孫江森 鐘錫鴻 何信歡

【摘要】目的：對比在腰椎間盤突出癥（LDH）的治療上，分別應用經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)、經(jīng)椎間孔椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）治療疾病的價值。方法：選取72例LDH患者隨機分成觀察組與對照組各36例。對照組應用TLIF手術(shù)治療方式，觀察組則是應用經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS手術(shù)治療方式，術(shù)后進行3個月的隨訪，進行各組指標情況的評價及對比。結(jié)果：圍術(shù)期的相關(guān)指標情況均是表現(xiàn)為觀察組的指標更優(yōu)，時間上更短，出血量上少；術(shù)后3個月，兩組視覺模擬評分量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分均是較術(shù)前降低，觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組患者在日本骨科協(xié)會下腰痛評分（JOA）上均是顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.78%，明顯高于對照組16.67%（P<0.05）。結(jié)論：應用經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS手術(shù)方式治療LDH的效果滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小，及對疼痛緩解效果滿意，并可促進患者腰椎功能的早日康復。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)；經(jīng)椎間孔椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)；腰椎間盤突出癥；疼痛；功能康復

【中圖分類號】R681.5+3.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）12-0014-03

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniated，LDH）是比較常見的疾患，疾病發(fā)病上有越來越高的表現(xiàn)，在發(fā)病后會合并一些典型表現(xiàn)，如腰腿痛、雙下肢感覺功能障礙等，這嚴重影響患者的正常生活與工作，因此需應用合理的方式進行治療[1]。對LDH臨床中主要是應用手術(shù)治療的方式，手術(shù)方式上，目前隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，在實際中也應用微創(chuàng)的手術(shù)方式治療疾病，常用的術(shù)式包括經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)與經(jīng)椎間孔椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。而關(guān)于具體何種術(shù)式的效果滿意尚且存在爭議，臨床中的相關(guān)研究報道也較少[2-3]。基于此，本次研究中就納入了72例診斷為LDH的患者為研究對象，對比應用不同的手術(shù)方式對患者疼痛、功能康復的價值進行分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年1月收治的72例LDH患者為研究對象。對本研究選擇的研究對象進行分組，具體是以隨機方式分組，各組在基線資料上具體如下。觀察組36例，男22例，女14例；年齡54～82（67.12±1.52）歲；病程2～11（6.65±1.02）年。對照組36例，男20例，女16例；年齡55～82（66.95±1.48）歲；病程2～12（6.71±1.05）年。

納入標準：（1）患者均符合LDH的相關(guān)診斷標準[4]。具體如下。①腰痛為主訴的癥狀，一些還同時伴坐骨神經(jīng)疼痛表現(xiàn)，同時疼痛還會向小腿、足部等發(fā)散，直腿抬高的試驗結(jié)果陽性；②在L4、L5或者L5、S1棘間韌帶的側(cè)方可見明顯的壓痛點，此外還伴小腿或者足部放射樣疼痛；③小腿前外側(cè)、后外側(cè)出現(xiàn)皮膚感覺減退表現(xiàn)，肌力降低，跟腱部位的發(fā)射也消退或者是完全的消失；④X線的影像技術(shù)檢查，剔除合并其他類型的骨性病變可能。（2）患者均首次入院檢查并且證實為LDH，經(jīng)系統(tǒng)查體具備良好的手術(shù)指征。（3）同患者告知研究的目的后，征得本人或家屬同意，并簽字確認。

排除標準：（1）嚴重的肝腎功能不全患者。（2）經(jīng)影響檢查椎管內(nèi)部同時存在嚴重感染病變情況的患者。（3）無法耐受手術(shù)或者是精神上有殘障者。

1.2 方法

兩組均做好手術(shù)前的準備工作。具體為做各類查體及影像學檢查，通過檢查對病變節(jié)段判定，同時確定病變嚴重程度，檢查也在于將一些不滿足手術(shù)標準者剔除研究；術(shù)前為患者及家屬解釋手術(shù)方式并且在手術(shù)同意書上簽字。

觀察組應用改良YESS術(shù)治療。在術(shù)前做影像學檢查與常規(guī)全套檢查，在手術(shù)實施上，主要將體位調(diào)節(jié)到側(cè)臥，患肢需朝上，并且還可應用軟墊將髂腰適當做墊高處理，在踝關(guān)節(jié)向外展開的同時，對患者背部、髂腰部均要進行適當固定處理。在C型臂X線機的輔助下，醫(yī)師利用克氏針對病變的節(jié)段進行定位，選擇合適穿刺點。常規(guī)做消毒處理后做局麻處理，具體麻醉給藥上是給予0.5%利多卡因，行多點麻醉，采取側(cè)后方入路方式在C臂機透視下穿刺到病變節(jié)段下椎體上關(guān)節(jié)突頂點、椎體后上緣中點，對穿刺針尾向頭部一側(cè)傾斜，傾斜角度控制在60°，在穿刺針的引導下送入導絲后拔出針，然后以縱向方式將皮膚做切開處理，切除的切口大小約為8 mm，至切口進入借助套管對筋膜做擴張?zhí)幚恚瑢ψ钃蹶P(guān)節(jié)突的部位進行磨除操作，之后將工作套管置入以建立起工作通道，在C臂機X線透視輔助下觀察套管置入位置適宜即可用組合髓核鉗將壓迫行走根的椎間盤組織去除，直至神經(jīng)根周圍血管充盈及良好搏動，應用生理鹽水充分沖洗后可做縫合與無菌包扎處理。

