萬(wàn)欣，代遠(yuǎn)斌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

0 引言

腸系膜上動(dòng)脈夾層（Superior mesenteric artery dissection，SMAD）是腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）內(nèi)膜與中膜分裂形成假腔，血流進(jìn)入假腔致真腔狹窄，腸血供不足等引起腸缺血腸壞死的一種疾病[1]。該病具有潛在的致死性風(fēng)險(xiǎn)，易致腸缺血壞死，或形成夾層動(dòng)脈瘤，當(dāng)動(dòng)脈瘤擴(kuò)張破裂則出現(xiàn)腹腔大出血。因此SMAD 的治療應(yīng)引起重視，但國(guó)際上至今沒有相應(yīng)的專家共識(shí)或官方指南。現(xiàn)階段對(duì)SMAD 的治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于SMAD 的腔內(nèi)治療始上個(gè)世紀(jì)處且國(guó)外略早于國(guó)內(nèi)研究[3-4]。目前腔內(nèi)治療國(guó)內(nèi)外均被認(rèn)為是有效可行的[1-3]。本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科2014年4 月至2020 年10 月通過血管腔內(nèi)治療的40 例SMAD 患者的臨床、影像學(xué)、和隨訪資料，旨在評(píng)估腔內(nèi)治療DSMA 的短中期療效，為該病的治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重我院血管外科2014 年至2020 年經(jīng)腹部CTA 或DSA 診斷為SMAD 的患者共40 例，男女各為37 例（92.5%）、3 例（7.5%），年 齡44-69 歲，平 均（56.9±6.8）歲。患者主要因腹痛就診，40 例患者中有37 例（92.5%）表現(xiàn)為腹痛，另外4 例（7.5%）均因體檢發(fā)現(xiàn)。37 例腹痛患者中23例（62.2%）表現(xiàn)為上腹痛，下腹及臍周痛的有14 例（37.8%），6 例（16.2%）伴腰背疼痛，8 例（20%）行過腹部手術(shù)。高血壓患者13 例（32.5%），吸煙史患者26 例（65%）。測(cè)得SMAAA 在（68.76±13.35）°（表1）。

表1 一般資料

1.2 影像學(xué)分型

采用Li 分型方法[7]：I 型3 例（7.5%），IIa 型9 例（22.5%），IIb 型7 例（17.5%），IIc 型4 例（10%），IIIa 型1 例（2.5%），IIIb 型3 例（7.5%），IIIc 型2 例（5%），Ⅳa 型0 例，Ⅳb 型4例（10%），Ⅳc 型1 例（2.5%），Ⅴ期6 例（15%）。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療

入院后的患者控制血壓、禁食禁飲、如伴有腸梗阻則安置胃管、同時(shí)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持、改善循環(huán)、予以抗栓等治療。

1.3.2 腔內(nèi)治療

①經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置入支架：局麻顯效后，seldinger 法微穿逆行穿刺左肱動(dòng)脈，進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，直達(dá)腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，更換超硬導(dǎo)絲，更換長(zhǎng)鞘，造影顯示：腸系膜上動(dòng)脈近中份夾層，內(nèi)側(cè)壁上可見部分血栓。選入腸系膜上動(dòng)脈，進(jìn)一步進(jìn)入導(dǎo)管造影示進(jìn)入真腔，選擇裸支架或覆膜支架置入腸系膜上動(dòng)脈近端覆蓋夾層，造影顯示：夾層消失，內(nèi)側(cè)空腸支分支近段可見少許血栓，余腸管及近段分支顯影好。②經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺：，seldinger 法微穿逆行穿刺右股動(dòng)脈，C2 導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲路途引導(dǎo)下選入SMA，再次造影示：SMA 近端夾層形成，遠(yuǎn)端未見顯影，遠(yuǎn)端側(cè)枝顯影可。更換6F 血管鞘，手推對(duì)比劑，路途引導(dǎo)下置入裸支架1 枚，支架釋放順利，支架覆蓋夾層病變，后造影示：中遠(yuǎn)端主干顯影，血流速度較術(shù)前稍改善，遠(yuǎn)端分支顯影可。③裸支架聯(lián)合彈簧圈栓塞手術(shù)：5F 微穿系統(tǒng)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入血管鞘，置入超滑導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管，腸系膜上動(dòng)脈造影：腸系膜上動(dòng)脈起始部位開始可見夾層假腔灌注，夾層形成巨大假性動(dòng)脈瘤，主干受壓。V18 導(dǎo)絲反復(fù)確認(rèn)均不位于真腔。同樣方法穿刺左股動(dòng)脈，置入兩枚裸支架，準(zhǔn)確定位后釋放支架。造影：腸系膜上動(dòng)脈恢復(fù)血流，血流流速增加，但假腔仍有血流灌注，于假腔內(nèi)置入彈簧圈4 枚。最后造影：SMA各部分均血流通暢，假腔血流減少。拔除血管鞘。結(jié)束手術(shù)。

