在腸道功能允許的情況下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是吞咽、意識(shí)障礙病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的首選方案，并被推薦早期開展[1-2]。誤吸指殘留于咽部的食物、鼻咽部分泌物、胃內(nèi)容物等隨呼吸進(jìn)入氣管，是鼻飼病人常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人由于吞咽、咳嗽反射遲鈍及鼻飼管的護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生誤吸[4]。因此，護(hù)理人員早期識(shí)別誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施護(hù)理支持，可預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人誤吸的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，改善病人結(jié)局[5]。國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者多采用經(jīng)驗(yàn)性的集束化策略來(lái)確定預(yù)防誤吸的方法[6-7]，以循證理論為指導(dǎo)、基于最佳證據(jù)的預(yù)防誤吸的措施較缺乏。因此，本研究在2019年9月—2019年12月通過(guò)檢索腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人誤吸預(yù)防和管理的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)最佳證據(jù)，從而建立改進(jìn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查及管理實(shí)踐策略。

1 資料與方法

1.1 檢索證據(jù) 根據(jù)研究對(duì)象(P)、干預(yù)措施(I)、對(duì)照措施(C)、結(jié)局指標(biāo)(O)的PICO原則[8]，制定檢索策略。按照“6S”證據(jù)模型[9]，檢索腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人誤吸的相關(guān)證據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括BMJ Best Practice、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute,JBI)、Up To Date、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索主題詞：aspiration,respiratory aspiration,pneumonia aspiration,respiratory aspiration of gastric contents,aspiration of fluid,aspiration of liquid,aspiration pneumoni*,enteral nutrition,tube feeding*,enteral feeding,force feeding,gastric feeding tube,management/nursing/prevention。中文檢索主題詞：誤吸/吸入性肺炎，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/管飼/鼻飼，護(hù)理/管理/預(yù)防。指南的檢索策略：“prevention of aspiration during enteral nutrition/management of aspiration”。采用主題詞和自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月31日。

1.2 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人；有關(guān)誤吸的評(píng)估、預(yù)防以及干預(yù)；結(jié)局指標(biāo)中包含誤吸及其相關(guān)并發(fā)癥；研究類型包括指南、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及相關(guān)的原始研究；時(shí)間為近10年內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全；文獻(xiàn)類型為研究計(jì)劃書或報(bào)告書、摘要；內(nèi)容重復(fù)；非中文或英文的文獻(xiàn)；經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II)對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。該量表包括6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目，分別為范圍和目的(3個(gè)條目)、牽涉人員(3個(gè)條目)、指南開發(fā)的嚴(yán)格性(8個(gè)條目)、清晰性(3個(gè)條目)、適用性(4個(gè)條目)、編輯獨(dú)立性(2個(gè)條目)；附加2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(非常不同意=1，非常同意=7)，領(lǐng)域中所有條目得分之和為該領(lǐng)域總分，標(biāo)準(zhǔn)化百分比的計(jì)算公式：(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-可能的最低得分)/(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理后，≥60%為強(qiáng)烈推薦，30%～59%為推薦，<30%為不推薦。

1.3.2 專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家共識(shí)的質(zhì)量采用JBI制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。證據(jù)的分級(jí)和推薦級(jí)別采用2014版的JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。對(duì)于JBI的證據(jù)總結(jié)，直接采用其原本的證據(jù)級(jí)別。

1.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，共包含11個(gè)條目，每個(gè)條目?jī)?nèi)容按“是”“否”“不清楚”來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4 臨床決策和推薦實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 因Up To Date、BMJ Best Practice以及JBI數(shù)據(jù)庫(kù)的證據(jù)屬于金字塔最頂端的證據(jù)資源，證據(jù)質(zhì)量比較高。在考慮臨床情境后可直接采用這幾個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的證據(jù)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程 文獻(xiàn)分級(jí)與評(píng)價(jià)，將由受過(guò)培訓(xùn)的2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的類型，采用相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致時(shí)則由第3名研究者(醫(yī)院老年護(hù)理小組組長(zhǎng))介入討論并協(xié)商解決。獲取證據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其結(jié)論存在矛盾，以循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先，國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先為原則進(jìn)行篩選[14]。

