李雅慧

（山西省眼科醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

小兒斜視手術(shù)是治療斜視的重要手段，患兒發(fā)現(xiàn)斜視后越早手術(shù)收益越大。斜視手術(shù)一般較為短小、精細(xì)，臨床麻醉需保證患兒術(shù)中及術(shù)后適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及患兒術(shù)后安全迅速的恢復(fù)。常規(guī)的全身麻醉常用阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果雖好，但也存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。納布啡作為一種阿片受體的激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，能在提供鎮(zhèn)痛的同時(shí)帶來更少的呼吸抑制[1]，對(duì)小兒患者更為有益。本研究的目的在于選擇行全麻小兒斜視手術(shù)的患兒60例，觀察納布啡超前鎮(zhèn)痛在小兒斜視手術(shù)中的作用，為臨床安全合理用藥提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2020年1月至2020年12月在山西省眼科醫(yī)院行斜視手術(shù)的患兒共60名，性別不限，年齡3～10歲，ASAⅠ級(jí)，均取得患兒家長的知情同意。其中外斜視矯正術(shù)29例，內(nèi)斜視矯正術(shù)20例，V型外斜視矯正術(shù)11例，手術(shù)時(shí)間均在1 h之內(nèi)。采用隨機(jī)數(shù)字表將60名患兒分為兩組：納布啡超前鎮(zhèn)痛組（N組）及對(duì)照組（D組）。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲。手術(shù)當(dāng)日接入麻醉準(zhǔn)備室后開放靜脈通路，緩慢靜滴平衡溶液補(bǔ)液。接入手術(shù)室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP及SpO2等生命指征。對(duì)照組（D組）用丙泊酚（2～3 mg/kg）、瑞芬太尼（0.2～0.3 μg/kg）、阿托品（0.01 mg/kg）、昂丹司瓊（0.1 mg/kg）行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。納布啡超前鎮(zhèn)痛組（N組）于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈推注納布啡（0.2 mg/kg），其余用藥同對(duì)照組。麻醉誘導(dǎo)完成后待患兒下頜松弛置入喉罩行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min。手術(shù)完成后待患兒自主呼吸有效恢復(fù)，拔除喉罩，在麻醉復(fù)蘇室接受60 min觀察監(jiān)護(hù)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉醫(yī)生在全麻手術(shù)過程中記錄患兒如下5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）：麻醉誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩時(shí)即刻（T2）、置入喉罩后5 min（T3）、拔除喉罩時(shí)即刻（T4）、拔除喉罩后5 min（T5）?；純核椭谅樽韽?fù)蘇室后，由復(fù)蘇室護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患兒術(shù)后15 min、30 min、60 min的FLACC疼痛評(píng)分以及同時(shí)間點(diǎn)的PAED蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。FLACC疼痛評(píng)分通過觀察面部表情、下肢姿勢(shì)、身體活動(dòng)、哭鬧程度及可安慰性進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)內(nèi)容0～2分，總分最高10分，分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重[2]。蘇醒期躁動(dòng)通過PAED評(píng)分進(jìn)行評(píng)估（詳見表1）[3]。

表1 兒童PAED評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，通過χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較

在性別、年齡、體重、手術(shù)類型方面，對(duì)比兩組患兒皆未見明顯區(qū)別（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒的一般情況（,n）

表2 兩組患兒的一般情況（,n）

2.2 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較

T2時(shí)，N組的MAP低于D組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組的MAP未見明顯差異性（P＞0.05）；在T2、T4時(shí)，N組的HR低于D組（P＜0.05），見表3。

表3 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較（）

表3 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較（）

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛（FLACC）、鎮(zhèn)靜（PAED）評(píng)分的比較

相比D組，N組患兒在術(shù)后15 min、30 min、60 min的FLACC疼痛評(píng)分皆呈偏低表現(xiàn)（P＜0.05）。在術(shù)后15 min、30 min這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PAED鎮(zhèn)靜評(píng)分上，N組顯著低于D組（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后FLACC、PAED評(píng)分（）

表4 術(shù)后FLACC、PAED評(píng)分（）

3 討論

小兒斜視發(fā)病率逐年上升，手術(shù)雖為創(chuàng)傷性治療方式，卻是斜視治療的唯一途徑，對(duì)患兒有著重要意義。斜視手術(shù)的患兒多為3～12歲，對(duì)治療的配合度以及依從性均較差，斜視手術(shù)多為短小手術(shù)，且操作精細(xì)，所以無論從患兒身心角度或是手術(shù)角度出發(fā)，安全有效的臨床麻醉尤為關(guān)鍵。超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物，在創(chuàng)傷性疼痛刺激發(fā)生前給予患者藥物，有效阻滯或減輕神經(jīng)中樞及外周神經(jīng)的敏感性，從而降低患者疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛藥物的使用，減輕藥物不良反應(yīng)[4]。納布啡屬于κ受體激動(dòng)劑、μ受體拮抗劑，通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，且呼吸抑制的副作用具有封頂效應(yīng)[5]。納布啡靜脈單次用藥的起效時(shí)間為2～3 min，10 min時(shí)可達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持2～5 h?；谶@些特點(diǎn)，使用納布啡作為小兒斜視手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛藥物，具備安全性和可行性。

本研究結(jié)果顯示，在T2（置入喉罩時(shí)即刻）時(shí)間點(diǎn)，N組的MAP低于對(duì)照組；且在T2（置入喉罩時(shí)即刻）、T4（拔除喉罩時(shí)即刻）時(shí)間點(diǎn)，N組的HR低于對(duì)照組（T3時(shí)間點(diǎn)將由“眼心反射”引起的心率降低的HR值剔除）。納布啡并不直接作用于心血管系統(tǒng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，使用納布啡超前鎮(zhèn)痛，通過抑制麻醉操作及手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，使得患兒血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，保證手術(shù)的安全[6]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛、蘇醒期躁動(dòng)方面，N組患兒在術(shù)后15 min、30 min、60 min的疼痛程度皆較輕，在術(shù)后15 min、30 min的蘇醒期躁動(dòng)情況較好，表明納布啡超前鎮(zhèn)痛能夠滿足小兒斜視手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，極大程度減輕了麻醉復(fù)蘇室人員的工作量、避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。小兒斜視手術(shù)多為短小手術(shù)，一般不需要使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（PCIA），依照國內(nèi)主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，必要時(shí)也可在術(shù)后3～6 h追加使用一次納布啡0.2 mg/kg，減輕術(shù)后痛覺過敏反應(yīng)[7]，避免過度醫(yī)療和花費(fèi)，節(jié)約醫(yī)療資源[8-9]。

綜上所述，納布啡超前鎮(zhèn)痛適用于小兒斜視手術(shù)，降低手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，改善患兒術(shù)后疼痛和蘇醒期躁動(dòng)，提高患兒家屬的滿意度，縮短住院時(shí)間。納布啡可為患兒提供更加舒適安全的醫(yī)療服務(wù)，符合ERAS（加速康復(fù)外科）的理念，值得應(yīng)用于臨床。