對照組應用TLIF術(shù)治療。輔助患者俯臥體位，在需融合鄰近上下椎體、椎弓部位做標識，做出后正中入路的切口，自椎旁肌分離至橫突尖部，充分顯露鄰近上下椎體關(guān)節(jié)突，于病變間隙上下置入椎弓根螺釘及做內(nèi)固定，剔除上下關(guān)節(jié)突、椎間盤組織，咬除后在植骨塊后置入椎間融合器、螺釘。依據(jù)患者的實際情況在去皮質(zhì)后植入自體髂骨，止血后縫合傷口。

兩組患者在術(shù)后均進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇廣譜抗生素抗感染；術(shù)后加強患者生命體征的監(jiān)測及疼痛的評價，必要時可應用鎮(zhèn)痛泵干預；術(shù)后指導患者進行早期功能鍛煉，完成手術(shù)后的次日就可以做雙下肢練習，具體做下肢直腿抬高，這主要對神經(jīng)根粘連、靜脈血栓形成實施有效預防；訓練上遵循循序漸進的原則，在手術(shù)后1周，腰部可戴支具，在支具的幫助下做下床運動，活動腰部，術(shù)后集合實際情況拆線，一般在術(shù)后2周時間拆線。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、切口長度與住院時間。（2）兩組患者均在術(shù)后隨訪3個月，在術(shù)前與術(shù)后均使用視覺模擬評分（VAS）評價患者腰部疼痛情況，分值范圍0～10分，得分越高表明疼痛也越嚴重；使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價腰椎功能，總分100分，得分越低表明腰椎功能也越好。（3）術(shù)后隨訪6個月，術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月與術(shù)后6個月均應用日本骨科協(xié)會下腰痛評分（JOA）評價，內(nèi)容包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒邮芟薅龋?4分）與膀胱功能（-6～0分），JOA分值范圍為0～29分，分值越低表明功能障礙越明顯。（4）對兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計學結(jié)果分析，計量資料用（x±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，使用Fisher χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

觀察組患者的圍術(shù)期各項指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 VAS、ODI評分

在術(shù)前的VAS評分與ODI評分上，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在術(shù)后3個月的兩項評分兩組均是較術(shù)前時刻降低，而觀察組顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 JOA評分

對比兩組患者術(shù)前時刻的JOA評分上，對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后1、3、6個月觀察組JOA評分均是較術(shù)前提高，而觀察組術(shù)后各時間段評分均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)階段，LDH作為常見的一種疾病，發(fā)生率不斷增加同時呈低齡化的態(tài)勢，這對人們的生活造成巨大影響[5]。LDH的典型表現(xiàn)主要是腰痛、下肢放射痛及馬尾神經(jīng)綜合征等，這些癥狀常會反復發(fā)作，引起很大的不適，因此對于疾病強調(diào)采取科學有效地方式治療[6]。在對LDH的治療，手術(shù)是科學有效的手段，而隨著微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)手術(shù)的治療也受到廣大醫(yī)師及患者的青睞，以小創(chuàng)傷代價取得良好治療效果。微創(chuàng)手術(shù)治療LDH，主要是利用微鏡輔助操作，其優(yōu)勢主要是在實施手術(shù)的過程中，醫(yī)師直視下能夠觀察神經(jīng)根的情況，使得手術(shù)可以順利的進行，同時手術(shù)麻醉的選擇上，采用的也是局部麻醉的方式，在手術(shù)操作的過程中可隨時的對器械進行調(diào)節(jié)，這樣可避免神經(jīng)根損傷，從而達到患者創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及恢復快等特點，這些均體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)治療LDH的顯著優(yōu)勢[7]。但問題是腰椎在生理解剖構(gòu)造上較為復雜，區(qū)別于開放的手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)學習曲線比較長，且實施效果也存在比較大的差異，且因為手術(shù)方式的不同，在療效上也存在一定差異，為此臨床中也需結(jié)合實際情況，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方式治療，以幫助患者獲得滿意的預后[8-10]。