圖1 不同分型對(duì)應(yīng)SMA 與AA 夾角

1.3.3 隨訪

出院后3 月、1 年，采用電話、門診的方式進(jìn)行術(shù)后定期隨訪。腹部CTA 了解患者腸系膜上動(dòng)脈真假腔變化情況，支架內(nèi)通常情況以及遠(yuǎn)端血供情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀

通過門診、電話等隨訪，詢問患者腹痛有無(wú)好轉(zhuǎn)，有無(wú)再次腹痛腹脹、腰背部疼痛等，以及是否存在持續(xù)性腹痛、腹脹、腹瀉等。

1.4.2 支架內(nèi)通暢率

通過門診復(fù)查腹部CTA，根據(jù)腹部CTA 結(jié)果隨訪患者腸系膜上動(dòng)脈真假腔變化情況，支架內(nèi)通常情況以及遠(yuǎn)端血供情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料采用n（%），計(jì)量資料采用（）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

40 例患者術(shù)后腹痛均得到顯著緩解。

2.2 血管通暢情況

置入裸支架的有36 例（90%），有一例V 型患者雙個(gè)裸支架置入后發(fā)現(xiàn)假腔仍有血流灌注，遂又于假腔內(nèi)置入彈簧圈4 枚（圖2）。

圖2

36 例患者置入裸支架(90%)，3 例患者置入覆膜支架(7.5%)，1 例患者行裸支架輔助彈簧圈手術(shù)。裸支架術(shù)后1年通暢率為97.5%，其中有1 例患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，后經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；覆膜支架術(shù)后1 年通暢率為100%、裸支架聯(lián)合彈簧圈術(shù)后通暢率100%。其余均愈后良好，通過復(fù)查腹部CTA 可見支架通暢、假腔閉合(圖3)。關(guān)于并發(fā)癥，有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，1 例患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，后均治愈。其余未見支架斷裂、移位等。

圖3

3 討論

3.1 SMAD 的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)

SMAD 的發(fā)病病因可能同血壓、性別差異、吸煙史和各種動(dòng)脈疾病的關(guān)系較大[8]，但沒有明顯證據(jù)表明糖尿病與其發(fā)病有明確的相關(guān)性[8-9]。本組病例年齡多在50-60 歲之間，與既往報(bào)道相符。同時(shí)國(guó)外有學(xué)者[10]通過對(duì)一SMAD 患者的SMA 的組織學(xué)檢查顯示病變表現(xiàn)為節(jié)段性動(dòng)脈中膜溶解(SAM)，動(dòng)脈中膜缺失，內(nèi)外彈性板缺失，內(nèi)膜增生。表明這與血管壁受到機(jī)械或血流動(dòng)力學(xué)的壓力，以及與SMA 相關(guān)的血管易損性有關(guān)。另外本組通過觀察腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角在各大分型之下發(fā)現(xiàn)小分型中c 型的角度高于a 型和b 型，由此推測(cè)可能在某一范圍內(nèi)SMA-AA 角度越大，則腸系膜上動(dòng)脈缺血程度越重。但本研究樣本量較少，如需證實(shí)則可能還需更多的病例數(shù)。同時(shí)針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的臨床癥狀，絕大多數(shù)人表現(xiàn)為無(wú)特征性的持續(xù)性上腹痛。入院就診前患者的疼痛時(shí)間長(zhǎng)短不一，但大多時(shí)候多是驟然發(fā)作、疼痛劇烈、難以緩解,部分患者也出現(xiàn)腰部或背部的放射疼痛,目前考慮腹痛可能與SMA 周圍炎癥、腸缺血等相關(guān)?？傊甋MA 的臨床表現(xiàn)在當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道中多缺乏特異性，有待進(jìn)一步的研究觀察。

