陳美華 江子芳 俞新燕 楊海燕

隨著細(xì)胞免疫治療技術(shù)的發(fā)展，嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）療法在復(fù)發(fā)、難治的惡性淋巴瘤治療中取得重大進(jìn)展[1-2]。CAR-T細(xì)胞免疫療法是指將患者自身提取的T細(xì)胞，在體外培養(yǎng)、擴(kuò)增、經(jīng)基因修飾得到CAR-T細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而特異性地識(shí)別并殺滅腫瘤細(xì)胞的一種新型免疫治療方法[3]。CAR-T細(xì)胞治療在復(fù)發(fā)、難治惡性淋巴瘤的治療中效果顯著，完全緩解率接近90%[4-5]。復(fù)發(fā)、難治的淋巴瘤患者在行CAR-T細(xì)胞治療時(shí)，在無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)需要接受大劑量的清淋化療后予CAR-T細(xì)胞回輸，存在高感染風(fēng)險(xiǎn)、細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome,CRS）、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。為降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，CAR-T細(xì)胞治療患者需獨(dú)自入住無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行治療，隔離2周左右。研究顯示，在無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)患者存在生理、心理、信息、情感需求未能滿(mǎn)足情況[7-8]。本研究采用質(zhì)性研究方法深入了解惡性淋巴瘤CAR-T細(xì)胞治療患者在無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)接受治療的真實(shí)體驗(yàn)，探討患者在移植倉(cāng)內(nèi)支持性照護(hù)需求的具體內(nèi)容，以期為醫(yī)護(hù)人員全面了解患者需求、提高患者疾病應(yīng)對(duì)能力提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣方法，選取2019年9月至2020年8月在浙江省腫瘤醫(yī)院行CAR-T細(xì)胞治療的惡性淋巴瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)診斷為非霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)、難治的患者；（2）知曉自身病情及癌癥診斷；（3）有一定的理解和表達(dá)能力，同意訪談并錄音的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾患無(wú)法交流者；（2）合并其他嚴(yán)重危及生命的疾病者；（3）身體虛弱不能配合訪談的患者。本研究共訪談11例惡性淋巴瘤CAR-T細(xì)胞治療患者，資料達(dá)到飽和。研究對(duì)象一般人口學(xué)資料詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般人口學(xué)資料（n=11）

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱設(shè)計(jì)與修訂 研究者在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究的目的，初步設(shè)計(jì)并擬訂訪談提綱。訪談提綱經(jīng)咨詢(xún)CAR-T細(xì)胞治療臨床專(zhuān)家1名、腫瘤心理學(xué)專(zhuān)家 1名、腫瘤護(hù)理專(zhuān)家3名，共5名專(zhuān)家意見(jiàn)，后經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)討論修訂，最終形成訪談提綱詳見(jiàn)表2。

表2 研究對(duì)象訪談提綱

1.2.2 訪談實(shí)施 訪談前說(shuō)明訪談的目的、形式和內(nèi)容，取得研究對(duì)象理解并配合。根據(jù)訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)式的面對(duì)面訪談方法收集資料。訪談的日期定于患者CAR-T細(xì)胞治療結(jié)束前1 d，不違背保護(hù)性隔離的原則，地點(diǎn)選擇無(wú)菌層流倉(cāng)，時(shí)間選擇避開(kāi)治療、休息及進(jìn)食時(shí)間，征詢(xún)?cè)L談對(duì)象自愿。每次訪談時(shí)間為30～40 min，采用錄音筆同步錄音并進(jìn)行書(shū)面筆記，錄音的同時(shí)觀察訪談對(duì)象的表情、肢體動(dòng)作、情緒變化。當(dāng)訪談到?jīng)]有新的信息出現(xiàn)，即資料飽和，結(jié)束資料收集。

1.3 訪談資料整理 訪談結(jié)束后，研究者在 24 h內(nèi)對(duì)訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并適時(shí)回憶訪談時(shí)的場(chǎng)景。將P1～P11的資料進(jìn)行編序，對(duì)文字信息進(jìn)行編碼，按照編碼將相近的編碼進(jìn)行歸類(lèi)，研究者對(duì)這些資料進(jìn)行分析后，資料類(lèi)別化后，閱讀摘錄，提煉主題，確保資料和類(lèi)別相符，整理分析研究對(duì)象支持性照護(hù)需求主題。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)CAR-T細(xì)胞治療抱有強(qiáng)烈希望又怕落空的矛盾心理 因CAR-T細(xì)胞治療是一項(xiàng)新的細(xì)胞免疫治療方法，目前處于臨床研究階段，患者接受治療的心理普遍比較復(fù)雜。患者疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，CAR-T細(xì)胞治療是唯一希望，但又擔(dān)心治療的有效性。P2：“治療1年多，用了很多種化療方案，我很擔(dān)心我的毛病治不好，不知道治療效果怎么樣？”P(pán)6：“關(guān)于CAR-T細(xì)胞治療，我在“淋巴瘤之家”網(wǎng)站搜索過(guò)，很少有這方面的內(nèi)容，我是抱有很大希望，但又怕希望落空?！盤(pán)7：“我聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)治療，也去其他醫(yī)院咨詢(xún)過(guò)，我很幸運(yùn)這次能參與這個(gè)項(xiàng)目?！盤(pán)11：“這次治療結(jié)束后，我就來(lái)復(fù)查復(fù)查就好了?！?/p>

