文鐘

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，南充 四川 637000）

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種發(fā)病機(jī)制未明的免疫性疾病。90%以上RA患者主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性的關(guān)節(jié)破壞，而關(guān)節(jié)外的損傷主要累計(jì)肺組織，可能與肺部豐富的毛細(xì)血管和結(jié)締組織而容易受自身抗體的攻擊有關(guān)[1]。RA肺損害患者早期癥狀較輕，患者一般不易察覺，隨著病情發(fā)展患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，若患者病情未得到明確的診斷、治療，發(fā)展到病情晚期可導(dǎo)致患者肺纖維化，出現(xiàn)嚴(yán)重的彌散功能和通氣功能障礙造成患者呼吸衰竭死亡[2]。在臨床上，RA伴肺損害患者早期診斷中與其他肺部疾病損傷鑒別困難，容易造成患者誤診或漏診，導(dǎo)致患者治療效果不顯著。因此，對(duì)早期出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促的RA患者進(jìn)行自身抗體RF、抗CCP抗體及雙肺HRCT等檢查顯得極為重要，通過這些實(shí)驗(yàn)室檢查及患者肺功能檢測(cè)，對(duì)患者肺損害的病因作出明確診斷，有利于在后期治療中正確用藥，提高治療效果，延緩患者肺損害，提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。本文通過對(duì)2010年至2020年國(guó)內(nèi)報(bào)道的638例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴肺部損害患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，從而降低臨床誤診、漏診。

1 資料與方法

以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎and肺部損傷”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎and肺間質(zhì)病變or胸膜炎o(hù)r肺結(jié)節(jié)”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)2010年至2020年的中文期刊、學(xué)位論文及會(huì)議文獻(xiàn)21篇共計(jì)638例[3-23]，據(jù)符合2010年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，所有患者總得分均>6分符合診斷RA標(biāo)準(zhǔn)，將RA并發(fā)肺部損害的患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

選擇2010年至2020年國(guó)內(nèi)報(bào)道的638例[3-23]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴肺部損害患者，其中男性421例，女性217例，男女患病比約為1.94:1。平均年齡29-68歲，病程2月至13年。

2.2 臨床表現(xiàn)

慢性咳嗽、咳痰患者385例（60.34%），活動(dòng)后胸悶、氣促599例（93.89%），胸痛患者218例（34.17%）。

2.3 RA并發(fā)的肺部外損傷

關(guān)節(jié)損害597例（93.57%），其中主要表現(xiàn)為晨僵時(shí)間>1h501例（78.53%）、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形553例（86.68%）；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)226例（35.42%），主要出現(xiàn)在患者的前臂伸面等處，結(jié)節(jié)大小不等；心臟損傷31例（4.86%），以心包炎17例（2.66%）較為多見；類風(fēng)濕性血管炎21例（3.29%）；神經(jīng)系統(tǒng)損害8例（1.25%）。

2.4 RA伴肺部損害檢查結(jié)果

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對(duì)患者血液學(xué)指標(biāo)、炎癥標(biāo)志物及自身抗體進(jìn)行檢查，血沉（ESR）升高311/463（67.17%）、C反應(yīng)蛋白升高328/475（69.05%）、RF（+）451例（70.69%）、抗CCP抗體（+）524例（82.13%）具有輔助診斷意義，具體檢查結(jié)果見表1。

表1 RA伴肺部損害檢查指標(biāo)

2.5 肺功能檢查及胸部影像學(xué)檢查

檢查患者的肺活量、用力肺活量等肺功能，存在彌散功能降低患者519例（81.35%）、肺通氣功能障礙患者476例（75.08%）；胸部X線異常522例（81.82%），其中表現(xiàn)為肺容積縮小、斑片狀陰影、肺部磨玻璃樣陰影等；肺HRCT異常615例（96.39%），HRCT可觀察到患者小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、小結(jié)節(jié)影、磨玻璃樣改變及蜂窩樣改變等；肺損害主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變501例（78.53%）、胸膜炎295例（46.24%）、肺結(jié)節(jié)樣改變83例（13.01%）。

