周俊杰，張蓓蓓，趙子萱，王欣怡，于新航

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211800）

0 引言

結(jié)核病（pulmonary tuberculosis (TB)）是由肺結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的肺部感染性疾病。我國是全球22個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，每年肺結(jié)核新發(fā)例數(shù)高達(dá)145萬，患者總數(shù)位居第二[1-2]。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2016年我國肺結(jié)核發(fā)患者數(shù)高達(dá)836236人，2017年835193人，2018年823342人，本研究基于當(dāng)前我國肺結(jié)核病情仍然較為嚴(yán)重的背景下，開展2005年至2017年全國肺結(jié)核發(fā)病趨勢(shì)時(shí)空分析，從而為我國肺結(jié)核的防控工作提供一定的科學(xué)依據(jù)并給出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法。

1.1 一般資料

公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心（http://www.phsciencedata.cn/）全國31個(gè)省份2005年至2017年肺結(jié)核月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒區(qū)域劃分方式對(duì)上述31個(gè)省份劃分東中西三個(gè)部分作為研究區(qū)域開展數(shù)據(jù)分析。其中東部地區(qū)：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南（11個(gè)地區(qū)）；中部地區(qū)：黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南（8個(gè)地區(qū)）；西部地區(qū)：內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆（12個(gè)地區(qū)）[3]。

1.2 研究方法

以2005年至2017年全國肺結(jié)核發(fā)病數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，全國2005年至2017年間肺結(jié)核病發(fā)的時(shí)空發(fā)病趨勢(shì)和相應(yīng)地區(qū)的具體情況作為研究目標(biāo)，其中由于2012年的樣本可能不是全人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，其代表性較差，所以對(duì)該年數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理后對(duì)全國各月數(shù)據(jù)分類整合，應(yīng)用SPSS 22.0繪制折現(xiàn)圖對(duì)有關(guān)地區(qū)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)合相關(guān)資料進(jìn)行有關(guān)問題的探討認(rèn)知。

2 研究結(jié)果

2.1 全國肺結(jié)核概況

2005年至2017年全國31個(gè)省市自治區(qū)肺結(jié)核報(bào)告病例總數(shù)為13009406例、其中年均發(fā)病率為74.84/10萬人。年均報(bào)告死亡病例為37779例、死亡率0.20/10萬人。在此期間發(fā)病率由2005年96.88/10萬人下降至2017年60.53/10萬人，全國肺結(jié)核發(fā)病率總體呈逐年下降趨勢(shì)（表2-1）。2005年至2017年的肺結(jié)核發(fā)病情況大致可分為4個(gè)階段：第一階段為2005-2006年，是快速下降時(shí)期，下降了10.99%，第二階段為2006年至2008年為反彈期，發(fā)病數(shù)年均上漲20789人次，第三階段為2008年至2010年為第二個(gè)快速下降期，年均下降率為8.395%，第四階段為2010年至2017年為緩慢下降期。

表1 2005-2017年全國肺結(jié)核發(fā)病數(shù)和發(fā)病率(n,%)

2.2 肺結(jié)核季節(jié)分布概況

以2005-2017年肺結(jié)核發(fā)病數(shù)作圖，顯示第一季度發(fā)病數(shù)常年處于較高水平，第四季度常年處于較低水平，見圖2-2-1。由圖2-2-2可見，肺結(jié)核發(fā)病率具有季節(jié)波動(dòng)性，其中1、3月常形成折現(xiàn)圖的最高峰，發(fā)病率較高出現(xiàn)的次數(shù)也最多，2月、12月常形成折現(xiàn)圖的最低峰，11、12月為最低發(fā)病率出現(xiàn)次數(shù)最多。由此得出第一季度為肺結(jié)核高發(fā)期，第四季度為肺結(jié)核低發(fā)期。

圖2-2-1 全國肺結(jié)核發(fā)病數(shù)年季度變化趨勢(shì)

圖2-2-2 全國肺結(jié)核月份年發(fā)病數(shù)變化趨勢(shì)

2.3 發(fā)病率空間趨勢(shì)