3.2 腔內(nèi)治療SMAD 的療效分析

治療SMAD 的主要目標(biāo)是保證腸系膜血供、防止腸壞死、改善臨床癥狀等。本組40 例病例術(shù)后短期管腔通暢率均較高，復(fù)查腹部CTA 提示真腔通暢，假腔閉合，支架未見移位、斷裂等，其中有1 例出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，保守治療后好轉(zhuǎn)。這提示腔內(nèi)治療的有效性。腔內(nèi)治療SMAD 能夠短時(shí)間內(nèi)解除SMA 狹窄，保證SMA 的血供，防止進(jìn)一步腸壞死，緩解患者腹部疼痛，其短、中期療效值得肯定。有學(xué)者[11]對(duì)33 例經(jīng)腔內(nèi)治療的SMA 患者進(jìn)行了前瞻性研究，后續(xù)最長(zhǎng)隨訪1 年所有患者均無(wú)腹痛再發(fā)，33 例患者中有23 例夾層完全塑形，9 例部分塑形，1 例無(wú)變化，無(wú)支架移位、斷裂;出現(xiàn)支架內(nèi)輕度狹窄且不需要進(jìn)一步治療的有2 例，剩余支架均通暢。由此可見腔內(nèi)治療SMAD 短期效果可以明確，假腔均可以消失，血管再閉塞風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有望作為SMAD 的一線治療手段，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步明確。

3.3 SMAD 治療方案的選擇

針對(duì)SMAD 的治療方案包括非手術(shù)治療、支架介入治療以及開腹手術(shù)治療。同時(shí)有國(guó)外學(xué)者提出，目前關(guān)于SMAD的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)確切的指南[12]。有學(xué)者[13]收集44 例病例中35 例保守治療，7 例經(jīng)保守治療1 周后腹部疼痛癥狀未見明顯緩解而轉(zhuǎn)行腔內(nèi)介入治療，28 例在保守治療1 周后癥狀得到有效緩解，后期隨訪中所有患者腹痛癥狀及管腔通暢率均得到有效緩解，因此提出保守治療是急性期SMAD 的一線治療方案；若保守治療超過7天仍不能緩解持續(xù)性腹痛癥狀，則腔內(nèi)干預(yù)是安全可行的治療方式，或許7 天可作為支架置入的一個(gè)時(shí)機(jī)。急性期SMAD 患者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開放手術(shù)。胡世兵[14]提出近幾年很多學(xué)者逐漸將支架介入治療作為二線治療方案，保守治療作為一線治療方案。考慮支架腔內(nèi)治療的前提有以下3 點(diǎn)：保守治療7 天后無(wú)效、夾層進(jìn)展時(shí)以及夾層動(dòng)脈瘤且夾層內(nèi)無(wú)血栓。另外有學(xué)者[15]納入有癥狀的SMAD 患者62 例。有腸缺血腸壞死風(fēng)險(xiǎn)、夾層動(dòng)脈瘤有破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者被認(rèn)為是高危患者，高危組有16 例接受原發(fā)性血管內(nèi)治療。其余患者被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)組，共46 接受了初級(jí)保守治療。最后，在50%的低危患者中觀察到保守治療失敗。同時(shí)觀察到夾層長(zhǎng)度≥50 mm是保守治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，中位隨訪30.5 個(gè)月，植入支架的患者比未植入支架的患者有更高的完整夾層重構(gòu)率，發(fā)現(xiàn)保守治療對(duì)低危SISMAD 患者癥狀緩解效果較好。血管內(nèi)支架植入術(shù)具有較高的技術(shù)成功率和剝離重構(gòu)率，同時(shí)更適合高危SMAD 或保守治療失敗的患者，此外提出夾層長(zhǎng)度≥50mm 是保守治療失敗的危險(xiǎn)因素。綜上所述，本研究提出對(duì)于癥狀不明顯的患者，LI 分型為I 型、IIa 型、IIIa 型的患者可考慮保守治療；腔內(nèi)治療的原則是保持真腔通暢、假腔閉合、靶血管血供良好，多適用于保守治療失敗、適用于管腔狹窄或閉塞的患者；外科治療適用于已有腹膜炎體征，腸壞死以及動(dòng)脈瘤破裂的患者。