2.6 RA伴肺部損傷治療

根據(jù)患者的病情狀況采用藥物治療，選用NSAIDs對(duì)患者進(jìn)行抗炎、止痛治療；給予糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)DMARDs等免疫抑制治療，經(jīng)過治療后，患者肺功能情況改善較好。治療后仍有慢性咳嗽、咳痰患者46例，仍有活動(dòng)后胸悶、氣促35例，其中5例肺功能損害嚴(yán)重患者因呼吸功能衰竭死亡。

3 討論

RA可造成患者全身系統(tǒng)、器官損害，患者臨床表現(xiàn)具有較明顯的個(gè)體差異性，因此給臨床診斷帶來(lái)較大的困難。RA患者最常見的臨床癥狀是關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，特別是關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、強(qiáng)直、畸形的出現(xiàn)，給患者的正常生活帶來(lái)極大困擾；RA除導(dǎo)致患者較為顯著的關(guān)節(jié)損害外，其次以造成患者的肺部損害多見，患者肺損害早期癥狀常不明顯，患者多在RA活動(dòng)期出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，活動(dòng)后胸悶、氣促599例（93.89%），胸痛等肺部體征，對(duì)患者的正常呼吸產(chǎn)生較大的影響。RA伴肺部損害患者僅依靠臨床表現(xiàn)做出診斷常造成誤診、漏診的發(fā)生，導(dǎo)致患者治療效果不佳或延誤治療而加重病情。

沈洲立[24]等在研究中發(fā)現(xiàn)RA伴發(fā)肺損害的發(fā)病率約為40%，該病主要導(dǎo)致患者肺間質(zhì)損害而發(fā)生肺間質(zhì)纖維化、累及胸膜時(shí)引發(fā)胸膜炎及單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。本研究結(jié)果顯示RA伴發(fā)肺損害的患者肺間質(zhì)病變發(fā)病率78.53%、胸膜炎發(fā)病率46.24%，與該文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組資料顯示RA伴發(fā)肺損害患者肺外損害類型眾多，包括關(guān)節(jié)炎、心包炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎等各器官、系統(tǒng)，給臨床診斷造成較大的鑒別困難。RA伴肺損害患者若不能明確病因，在治療過程中常常把患者肺損害按照一般感染進(jìn)行抗感染治療而忽略免疫抑制治療，可能造成患者病情的延誤，導(dǎo)致肺損害加重。

本組資料顯示在RA伴發(fā)肺損害患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，血液學(xué)改變可出現(xiàn)血小板升高，患者的炎癥標(biāo)志物ESR和CRP升高較明顯，有助于患者活動(dòng)期病情的輔助診斷；通過對(duì)患者的自身抗體檢測(cè)分析以RF、抗CCP抗體陽(yáng)性率顯著較高，且抗CCP抗體特異性較高，利于患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。通過檢查患者的肺功能診出患者存在彌散功能降低、肺通氣功能障礙從而引發(fā)患者慢性咳嗽咳痰、胸悶氣促等臨床表現(xiàn)；通過影像學(xué)檢查進(jìn)一步證實(shí)：患者出現(xiàn)胸悶氣促等臨床表現(xiàn)源于患者肺部損害，胸部X可以發(fā)現(xiàn)斑片狀、磨玻璃樣陰影等肺損害征象，而肺HRCT觀察到小葉間隔增厚、小結(jié)節(jié)影、肺纖維化等征象，能夠更全面、準(zhǔn)確的診斷出患者的肺損害類型，HRCT對(duì)RA伴發(fā)肺損害患者的診出具有較高特異性。在治療上，通過使用NSAIDs可以減輕患者的肺部損害并發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑等藥物治療后，有效的減少、延緩肺部損害及多種細(xì)胞因子的分泌，從而改善患者肺通氣和肺換氣功能。

綜上所述，RA伴發(fā)肺損害在RA患者發(fā)病率較高，且該病起病隱匿不易診出；通過聯(lián)合患者的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)、炎癥指標(biāo)升高、RF和抗CCP抗體以及胸部HRCT等檢查手段，有利于患者疾病的早期診斷、早期治療，有利于防止、延緩患者肺部損害的進(jìn)展，從而起到延長(zhǎng)患者生命、提高生活質(zhì)量的目的。