對(duì)全國東中西三部分區(qū)域的發(fā)病情況進(jìn)行整理，并對(duì)地區(qū)和發(fā)病率作圖，結(jié)果顯示我國肺結(jié)核年發(fā)病率存在一定的空間聚集性。由圖2-3-1可見，我國肺結(jié)核病發(fā)情況西部地區(qū)遠(yuǎn)高于東部和中部地區(qū)，同時(shí)由圖2-3-2可見在東西方向肺結(jié)核發(fā)病率逐漸降低，呈直線分布；在南北方向肺結(jié)核發(fā)病率基本呈現(xiàn)由中間向兩端遞減趨勢(shì)，呈“U”型分布。通過繪制31個(gè)地區(qū)的發(fā)病率表2-3-3，顯示新疆、貴州發(fā)病率較高，是全國肺結(jié)核病情最嚴(yán)重的西部地區(qū)的從屬，兩地區(qū)各年間變化幅度較大，均于2006年出現(xiàn)波谷，于2008年出現(xiàn)波峰，不同的是新疆于2011年后進(jìn)入強(qiáng)烈反彈期，貴州于2011年后趨于小幅度下降階段，由此可見新疆肺結(jié)核病況的解決尤為緊急，而貴州已經(jīng)處于緩和階段。海南、西藏、廣西三個(gè)地區(qū)發(fā)病率次之；天津、上海、山東、北京四個(gè)地區(qū)發(fā)病率較低，它們均是東部地區(qū)的從屬，四個(gè)地區(qū)的發(fā)病率于2009年后趨于平穩(wěn)。由此可見如上四個(gè)地區(qū)關(guān)于肺結(jié)核的防控工作做的較為到位，其余地區(qū)應(yīng)加以借鑒，積極預(yù)防防控。

圖2-3-1 東中西三部分地區(qū)各年的發(fā)病率情

圖2-3-2 全國肺結(jié)核發(fā)病率情況分布圖

表2-3-3 中國2005-2017年的31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市的肺結(jié)核年平均發(fā)病率統(tǒng)計(jì)表(n,%)

3 討論

2005年至2017年我國肺結(jié)核發(fā)病率總體呈持續(xù)下降趨勢(shì)。2005-2010年發(fā)病數(shù)下降迅速，2011-2017年發(fā)病數(shù)下降減緩。2001年我國公布了全國結(jié)核病防治規(guī)劃條文，全國范圍內(nèi)依此制定了相關(guān)地區(qū)的結(jié)核病防治規(guī)定[4]；此外國務(wù)院于2011年印發(fā)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃 (2011-2015) 》制度，為后續(xù)肺結(jié)核的相關(guān)工作明確方向[5]。政策的支持是發(fā)病數(shù)持續(xù)下降的最主要原因；2006-2008年發(fā)病數(shù)有短暫上升，這個(gè)現(xiàn)象一方面是由于相關(guān)政策頒布后，有關(guān)部門對(duì)結(jié)核病疫情登記、報(bào)告制度的不斷完善，而導(dǎo)致登記數(shù)明顯增多，另一方面督導(dǎo)短程化療(DOTS)策略的優(yōu)化實(shí)施，也增加了病發(fā)人群的發(fā)現(xiàn)[6]。對(duì)此提出如下幾點(diǎn)預(yù)防建議：（1）明確綱領(lǐng)，繼續(xù)應(yīng)用階段性的政策工作指標(biāo)引起全國各地的重視，保證肺結(jié)核發(fā)病率的持續(xù)降低；（2）建立更多與肺結(jié)核預(yù)防、防護(hù)有關(guān)的工作站，由各級(jí)市縣長(zhǎng)定期開會(huì)分析肺結(jié)核近況，并依據(jù)現(xiàn)況統(tǒng)一部署下一階段的工作重點(diǎn)以及工作目標(biāo)，使全國肺結(jié)核疾病防控工作更加條理化、規(guī)范化。（3）繼續(xù)貫徹落實(shí)DOTS策略，提高全國肺結(jié)核病癥的轉(zhuǎn)診率、治療覆蓋率、國民知曉率等。