目前，關(guān)于腔內(nèi)治療SMAD 選擇裸支架或者是覆膜支架尚沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[16]。腔內(nèi)治療的手法多樣。本組有1 例V型的病例，放入2 個(gè)裸支架后發(fā)現(xiàn)假腔未閉合，此種情況下放入4 枚彈簧圈后未再見假腔內(nèi)血流。后期隨訪患者未再訴腹痛，CTA 復(fù)查愈合良好，提示彈簧圈聯(lián)合支架治療有效。國(guó)外學(xué)者[17-18]研究觀察62 例SMAD 患者，14 例接受保守治療，39 例接受血管內(nèi)裸支架治療成功率97.4%，9 例彈簧圈結(jié)合裸支架成功率100%，因此提出該治療方式效果佳?？隙舜朔N術(shù)式的有效性。其次針對(duì)覆膜支架，本組3 例病例置入覆膜支架，術(shù)后隨訪管腔通暢率100%，由此可以考慮覆膜支架治療SMAD 是通暢率較高，但本研究樣本量過少。我國(guó)已有學(xué)者[19]研究發(fā)現(xiàn)8 例患者均急診置入覆膜支架，技術(shù)成功率100%，平均隨訪1 年多，最終隨訪出8 例覆膜支架植入的患者血管管腔通暢，未出現(xiàn)支架的相關(guān)并發(fā)癥，指出覆膜支架腔內(nèi)介入治療SMAD 是可行的。林繼平等通過對(duì)60 例SMAD腔內(nèi)治療的患者(28 例覆膜支架，32 例裸支架)進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示患者病死率與支架類型無(wú)顯著相關(guān)性[20]。提出覆膜支架作用顯著，預(yù)后佳。對(duì)于裸支架，目前國(guó)內(nèi)外均得到認(rèn)可[21-23]。對(duì)于不同支架的應(yīng)用，本研究提出單層裸支架主要起真腔支撐作用，適用于早期急性期、假腔不明顯的患者；雙層或多層裸支架適用于假腔明顯、尤其在近端破口處可考慮雙層裸支架；覆膜支架需考慮靶血管的血供，因此適用于分支較少的患者，而對(duì)裸支架聯(lián)合彈簧圈多用于假腔較大以及慢性假腔的患者。

4 總結(jié)

SMAD 近年來(lái)逐漸被越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)，其往往起病急且臨床癥狀缺乏特異性，目前對(duì)于SMAD 病因并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。針對(duì)其治療，支架介入治療具有其可行性、安全性以及有效性等優(yōu)點(diǎn)，短中期療效佳，值得推廣，它可以在短時(shí)間內(nèi)封閉夾層，保證SMA 管腔血流通常，進(jìn)一步防止腸缺血、腸壞死，挽救患者生命。