李 潔，喜雯婧，蔡蘊敏*，章一新*

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科，上海，200011；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院創(chuàng)面診療中心，上海，201508）

瘢痕是皮膚真皮深層損傷后不可避免發(fā)展出的常見問題[1]。發(fā)達國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每年有約1億人由于擇期手術或外傷產(chǎn)生瘢痕，使得瘢痕成為整形外科中最常見的問題，并且為公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟花費[2,3]。研究顯示，5%-37%的白人在手術后出現(xiàn)瘢痕增生[4]，這一發(fā)病率在亞洲人群中顯著增加。在中國人群的研究顯示，91.4%深度燒傷創(chuàng)面和44.6%手術切口并發(fā)增生性瘢痕[5]。

增生性瘢痕以血流灌注明顯高于正常皮膚為特征，局部慢性炎癥所固有的毛細血管增生引起彌漫性紅斑。Ogawa等認為血管數(shù)量的增加及血管內(nèi)皮細胞功能障礙對瘢痕的轉(zhuǎn)歸起關鍵作用，血管失調(diào)導致真皮網(wǎng)狀層中持續(xù)的慢性炎癥導致了增生性瘢痕的發(fā)生發(fā)展[6]。靶向性破壞瘢痕中微血管，縮短急性反應期，加速瘢痕成熟成為早期瘢痕管理的主要目的[7]。

脈沖染料激光（Pulsed dye laser,PDL）與強脈沖光（Intense pulsed light,IPL）是目前臨床最常用的兩種靶向性破壞血管的光電治療手段。Alster和Manuskiatti等發(fā)表的隨機臨床對照研究中證明了PDL在瘢痕治療中的有效性[8,9]；2018年Li等在將IPL用于治療燒傷后1年內(nèi)的片狀瘢痕，認為可以改善瘢痕外觀，降低灌注量，但研究未設置對照[10]。兩種光電手段在瘢痕早期管理中的療效缺乏對比。本研究通過單中心的臨床病例回顧，比較兩種光電干預方法的臨床療效，為瘢痕早期管理手段的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 倫理學聲明

本回顧性隊列研究遵循《赫爾辛基宣言》的基本原則。根據(jù)上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會政策，臨床資料在不泄露患者身份前提下分析、使用。

1.2 臨床資料

本研究是一項單中心的回顧性臨床研究。納入從2019年1月1日至2020年5月30日，就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院瘢痕門診的患者。

入組標準包括：（1）Fitzpatrick皮膚分型III-IV型；（2）燒燙傷、手術或外傷后瘢痕患者，首次就診時創(chuàng)面愈合時間＜3月；（3）燒燙傷深度在深二度以上；（4）進行單一PDL或IPL治療；（5）完成間隔1月的連續(xù)3次光電治療及隨訪，且治療方案統(tǒng)一。

排除標準包括：（1）瘢痕位于關節(jié)或活動部位，不能排除術后持續(xù)的張力牽拉；（2）除光電治療外，進行糖皮質(zhì)激素、放療、冷凍等其他抗瘢痕治療；（3）瘢痕疙瘩病史；（4）皮膚惡性腫瘤史；（5）妊娠患者或有不穩(wěn)定的系統(tǒng)疾病史；（6）有暴曬史或未防曬的患者。

1.3 激光干預方法

使用5%復方利多卡因乳膏（Tongfang Ltd,Beijing,China）30分鐘進行表面麻醉。75%酒精清潔干燥后，進行PDL（595nm，Vbeam,Syneron Candlea Ltd,Israel）或IPL（M22，Lumenis Ltd，Israel）干預。

PDL使用7或10mm直徑光斑，0.45-1.5ms脈寬，6.5-9J/cm2能量密度，光斑重疊率20%，動態(tài)冷卻系統(tǒng)DCD20/20ms。治療終點反應為皮膚即刻輕微紫癜。IPL使用560/590nm濾波片,雙脈沖模式，3.5-6ms脈寬，脈沖間隔25-40ms，15-18 J/cm2能量密度，光斑重疊率20%，1-2遍掃描。治療即刻反應為皮膚輕微發(fā)紅或觀察到皮下血管消失。

所有患者治療后即刻使用冰袋冷敷30-60分鐘降溫。治療后囑患者避水7天，嚴格物理防曬直至下次隨訪。

1.4 評估方法

每位患者進行間隔時間為4周的連續(xù)3次光電干預，3次治療完成后1個月進行隨訪。每次干預前后及隨訪時拍攝患者瘢痕處數(shù)碼照片（750D,Canon Co.,Japan）。干預前及干預3次后隨訪時進行瘢痕評估。

