全，提高患者的生活質(zhì)量具有非常積極的意義。經(jīng)陰道三維超聲是婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用較廣的超聲診斷方式，其診斷效能目前已得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。因此，本文主要將我院門診就診的60例考慮為子宮瘢痕憩室患者作為研究對象，探討采用經(jīng)陰道三維超聲重建檢查的診斷價(jià)值，為以后的臨床工作提供參考，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年12月60例臨床癥狀考慮子宮瘢痕憩室患者為研究對象，患者年齡24～41歲，平均年齡（33.78±2.51）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均對本研究知情，簽訂同意書；（2）均有1次或以上剖宮產(chǎn)史，且月經(jīng)周期正常者；（3）伴有瘢痕憩室癥狀，如：經(jīng)期延長、陰道出血淋漓不盡、經(jīng)期后點(diǎn)滴出血，經(jīng)間期出血，性交后出血，慢性盆腔疼痛，繼發(fā)不孕或者瘢痕妊娠病史者等。（4）本研究所有患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究者；（2）合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病引起子宮異常出血者；（3）合并宮頸病變者；（4）合并妊娠者；（5）合并其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病者。

1.2 方法

所有患者均分別接受經(jīng)陰道二維超聲與經(jīng)陰道三維超聲檢查，最佳檢查時(shí)間為經(jīng)期或出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血時(shí)，此時(shí)宮腔內(nèi)因有積液使憩室更易顯影而被診斷，其形態(tài)大小各異。常表現(xiàn)為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處凸向漿膜層的楔形或囊狀無回聲區(qū)，內(nèi)可有積液，內(nèi)透聲欠佳，邊界模糊。采用GE/voIusonE8彩超機(jī)，檢查流程如下：患者排空膀胱，取仰臥位，陰道內(nèi)置入超聲探頭，行經(jīng)陰道彩超檢查，測量子宮下段峽部肌層的厚度，診斷為憩室的，測量憩室的深度及寬度；留取標(biāo)準(zhǔn)切面圖片，同時(shí)記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。再轉(zhuǎn)換為行經(jīng)陰道三維彩色超聲檢查，三維成像，調(diào)整憩室的三維圖像并記錄數(shù)據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及彩超結(jié)果，對瘢痕憩室進(jìn)行分型。

1.3 觀察指標(biāo)

以宮腔鏡檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種檢查方式診斷子宮瘢痕憩室的診斷效能（診斷準(zhǔn)確率、特異度、敏感性）。采用中華醫(yī)學(xué)會的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[4]中提到子宮瘢痕憩室分型方法，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與超聲結(jié)果分為3種類型：（1）輕型：得分為2～3分；（2）中型：得分為4～6分；（3）重型：得分為7～9分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 宮腔鏡診斷結(jié)果

60例患者中，確診為子宮瘢痕憩室的患者52例（86.67%），其中輕型20例（38.46%）、中型17例（32.69%）、重型15例（28.85%）。

2.2 經(jīng)陰道二維超聲檢查結(jié)果

經(jīng)陰道二維超聲檢查陽性共檢出48例，陰性共檢出12例，診斷陽性率為80.00%（48/60），見表1。

表1 經(jīng)陰道二維超聲檢查結(jié)果（例）

2.3 經(jīng)陰道三維超聲診斷結(jié)果

經(jīng)陰道三維超聲檢查陽性共檢出54例，陰性共檢出6例，診斷陽性率為90.00%（54/60），見表2。

表2 經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果（例）

2.4 對比2種檢查方式的診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏性

經(jīng)陰道三維超聲檢查子宮瘢痕憩室的診斷準(zhǔn)確率90.00%、靈敏度均為96.15%，明顯高于經(jīng)陰道二維超聲檢查的準(zhǔn)確率76.67%，靈敏度82.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前者特異度50.00%高于后者37.50%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組檢查方式診斷子宮憩室分型比較

表4 對比2種檢查方式的診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度[%（n/N）]

3.討論

二維超聲（經(jīng)腹部）在檢查時(shí)容易受到腹部脂肪、腸道氣體的影響，很難對宮腔的微小病變做出準(zhǔn)確診斷，這也是一直以來瘢痕憩室檢出率不高的原因之一，但是經(jīng)陰道超聲特別經(jīng)陰道三維超聲，讓探頭更接近病變組織，在極低的聲衰減作用下，能更為準(zhǔn)確的觀察到憩室的情況，為臨床提供診療依據(jù)[5]。子宮瘢痕憩室形成的因素有：（1）切口對合不良；（2）感染（如生殖道感染等）；（3）剖宮產(chǎn)次數(shù)；（4）切口處子宮內(nèi)膜異位病灶、全身因素（如貧血、水腫、營養(yǎng)不良）等[6]。子宮瘢痕憩室的患者可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長淋漓不盡，經(jīng)血量過多、性交疼痛等一系列臨床癥狀；有生育要求的患者可能會出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤甚至子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，對母兒的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。因此，早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療對改善患者的預(yù)后具有非常積極的意義。

目前，臨床尚無統(tǒng)一的子宮瘢痕憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以通過超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等方式來確診；子宮輸卵管造影及宮腔鏡相對而言價(jià)格高，有侵入性操作，所以在臨床上的應(yīng)用并不廣泛。近些年來，隨著社會的快速發(fā)展與醫(yī)療水平的提升，使得影像學(xué)技術(shù)也在不斷進(jìn)步。超聲作為臨床常用的一種醫(yī)用設(shè)備，具有無創(chuàng)性、無輻射、操作簡便、價(jià)格低廉、可重復(fù)使用等優(yōu)勢[7]。本研究中，60例疑似子宮瘢痕憩室患者，分別采用經(jīng)陰道二維超聲與經(jīng)陰道三維超聲檢查后，結(jié)果顯示：經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏性均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因分析可能為：（1）經(jīng)二維超聲檢查子宮瘢痕憩室的時(shí)候，只能顯示出患者的子宮橫切面圖像、矢狀切面圖像，無法顯示冠狀面圖像；且該檢查方式獲取的圖像清晰度、直觀性、空間位置關(guān)系的準(zhǔn)確性相對不夠理想，所以容易影響臨床診斷結(jié)果，出現(xiàn)誤診或漏診的情況[8]。（2）經(jīng)陰道三維超聲在檢查子宮瘢痕憩室患者時(shí)，存儲與顯示的是三維空間參數(shù)，將患者的組織結(jié)構(gòu)的解剖特征、空間關(guān)系顯示出來，還能從不同角度進(jìn)行觀察，為臨床醫(yī)師診斷疾病提供立體形態(tài)的子宮結(jié)構(gòu)圖像，彌補(bǔ)二維超聲的不足之處，明確患者病變的形態(tài)、大小、容積，有助于為臨床后續(xù)治療疾病提供重要的參考依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲重建用于診斷子宮瘢痕憩室，具有較高的診斷準(zhǔn)確性、靈敏度，可為臨床醫(yī)師診斷提供依據(jù)，有助于為患者后續(xù)疾病治療制定更佳的方案，值得臨床應(yīng)用。