1.5 專家會(huì)議 運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)式選擇法，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)6個(gè)領(lǐng)域共6名專家，其中主任醫(yī)師1人，主任護(hù)師1人，副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師3人。預(yù)先將總結(jié)的證據(jù)與相關(guān)資料發(fā)放給專家，專家討論時(shí)以FAME屬性為依據(jù)，即證據(jù)的可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)、有效性(E)，提出意見(jiàn)與建議，最終形成最佳證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 通過(guò)初步的篩選，共獲得289篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及初步納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，最終納入文獻(xiàn)15篇[15-29]，其中證據(jù)總結(jié)3篇、臨床決策3篇、指南3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇、專家共識(shí)1篇以及隊(duì)列研究1篇。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果 本研究共納入3篇指南[15-17]，其評(píng)價(jià)結(jié)果是由2名研究員獨(dú)立評(píng)價(jià)后匯總而來(lái)，評(píng)價(jià)結(jié)果表明3篇指南的整體質(zhì)量較好，其中結(jié)果為推薦2篇[15-16]，強(qiáng)烈推薦的1篇[17]。各個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比和綜合評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果 本研究納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-21]。Alkhawaja等[19]的研究中評(píng)價(jià)結(jié)果是“否”的條目：“在納入標(biāo)準(zhǔn)中是否已考慮發(fā)表情況？”和“是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突？”，剩余的9項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體的質(zhì)量較高。Alhazzani等[20]和Lewis等[21]的研究中評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目是 “是否提供了前期設(shè)計(jì)方案?”“ 是否實(shí)施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索？”“有沒(méi)有寫明納入和排除的研究文獻(xiàn)清單？”，其他的條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。王銀云等[18]的研究中評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目是條目1、條目4、條目5、條目11，剩余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果 本研究最終納入來(lái)源于Up To Date和JBI數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床決策共3篇[22-24]，其整體質(zhì)量較高，最終均予以納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 最終納入的證據(jù)總結(jié)[25-27]為3篇，通過(guò)整理得出其證據(jù)主要來(lái)源于臨床決策5篇、證據(jù)總結(jié)4篇，指南7篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)8篇以及專家共識(shí)3篇。

2.2.5 隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，最終納入的隊(duì)列研究為1篇。Murcia-Saez等[28]研究中評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”的條目是“是否采用相同方式評(píng)測(cè)暴露因素”和“評(píng)價(jià)結(jié)果”，剩余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為 “是”。

2.2.6 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果 最終納入專家共識(shí)為1篇，其來(lái)源于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)， 2人評(píng)價(jià)后得出所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)的匯總及描述 最終，從納入的15篇文獻(xiàn)中進(jìn)行證據(jù)提取。在證據(jù)的提取過(guò)程中，證據(jù)總結(jié)與指南中的證據(jù)需要追溯其相關(guān)的原始研究。對(duì)于納入證據(jù)的評(píng)價(jià)與等級(jí)的劃分，則采用JBI循證衛(wèi)生保健中心在2014年提出的證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)。證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，以研究設(shè)計(jì)的類型為主要依據(jù)，證據(jù)推薦等級(jí)分為A級(jí)推薦或B級(jí)推薦，主要依據(jù)為研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性、可靠性以及適用性。詳見(jiàn)表3。

表3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人誤吸預(yù)防及管理的證據(jù)匯總

2.4 最佳證據(jù)的總結(jié) 通過(guò)邀請(qǐng)6名相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢和討論后，將所有的證據(jù)進(jìn)行合理的歸納、合并后，最終形成的最佳證據(jù)為16條，涵蓋了9個(gè)方面，分別為評(píng)估、團(tuán)隊(duì)管理、確定管道位置、喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)途徑、胃殘留量檢測(cè)、體位管理、氣道管理以及口腔護(hù)理。詳見(jiàn)表4。

表4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人誤吸預(yù)防及管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

本研究最終共總結(jié)出的有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人誤吸的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)為16條，為臨床醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)療決策者在鼻飼病人誤吸預(yù)防及管理過(guò)程中提供循證依據(jù)。護(hù)理人員應(yīng)重視鼻飼病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與管理，應(yīng)科學(xué)、合理地采用護(hù)理措施，定時(shí)更新相關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。從而達(dá)到減少鼻飼病人誤吸及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量不斷提升、病人安全得到充分保障的目的。同時(shí)，在證據(jù)的應(yīng)用過(guò)程中，不能將證據(jù)直接應(yīng)用于臨床，應(yīng)根據(jù)臨床的實(shí)際情況考慮相關(guān)證據(jù)的適宜性、可行性，提取適用于本土化的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。此外，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、相關(guān)研究的開展，新的證據(jù)將不斷產(chǎn)生與更新，應(yīng)用的證據(jù)需保持持續(xù)更新，才能將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，達(dá)到最優(yōu)的效果。本研究在證據(jù)總結(jié)過(guò)程中嚴(yán)格按照循證方法學(xué)制定，但部分推薦意見(jiàn)來(lái)源于專家共識(shí)或較低等級(jí)證據(jù)，國(guó)外文獻(xiàn)的獲取也不夠全面。因此，更多高質(zhì)量的原始研究有必要進(jìn)行開展，以此來(lái)豐富證據(jù)。