麻繼，陸麒，沈怡，孫木

（上海建工醫(yī)院，上海 200083）

0 引言

隨著DRGs收付費(fèi)的改革在全國(guó)全面普及開(kāi)來(lái)，病案信息管理學(xué)科在醫(yī)院二級(jí)評(píng)審中占到越來(lái)越重要的位置。二級(jí)醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國(guó)范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心[1]。我院依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011版）》進(jìn)行評(píng)價(jià)、評(píng)審[2]，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中第四章第二十七節(jié)是專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)病案管理與持續(xù)改進(jìn)，包括16款，內(nèi)含2個(gè)核心條款，體現(xiàn)出了病案管理在醫(yī)院評(píng)審方面的重要性[3]。本次研究以2018年以來(lái)，某省衛(wèi)生計(jì)生委完成該省某二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審工作，主要以細(xì)則中第四章第二十七節(jié)評(píng)價(jià)結(jié)果為數(shù)據(jù)來(lái)源，對(duì)其進(jìn)行分析，從而了解某二級(jí)綜合醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)影響病案管理現(xiàn)狀的主要因素并進(jìn)行分析和持續(xù)改進(jìn)，為制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018年一年中新一輪的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，評(píng)審結(jié)果數(shù)據(jù)均來(lái)源于某院醫(yī)院評(píng)審系統(tǒng)。

1.2 評(píng)審內(nèi)容

參照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2015版）》第四章第二十七節(jié)內(nèi)容。主要包括是否按照有關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求；病歷書(shū)寫(xiě)制度及完整性；加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全；病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，是否定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括疾病編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的額查詢系統(tǒng)；借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，有防止丟失、損毀、篡改等的制度；電子病歷系統(tǒng)的建立和推薦等內(nèi)容。

1.3 方法

1.3.1 評(píng)審結(jié)果

按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2015版）》評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D四檔表述，A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。其中，項(xiàng)目類(lèi)別甲等的基本標(biāo)準(zhǔn)是C級(jí)>90%，B級(jí)>60%，A級(jí)>20%，核心條款達(dá)到甲等要C級(jí)為100%，B級(jí)>70%，A級(jí)>20%。

1.3.2 RCA（根本原因分析法）

根本原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案[4]。本研究主要分析評(píng)審結(jié)果中評(píng)分為“D-不合格”的條款，得出不合格條款的累計(jì)構(gòu)成比，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)造成不合格條款項(xiàng)目的原因進(jìn)行分析與討論，并畫(huà)出魚(yú)骨圖分析原因，針對(duì)主要影響因素，進(jìn)行整改。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

某院16項(xiàng)基本條款評(píng)審結(jié)果D級(jí)為6%、C級(jí)為94%、B級(jí)為65%、A級(jí)為18%，其中2個(gè)核心條款評(píng)審結(jié)果分別為C級(jí)達(dá)到100%、B級(jí)68%、A級(jí)22%。見(jiàn)表1。

表1 上海市某二級(jí)醫(yī)院第四章第二十七節(jié)評(píng)審結(jié)果

2.2 D條款情況

將判定為“D-不合格”的條款作為不合格數(shù)，不合格數(shù)從高到低排列，其中10個(gè)條款出現(xiàn)了“D-不合格”的判定，見(jiàn)表2。

表2 上海市某二級(jí)醫(yī)院D-不合格條款分析(n,%)

2.3 運(yùn)用RCA（根本原因分析法）

對(duì)“D-不合格”條款進(jìn)行分析 其中，27.2.5、27.2.4、27.4.2、27.7.1、27.7.2、27.2.2、27.1.2這7個(gè)條款不合格數(shù)累計(jì)構(gòu)成比為80.80%，在0%～85%之間，為主要不合格項(xiàng)目；27.2.6、27.4.1、27.2.1這3個(gè)條款的不合格累計(jì)構(gòu)成比在85%～95%之間，為次要不合格條款項(xiàng)目；27.6.1、27.3.1這2個(gè)條款的不合格累計(jì)構(gòu)成比在95%～100%之間，為一般不合格項(xiàng)目；27.1.1、27.2.3、27.5.1（★）、27.5.2（★）這4個(gè)條款未出現(xiàn)不合格。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，進(jìn)行不合格條款項(xiàng)目原因分析與討論，并畫(huà)出魚(yú)骨圖分析原因，見(jiàn)圖1。