結(jié)果指標是使用Baryza版改良溫哥華瘢痕量表（Modified Vancouver Scar Scale，mVSS）評估每一半瘢痕的總分[11,12]，mVSS包含以下的項目進行瘢痕外觀的評分：厚度、血管、色素和柔軟度。每組最高分在3-5分之間，具體分值包括0-5分，其中0分代表正常皮膚，而5分代表與正常皮膚相比“可想象的最糟糕的瘢痕外觀”。mVSS量表總分為15分。評分由兩位專業(yè)的臨床醫(yī)師進行，評分在雙盲（未知患者姓名及治療方案）前提下進行。兩位醫(yī)師評分結(jié)果取均值計算。

記錄患者的不良反應，包括色素改變、新生瘢痕形成、持續(xù)性紅斑等。

1.5 統(tǒng)計方法

SPSS 軟件,version 19 (IBM Company,Armonk,NY)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)值資料進行正態(tài)檢驗，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗方式。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間通過t檢驗進行比較，數(shù)值用平均數(shù)±標準差描述。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過Wilcoxon符號秩檢驗，數(shù)值通過中位數(shù)（P25,P75）描述。P值＜0.05（雙尾）認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者及瘢痕特征

本研究共納入76位患者，其中PDL治療組36名，IPL治療組40名。納入患者年齡范圍從9至64歲（平均34.5±11.4歲），包括女性54名（71.1%）和男性22名（28.9%）。瘢痕形成原因包括燒燙傷18例（23.7%），手術35例（46.1%）及外傷23例（30.3%），納入瘢痕的形成時間包括創(chuàng)面愈合后14-76天（平均45.5±15.1天）。干預前，在患者年齡、瘢痕部位、形成時間及原因等方面兩組間未見統(tǒng)計學差距（p＞0.05）（表1）。

表1 入組患者的人口統(tǒng)計及瘢痕特征

2.2 主觀評估結(jié)果

治療前，PDL組總分平均7.78±1.97，IPL組總分平均7.90±1.52，總分及各分項組間無統(tǒng)計學差距（p＞0.05）（表2）。

表2 治療前兩組的mVSS量表評分及統(tǒng)計學結(jié)果

3次治療后1月時，PDL組總分平均3.08±1.57，較治療前顯著降低（p=0.000）。IPL組總分平均2.83±1.41，較治療前顯著降低（p=0.000）?？偡衷趦山M間無統(tǒng)計學差距（p=0.457）。血管評分中，PDL組顯著低于IPL組（p=0.015）；色素評分中，治療后PDL組顯著高于IPL組（p=0.005）（表3）。

表3 治療后兩組的mVSS量表評分及統(tǒng)計學結(jié)果

2.3 典型病例

病例1,患者男，23歲，鼻部外傷后瘢痕1月，PDL治療3次后1月。治療前瘢痕mVSS評分8分，治療后評分4分。

病例2,患者男，9歲，面部燙傷后2月，PDL治療3次后隨訪。治療前mVSS評分9分，治療后評分5分。

病例3,患者男，35歲，手背燙傷后2月，IPL治療3次后隨訪。治療前mVSS評分9分，治療后評分3分。

病例4,患者女，19歲，面部手術瘢痕1月，IPL治療3次后隨訪。治療前mVSS評分5分，治療后評分1分。

圖1 1a.鼻部外傷后瘢痕1月；1b.PDL治療1次后；1c.治療3次后1月（藍色箭頭表示瘢痕位置）

圖2 2a.面部燙傷后瘢痕2月；2b.PDL治療1次后；2c.治療3次后1月

圖3 3a.手背燙傷后2月；3b.IPL治療1次后；3c.治療3次后1月

圖4 4a.面部手術后瘢痕1月；4b.IPL治療1次后；4c.治療3次后1月

3 討論

1995年PDL首次被用于增生性瘢痕的治療，Alster等首次在胸部正中切口的增生性瘢痕治療中使用585nmPDL，發(fā)現(xiàn)可以減輕充血、降低瘢痕厚度并提高瘢痕柔軟度，從此開啟了激光在預防和治療瘢痕增生中的應用[8]。2020年Seago等發(fā)表的外傷和攣縮性瘢痕激光治療國際共識中，超過80%的醫(yī)師認為PDL是治療紅色瘢痕血管激光器中的首選[13]。PDL在瘢痕治療中的原理主要包括，（1）靶向性破壞瘢痕中血管；（2）抑制瘢痕相關細胞因子、炎性因子的分泌，促進膠原酶釋放：增生性瘢痕形成的病理生理原因尚不明確，但是免疫機制發(fā)揮著重要的作用。Cao等發(fā)現(xiàn)PDL激光照射可以減少VEGF的表達水平，加速血管內(nèi)皮細胞凋亡[14]。Yang等在瘢痕疙瘩的研究中發(fā)現(xiàn)PDL激光可以顯著降低CTGF的表達[15]。Lin等在大鼠聲帶模型的離體和在體實驗中發(fā)現(xiàn)，PDL激光在轉(zhuǎn)錄水平上改變了瘢痕相關因子TGF-β1、IL-6，炎癥因子COX2和基質(zhì)蛋白酶MMP13的表達[16]；（3）造成局部組織缺氧降低成纖維細胞的生物活性：雖然低氧對成纖維細胞增生生物活性的影響尚不十分清楚，但有研究證實，PDL造成的瘢痕組織嚴重缺氧的條件可導致成纖維細胞的抑制和細胞凋亡，這與瘢痕的消退有關[17]。