本研究中，比較了不同微創(chuàng)術(shù)式用于LDH的手術(shù)治療效果，結(jié)果顯示在圍術(shù)期的各項指標上，觀察組顯著優(yōu)于對照組；術(shù)后3個月在VAS評分與ODI評分上兩組均是較術(shù)前降低，而觀察組評分顯著低于對照組；觀察組術(shù)后1、3、6個月JOA評分均是顯著低于對照組，這提示采取經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)治療LDH的效果滿意。分析原因主要是TLIF雖為微創(chuàng)，但是切口上相對較大，并且侵入性操作也較多，這樣容易引起出血的情況，在手術(shù)實施上，經(jīng)內(nèi)固定的時候也容易引起一定的損傷，使得術(shù)后常需較長時間康復，對腰椎功能的改善不利[11]。而改良YESS術(shù)的方式在經(jīng)皮椎間孔鏡的輔助下實現(xiàn)了手術(shù)方式的革新，該手術(shù)方式使用的椎間孔鏡刀口大小較少，僅僅是9 mm左右，在手術(shù)實施的過程也并不需要做廣泛的肌肉剝離，這樣對患者的創(chuàng)傷較小，并且術(shù)后疼痛程度也較輕，患者在術(shù)后也能盡早的下床活動，對于患者術(shù)后康復有積極意義[12-14]。此外本次研究結(jié)果也顯示，觀察組在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率上明顯低于對照組，提示改良YESS術(shù)治療LDH的手術(shù)預后滿意，分析原因主要是常規(guī)TLIF的治療方式對脊柱后柱結(jié)構(gòu)功能損傷較大，術(shù)后極易出現(xiàn)腰椎疼痛及腰椎不穩(wěn)情況，而應用改良YESS術(shù)則明顯維持脊柱穩(wěn)定性，并且閉合效果滿意，這樣也可顯著降低術(shù)后感染的發(fā)生率，改善患者預后。然而特別要注意的一點是微創(chuàng)治療LDH雖說創(chuàng)傷比較小，然而因腰椎生理解剖結(jié)構(gòu)比較復雜，在手術(shù)的過程中一定要做到細致及全面性，確保手術(shù)效果及手術(shù)安全[15]。此外手術(shù)治療的患者，約10%在術(shù)后主訴存在患側(cè)腿痛、臀部痛、麻脹感反復等，一些患者還出現(xiàn)短暫的癥狀反復，一部分經(jīng)臥床休息可自行緩解，少部分經(jīng)休息后無明顯改善，需及時進行影像復查，并且在LDH術(shù)后也應指導患者盡早下床活動及進行腰背肌肉鍛煉，減少腰椎間盤負荷及神經(jīng)根粘連的發(fā)生。

綜上所述，針對LDH臨床中采取經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)與TLIF手術(shù)均可取得較好的效果，但是對比之下采取改良YESS手術(shù)的方式有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及疼痛緩解滿意的特點，這樣可利于幫助患者功能的康復，值得推廣應用。

參考文獻

[1] 戴建輝，林海濱，李星，等.顯微內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的臨床應用[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97（11）：864-868.

[2] 宋雙偉.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復及JOA評分的影響[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2018，15（3）：114.

[3] Du J，Yang J，Yan L，et al. Intraoperative anti-inflammatory drugs combined with no drainage after MIS-TLIF in the treatment of recurrent lumbar disc herniation：an RCT[J]. Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2021，16（1）：45.

[4] 袁志磊.后路椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復及腰椎功能的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2020，41（2）：111-114.

[5] 趙訓明，廖全明，王克軍，等.椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥加速康復的對比分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2019，16（1）：22-26.

[6] Burkhardt BW，Grimm M，Schwerdtfeger K，et al.The Microsurgical Treatment of Lumbar Disc Herniation：A Report of 158 Patients With a Mean Follow-up of More Than 32 Years[J].Spine，2019，44（20）：1.

[7] Zhang YW，Xia H，Gao WC，et al.Direct foraminoplasty in endoscopeassisted transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar disc herniation[J]. The Journal of international medical research，2019，48（1）：42.

[8] 李波，劉國舟，劉芳，等.不同術(shù)式經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2018，18（17）：174，180-183.

[9] 鄭笑臣，侯秀偉，徐永輝，等.經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對腰椎間盤突出癥患者腰部疼痛程度及腰椎功能的影響[J].臨床醫(yī)學工程，2020，27（5）：559-560.

[10] Sun F，Liang Q，Wang H，et al.Early efficacy of endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability[J].Chinese Journal of Bone and Joint Surgery，2019，4（15）：115.

[11] 肖峰.經(jīng)皮椎間孔鏡（改良TESSYS技術(shù)）與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比分析[D].山東中醫(yī)藥大學，2018.

[12] 李繼鋒.經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥肥胖患者術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，63（11）：116-118.

[13] Liu S，Zhang HW，Wei XC，et al. Analysis of the effect of pain sensitivity on MIS-TLIF operation for lumbar disc herniation[J]. The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia，2019，6（15）：114.

[14] 景海榮.TESSYS和TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2018，22（5）：47-51.

[15] 石玲玲，郭志民，熊遠飛，等.Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)與常規(guī)微創(chuàng)TLIF術(shù)治療單間隙腰椎間盤突出癥的臨床比較[J].頸腰痛雜志，2018（39）：283-286.