肺結(jié)核發(fā)病率具有季度性，第一季度是肺結(jié)核的高發(fā)期，高發(fā)月份在1月和3月，第四季度是肺結(jié)核的低發(fā)期，低發(fā)月份是11月和12月。原因一：當(dāng)前肺結(jié)核診斷中存在的延誤現(xiàn)象[7]和人們防范意識(shí)較低所引起的低登記數(shù)，導(dǎo)致11月和12月為肺結(jié)核低發(fā)月份。在11、12月由于天氣轉(zhuǎn)涼，人們常疏忽對(duì)肺結(jié)核的預(yù)防，出現(xiàn)咳嗽咳痰的癥狀時(shí)沒有及時(shí)就醫(yī)，直接導(dǎo)致該月肺結(jié)核低登記數(shù)，間接導(dǎo)致1月3月肺結(jié)核的“復(fù)燃”，從而引起發(fā)病數(shù)的激增；原因二：1月3月氣溫較低，霧霾情況較為嚴(yán)重，易染呼吸道疾病，同時(shí)室內(nèi)活動(dòng)時(shí)的高接觸率導(dǎo)致感染結(jié)核桿菌的機(jī)會(huì)增加，間接誘導(dǎo)肺結(jié)核的病發(fā)；原因三：乘坐公共交通與結(jié)核桿菌的傳播有著緊密的聯(lián)系[8]，1月、3月正處于春運(yùn)期間，期間交通工具的高頻使用導(dǎo)致人員密度短時(shí)間內(nèi)顯著提高。據(jù)分析結(jié)果提出幾點(diǎn)預(yù)防建議：（1）全年尤其是11月12月如身體有異樣（長(zhǎng)時(shí)間的咳嗽、偶發(fā)的胸悶等），需要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，做到早診早治，提高就醫(yī)意識(shí)；（2）加強(qiáng)日常鍛煉，提高自身的免疫力；（3）保持室內(nèi)的空氣流通；霧霾天氣減少外出，少去人群聚集的場(chǎng)所，提高防范意識(shí)；（4）注意維生素D的補(bǔ)充，避免由于缺乏維生素D而使機(jī)體細(xì)胞免疫水平下降，從而間接影響巨噬細(xì)胞功能，提高了結(jié)合桿菌的存活率[9]。

我國肺結(jié)核疫情情況顯示西部地區(qū)遠(yuǎn)高于東、中部地區(qū)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。西部地區(qū)中新疆、貴州為全國肺結(jié)核病情最嚴(yán)重的地區(qū)。原因一：西部的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平滯后。肺結(jié)核發(fā)病率與經(jīng)濟(jì)水平有較大關(guān)系，越是貧窮的地區(qū)，肺結(jié)核的發(fā)病率就越高；原因二：西部地區(qū)常年相對(duì)濕度較低，而全年平均相對(duì)濕度越低,肺結(jié)核發(fā)病率越高；原因三：高海拔地區(qū)溫差變化很大，人體免疫系統(tǒng)會(huì)受到影響，同樣會(huì)誘導(dǎo)結(jié)核病病發(fā)；原因四：西部地區(qū)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)顯示大量人群從事關(guān)于煤礦、天然氣的開采工作，這種工作極易引起呼吸道疾病，從而間接誘發(fā)肺結(jié)核。對(duì)上述情況給出預(yù)防措施建議：（1）見于經(jīng)費(fèi)投入較高的地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病較低,防控規(guī)劃指標(biāo)完成較好[11],新疆是我國肺結(jié)核發(fā)病率最高的省區(qū),我們應(yīng)加大對(duì)肺結(jié)核病情嚴(yán)重的西部地區(qū)的財(cái)政投入，保證財(cái)政支援的高覆蓋率；（2）積極開展援西計(jì)劃，鼓動(dòng)更多的醫(yī)護(hù)人員參與到這一行列中來；（3）通過提高西部人民的教育水平來提高當(dāng)?shù)厝藢?duì)于肺結(jié)核的知情率，提高人民的防護(hù)意識(shí)。