2.2 擔(dān)憂自身承受不了CRS等不良反應(yīng) CAR-T細(xì)胞治療不良反應(yīng)包括：CRS、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)驟然增加、脫靶效應(yīng)等，其中CRS可危及患者生命[9]，患者普遍擔(dān)心無(wú)法應(yīng)對(duì)，再加上陌生環(huán)境，家屬不能陪伴在旁，患者普遍存在擔(dān)心、恐懼心理。P2：“說(shuō)實(shí)話，我在網(wǎng)站上查到說(shuō)那個(gè)不良反應(yīng)，有可能會(huì)沒(méi)命，我真的很害怕?！盤(pán)3：“護(hù)士給我打完藥剛開(kāi)始挺好，后來(lái)幾天，我出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛，氣也透不出來(lái)，那時(shí)候我以為我不行了?！盤(pán)4：“我了解到CAR-T細(xì)胞治療的效果是不錯(cuò)，但是不良反應(yīng)很大，有些人會(huì)呼吸困難、血壓下降、還有什么嚴(yán)重并發(fā)癥，我還是很擔(dān)心?！盤(pán)5：“我和愛(ài)人都有顧慮，簽署了知情同意書(shū)，聽(tīng)說(shuō)治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，也不知道醫(yī)生、護(hù)士能不能及時(shí)處理?！?/p>

2.3 渴望情感支持和同伴支持 CAR-T細(xì)胞治療患者經(jīng)歷過(guò)多療程的化療，療效往往不好，患者經(jīng)受疾病復(fù)發(fā)的折磨，更加需要情感支持和同伴支持。P1抹眼淚：“我有3個(gè)兒子，他們都要給我治病，說(shuō)沒(méi)錢(qián)就賣(mài)房子也要給我看，小兒子為了給我做飯、送飯，他都辭職了，他們都想我能好，我得好好治病?！盤(pán)5：“我生病這段時(shí)間都是我愛(ài)人照顧我，什么事都不讓我做，我還有個(gè)很孝順的兒子，他每天跟我視頻電話，鼓勵(lì)我，想到我剛剛2歲的孫子，我想治好?！盤(pán)7：“我有時(shí)候特別希望要好的朋友能突然出現(xiàn)在移植倉(cāng)外，給我鼓勵(lì)。”P(pán)2：“以前化療的時(shí)候在大房間，有很多病友，說(shuō)說(shuō)笑笑，即使惡心難過(guò)，時(shí)間也過(guò)得挺快，在移植倉(cāng)里，一天到晚我一人感覺(jué)有些孤獨(dú)......”P(pán)3：“我參加醫(yī)院淋巴瘤之家俱樂(lè)部認(rèn)識(shí)了很多病友，大家互相鼓勵(lì)打氣，特別好。”P(pán)10:“這次我在移植倉(cāng)內(nèi)治療，某某來(lái)醫(yī)院復(fù)查，他來(lái)看我，鼓勵(lì)我，說(shuō)一定會(huì)好起來(lái)，讓我很有信心?！?/p>

3 討論

3.1 充分的心理及信息支持，提高患者疾病應(yīng)對(duì)能力CAR-T細(xì)胞治療期間患者處于心理應(yīng)對(duì)矛盾的特殊時(shí)期，受訪對(duì)象表現(xiàn)出反復(fù)治療又復(fù)發(fā)，懷著對(duì)新型細(xì)胞免疫治療的希望與期待，迫切希望治療能改善疾病預(yù)后，但另一方面又很擔(dān)憂免疫治療無(wú)效或并發(fā)癥可能帶來(lái)死亡。因此患者普遍存在焦慮、擔(dān)憂等不同程度的負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員要考慮患者的不同人口學(xué)特征，提供個(gè)性化的宣教資料給予信息支持，以緩解癌癥患者的疾病帶來(lái)的不確定感，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的能力。另外治療期間患者在無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)，護(hù)士是陪伴在患者身邊最重要的人，除了專(zhuān)業(yè)的操作技術(shù)，更要主動(dòng)評(píng)估患者心理，耐心傾聽(tīng)患者的感受，應(yīng)用護(hù)理人文藝術(shù)，開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，減少患者的不良情緒。