在面部毛細血管擴張、鮮紅斑痣等血管性疾病中，IPL被證明可以產(chǎn)生與PDL相似的治療效果[18,19]。Gao等在160例面部毛細血管擴張患者的回顧性研究中認為，2次IPL治療可以達到96.7%的紅斑改善率，其療效與PDL相比無統(tǒng)計學差距[20]。但在瘢痕治療中其療效尚缺乏臨床研究的證實。據(jù)我們所知，本研究是首次對兩種光電治療手段在瘢痕早期管理中的療效進行了大樣本的回顧研究。

瘢痕在傷口上皮化完成后是動態(tài)變化的，一般會經(jīng)歷未成熟和成熟兩個階段。本研究中的早期干預指的是在瘢痕未成熟階段進行干預。未成熟瘢痕的顯著特點是外觀呈紅色，內(nèi)部有較豐富的毛細血管網(wǎng)，研究顯示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明顯相關性[21,22]。目前瘢痕發(fā)展階段的判斷一般從通過外觀和觸診來判斷，沒有明確的時間界定。對燒傷瘢痕的組織學研究認為，創(chuàng)面愈合后的1-3個月進入增生早期，瘢痕開始產(chǎn)生，3-12個月迅速增高，18-24個月進入成熟期有消退趨勢，然后趨于穩(wěn)定[23]。因此本研究回顧性納入創(chuàng)面愈合后3月內(nèi)的瘢痕，此時瘢痕血管迅速增生，抑制血管需求迫切。

從研究結(jié)果來看，PDL和IPL在3月內(nèi)的早期瘢痕干預中均可以改善瘢痕外觀。但從瘢痕評估的不同方面來說，其改善效果具有差異。PDL表現(xiàn)出更好的血管的改善。我們認為，這種差異的產(chǎn)生是由于更徹底的血管破壞。瘢痕的微血管管徑細小，一項關于585nmPDL治療早期燒傷瘢痕的回顧性研究中建議，對于三個月或以下的早期瘢痕，應該選擇和細小的微血管管徑匹配的治療脈寬和冷卻參數(shù)。他提出早期瘢痕的血管直徑可能只有3.3-14.6um[24]。2013年，Liew等運用光學斷層成像（OCT）技術對燒傷瘢痕皮下0.35mm內(nèi)的微血管進行三維重建，證實增生性瘢痕皮下血管管徑平均為34um[25]。細小的血管管徑對應的熱弛豫時間更接近PDL的脈寬選擇。

從色素改善方面，IPL效果更佳。我們認為，這是由于其寬光譜對色素的靶向性。Friedmann等將IPL用于面部和手部的曬斑治療，74.6%的面部治療區(qū)和90%的手部治療區(qū)取得了良好的治療效果，認為IPL的所需的恢復時間短、療效確切且并發(fā)癥少[26]。這提示IPL可能更適用于伴有色素沉著的未成熟瘢痕早期管理。值得注意的是，有研究指出，較深的皮膚色素類型及增加的IPL治療能量是誘發(fā)IPL治療副作用的決定性因素，其最常見的副作用則表現(xiàn)為皮膚長時間紅斑[27]。雖然本研究中未觀察到明顯的皮膚副反應，但在深色皮膚的患者治療時應警惕選擇高能量參數(shù)。

本研究通過對76例臨床樣本的回顧，認為PDL和IPL均可以用于瘢痕早期管理。但療效具有差異。本研究也具有局限性，主要在于這是一項回顧性研究，無法排除患者間的個體差異。瘢痕的增生情況受局部因素（如縫合術式、張力、燒燙傷深度、面積、愈合情況等）以及遺傳或系統(tǒng)因素影響[28]。進一步的研究應該進行同體分組的前瞻性的隨機臨床對照試驗對比兩種光電設備的療效差異。同時，主觀量表的評估方法存在其自身缺陷，如量表中對色素水平的評估，色素脫失的評分為1分低于色素沉著3分。但色素脫失在瘢痕治療中并非理想的治療結(jié)果，這可能會導致不客觀的評估結(jié)果，進一步的研究應該進行瘢痕的客觀評估以糾正這一偏差。

4 結(jié)論

本研究通過單中心76例瘢痕早期管理的病例回顧，對比了PDL和IPL在瘢痕早期管理中的臨床療效。發(fā)現(xiàn)，對比治療前，兩種光電管理手段均能有效的改善瘢痕外觀。在血管增生方面，PDL表現(xiàn)出優(yōu)于IPL的治療效果。在色素改善方面，IPL則表現(xiàn)出更大的治療優(yōu)勢。