圖1 不合格條款項(xiàng)目魚(yú)骨圖

3 討論

3.1 影響因素分析

3.1.1 電子病歷的建立與維護(hù)

上海市某二級(jí)醫(yī)院比較重視信息化建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)在全院各個(gè)科室廣泛普及，但是電子病歷應(yīng)用技術(shù)水平有限，各科室之間信息化水平差異較大，導(dǎo)致應(yīng)用水平不均衡。部分分析文件缺乏具體措施和信息需求，電子簽名尚未完全普及。另外，電子病歷的合法性、有效性和安全性也影響了電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)程。

3.1.2 病案首頁(yè)填寫(xiě)

本次研究發(fā)現(xiàn)，某院二級(jí)評(píng)審條款中27.2.5和27.2.4在“D-不合格”率中構(gòu)成比最高，分別為第一和第二。通過(guò)根本原因分析法發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)方面的原因：一是住院醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)度不足，某院二級(jí)綜合醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)很多是由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生書(shū)寫(xiě)，病歷書(shū)寫(xiě)各方面較差，甚至出現(xiàn)缺頁(yè)、少頁(yè)的現(xiàn)象；二是上級(jí)醫(yī)師審核、簽名不足，質(zhì)控醫(yī)師未把好質(zhì)控關(guān)，上級(jí)醫(yī)師欠簽名現(xiàn)象嚴(yán)重，這既影響了病歷歸檔率，也對(duì)病案復(fù)印產(chǎn)生了一定的影響；三是住院醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，為足夠重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，后期來(lái)修改的次數(shù)較多，導(dǎo)致病案首頁(yè)出現(xiàn)較多更改，影響數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量；四是醫(yī)院病案信息化系統(tǒng)不健全，病歷傳導(dǎo)過(guò)程出現(xiàn)差錯(cuò)，致使住院病案首頁(yè)完整率下降，也增加了病案科和臨床醫(yī)師的工作量。

3.1.3 病案管理制度落實(shí)

某院在二級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院均制定了完整的病案管理工作制度、病案管理工作流程、病案人員崗位職責(zé)等，建立了病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，但是在實(shí)際工作中存在執(zhí)行不到位的情況。主要原因可能有：一是部分制度執(zhí)行起來(lái)較為困難，實(shí)際工作與制度不相符，導(dǎo)致部分制度缺乏可操作性；二是內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制力度不夠，部分制度機(jī)制不完善，持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。

3.1.4 病案人員培訓(xùn)與教育

某院病案科病案人員梯隊(duì)配備不合理，科室一半以上人員來(lái)自護(hù)理或非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)理解不深。部分人員未有編碼證就直接上崗，在一定程度上限制了病案管理工作質(zhì)量和學(xué)科的發(fā)展。科室學(xué)習(xí)氣氛不夠濃厚，病案人員的專(zhuān)業(yè)交流和專(zhuān)業(yè)技能都有待提升。

3.2 持續(xù)改進(jìn)

建立健全合理的病案書(shū)寫(xiě)制度和管理制度、健全人力資源管理制度等是符合醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的重要條件，也是讓醫(yī)院管理更加精細(xì)化的基礎(chǔ)[5]。因此，在病案科室人員梯隊(duì)配備上要合理化，盡可能使用有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的病案管理人員，制定完整的病案管理工作制度、病案管理工作流程，落實(shí)臨床科室病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，執(zhí)行有效監(jiān)管，才能更好的提升病案質(zhì)量。醫(yī)療信息的額基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源取自病案信息，因此，應(yīng)按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》建立符合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的信息管理軟件，維護(hù)電子病歷的建設(shè)，促進(jìn)病歷信息的有效利用和共享[6]。

隨著醫(yī)改的不斷深入，二級(jí)醫(yī)院住院患者增多，病案管理科作為醫(yī)學(xué)資料重要的保管、加工與提供部門(mén)，為醫(yī)院評(píng)審提供重要的數(shù)據(jù)來(lái)源。隨著付費(fèi)方式的改革，醫(yī)聯(lián)體的廣泛普及和遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，病案信息管理的利用方式愈發(fā)多樣化，醫(yī)院評(píng)價(jià)的方式也不斷改進(jìn)。某院要以評(píng)審為契機(jī)，用好PDCA等管理工具，分析病案管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極整改，從而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)、管理等的持續(xù)改進(jìn)。