3.2 預(yù)見(jiàn)性的癥狀管理，增加患者的安全感 無(wú)菌層流倉(cāng)陌生環(huán)境改變，患者擔(dān)憂可能發(fā)生的不良反應(yīng)對(duì)自身帶來(lái)的傷害，使其缺乏安全感。本研究發(fā)現(xiàn)患者在無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)獨(dú)自接受細(xì)胞免疫治療，面對(duì)不良反應(yīng)（低血壓、發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低氧、CRS等）困擾時(shí)，患者對(duì)癥狀管理方面需求高，上升至安全需求層面?；颊弑磉_(dá)了對(duì)CAR-T細(xì)胞治療的效果有信心但對(duì)安全性存在擔(dān)心?；颊邔?duì)細(xì)胞免疫治療不了解，道聽(tīng)途說(shuō)，夸大了治療的不良反應(yīng)，過(guò)分擔(dān)心治療和疾病，這會(huì)影響患者治療的信心。患者迫切希望護(hù)士關(guān)注他來(lái)幫助其適應(yīng)環(huán)境改變，在病情發(fā)生變化時(shí)能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，保證治療的效果和安全性。因此，呼吁臨床醫(yī)務(wù)人員要識(shí)別嚴(yán)重不良反應(yīng)的先兆癥狀，并給予高度重視，以減輕患者的不適感，及早干預(yù)不良反應(yīng)而保障患者安全，進(jìn)一步提高患者治療依從性，順利完成治療。

3.3 有效情感支持，重建患者心理應(yīng)激機(jī)制 CAR-T細(xì)胞治療患者隔離在無(wú)菌層流倉(cāng)內(nèi)2周時(shí)間，同時(shí)患者還要面對(duì)疾病未來(lái)的不確定感、嚴(yán)重并發(fā)癥的恐懼、自我形象紊亂的自卑感、孤獨(dú)感。治療期間患者渴望情感支持包括：親情相伴、學(xué)會(huì)感恩、友情傾訴。多數(shù)患者希望從親人、朋友及醫(yī)務(wù)人員處獲得情感支持，但主動(dòng)聯(lián)系親人、朋友的可能性很小，需要醫(yī)護(hù)人員與家屬跟其溝通交流，提供盡可能多的情感支持。支持形式包括倉(cāng)外探視、視頻交流、電話慰問(wèn)等。訪談中發(fā)現(xiàn)患者通過(guò)精神信仰能得到內(nèi)心的平靜，醫(yī)務(wù)人員要理解患者的信仰，適當(dāng)?shù)刂С?，幫助患者克服?nèi)心恐懼。情感支持能幫助患者建立有效的心理應(yīng)對(duì)機(jī)制，在移植倉(cāng)中減少不良情緒體驗(yàn)。

3.4 建立社會(huì)同伴支持，順利度過(guò)治療 同伴支持作為社會(huì)支持的一種形式，在癌癥患者中的應(yīng)用逐漸受到重視，對(duì)提高患者自我效能，改善患者整體健康狀況起到積極的作用[10]。CAR-T細(xì)胞治療患者面臨陌生環(huán)境和不同于傳統(tǒng)治療帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咄箲]、擔(dān)憂，面對(duì)疾病治療給自己帶來(lái)影響的不確定性，更希望通過(guò)病友現(xiàn)身說(shuō)法、志愿者團(tuán)隊(duì)探訪等正能量的形式提供支持，幫助患者樹(shù)立治療信心，克服負(fù)性情緒，完成治療，順利出倉(cāng)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)訪談11例惡性淋巴瘤CAR-T細(xì)胞治療患者在移植倉(cāng)內(nèi)接受治療的真實(shí)感受，總結(jié)出患者接受治療期待療效又擔(dān)心療效達(dá)不到預(yù)期，以及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的復(fù)雜心理，渴望情感支持以及同伴支持的主題。醫(yī)護(hù)人員給予專(zhuān)業(yè)化指導(dǎo)和針對(duì)性干預(yù)，幫助患者改善移植倉(cāng)內(nèi)接受CAR-T細(xì)胞治療的體驗(yàn)，滿(mǎn)足患者支持性照護(hù)需求；旨在提高患者治療的依從性，管理患者細(xì)胞免疫治療相關(guān)性不良反應(yīng)，幫助患者解決心理、社會(huì)、精神等方面的壓力，深入實(shí)踐優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本研究存在一定局限：調(diào)查CAR-T細(xì)胞治療患者支持性照護(hù)需求現(xiàn)狀，選擇治療結(jié)束這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，不能全面反映患者在治療期間不同時(shí)間段需求全貌。故今后研究可以此基礎(chǔ)，在患者接受CAR-T細(xì)胞治療期間不同時(shí)間段對(duì)其展開(kāi)需求調(diào)查，以全面了解患者支持性照護(hù)需求的全貌，得出更切實(shí)的結(jié)論。