周曉梅

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院外科，江蘇省南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科，江蘇 南通）

0 引言

腫瘤外科患者需要進(jìn)行手術(shù)、新輔助化療等綜合治療，免疫力低下，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群。FOCUSPDCA 程序又稱全面質(zhì)量管理程序，通過FOCUS 來立項(xiàng)，利用PDCA 的工作模式，分析程序中的環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理不斷創(chuàng)新和改進(jìn)。本院成立感染管理科、大科感染質(zhì)量控制?？菩〗M、病區(qū)感染質(zhì)量小組三級質(zhì)控組織，腫瘤外科感染控制?？菩〗M運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序?qū)Σ》扛腥竟芾碣|(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020 年1 月至3 月本院腫瘤外科感染管理質(zhì)量，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法以及80/20 原則[1]，確定了腫瘤外科感染管理質(zhì)量亟需整改的薄弱環(huán)節(jié)：①所有人員的防護(hù)意識有待提高；②標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)的防護(hù)用品使用方法不能標(biāo)準(zhǔn)化；③病房消毒隔離管理有細(xì)節(jié)漏缺；④醫(yī)、護(hù)、工勤人員手衛(wèi)生依從率不高；⑤一患一陪，各區(qū)病房不能同質(zhì)化。

1.2 選擇和計(jì)劃

根據(jù)FOCUS-PDCA 程序，腫瘤外科感染控制專科小組實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：通過醫(yī)院企業(yè)微信，每周組織醫(yī)、護(hù)、工勤人員分組、分層次培訓(xùn)，并在每次培訓(xùn)后進(jìn)行考核，將考核成績與績效考核掛鉤，形成獎懲激勵機(jī)制；通過工作坊形式對醫(yī)、護(hù)、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，并考核合格后上崗；修訂病房感染管理質(zhì)量實(shí)施細(xì)則，實(shí)現(xiàn)無縫隙管理；招募志愿者，分組進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依從率；實(shí)施一患一陪同質(zhì)化管理。

1.3 實(shí)施

1.3.1 調(diào)整腫瘤外科感染質(zhì)控小組，制定理論、操作培訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)醫(yī)院感染管理科同意，調(diào)整腫瘤外科感染質(zhì)控小組成員，由科主任擔(dān)任組長，科護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括各病區(qū)護(hù)士長、各治療組負(fù)責(zé)人、各病區(qū)工勤小組組長。確定每周針對醫(yī)、護(hù)、工勤人員的理論培訓(xùn)內(nèi)容和工作坊操作培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.2 修訂病房感染管理質(zhì)量實(shí)施細(xì)則，實(shí)現(xiàn)無縫隙管理

將控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全作為工作重點(diǎn)[3]，修訂病房感染管理質(zhì)量和一患一陪實(shí)施細(xì)則：①病房環(huán)境方面，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理，每病床均配備手消毒液、有效氯消毒液；②設(shè)置隔離病房，備齊防護(hù)用品；③加強(qiáng)病房開窗通風(fēng)管理，修訂開窗通風(fēng)記錄手冊、定人、定時開窗通風(fēng)；④醒目標(biāo)志設(shè)置一床一巾處置范圍，便于工勤人員處置，杜絕床間交叉感染；⑤需陪護(hù)患者由醫(yī)生開具陪護(hù)囑托后，落實(shí)有核酸檢測報(bào)告的親屬或者第三方公司護(hù)工進(jìn)行陪護(hù)[4]；⑥改良手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表格，招募病區(qū)手衛(wèi)生監(jiān)測志愿者，從洗手時機(jī)、洗手正確方法等方面進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依從率。

1.4 檢查

活動的結(jié)果是對過程管理的評價[5]，制定活動計(jì)劃之后，對照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤外科感染質(zhì)控小組每月對每個病區(qū)進(jìn)行以下三個方面的督查：①病房感染管理質(zhì)量；②手衛(wèi)生依從性率；③一患一陪落實(shí)率；并將問題進(jìn)行分析，提出整改對策。

1.5 執(zhí)行

腫瘤外科感染質(zhì)控小組每季度根據(jù)存在問題，制訂整改計(jì)劃及措施，并將存在的問題投入下一個FOCUS-PDCA循環(huán)，確保腫瘤外科患者安全，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

1.6 評價指標(biāo)

1.6.1 腫瘤醫(yī)院病房感染控制質(zhì)量評分

包括環(huán)境安全管理、清潔與消毒管理、無菌物品管理、醫(yī)療廢物管理幾個方面，總分為100 分,得分越高說明病房感染控制質(zhì)量越好。

1.6.2 手衛(wèi)生依從性調(diào)查表

從洗手時機(jī)、洗手方法正確等方面對醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2020 年1 月至3 月與2020 年4 月至6 月腫瘤外科病房感染管理質(zhì)量比較

見表1。

表1 開展活動前后腫瘤外科病房感染管理質(zhì)量比較[()，分]

表1 開展活動前后腫瘤外科病房感染管理質(zhì)量比較[()，分]

2.2 2020 年1 月至3 月與2020 年4 月至6 月腫瘤外科醫(yī)、護(hù)、工勤人員手衛(wèi)生依從率比較

見表2。

表2 開展活動前后腫瘤外科醫(yī)、護(hù)、工勤人員手衛(wèi)生依從性率比較

2.3 2020 年1 月至3 月與2020 年4 月至6 月腫瘤外科一患一陪落率比較

2020 年1 月至3 月腫瘤外科一患一陪落率0.95，2020年4 月至6 月腫瘤外科一患一陪落實(shí)率0.99，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序提高醫(yī)、護(hù)、工勤人員感染管理主動性

控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重點(diǎn)[5]。運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序，完善了腫瘤外科病房感染質(zhì)量管理組織架構(gòu)和各種培訓(xùn)考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)，要求科主任、科護(hù)士長、護(hù)士長一崗雙職，在確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時，每月對病房感染管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并提供了人員管理、環(huán)境管理的規(guī)范流程，提高了病房感染管理控制質(zhì)量。同時，將感染管理理論和操作，通過工作坊形式進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并與績效考核，提高了醫(yī)、護(hù)、工勤人員感染管理的參與性、主動性，開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后，腫瘤外科病房感染管理質(zhì)量明顯提升，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序，提高了醫(yī)、護(hù)、工勤人員手衛(wèi)生依從率

圍手術(shù)期的全部流程都有可能導(dǎo)致外科患者醫(yī)院感染的發(fā)生，而大部分研究指出，空氣和醫(yī)護(hù)人員的手是導(dǎo)致醫(yī)院感染最主要的因素[6]。本研究通過工作坊形式對醫(yī)護(hù)、工勤人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并設(shè)置了志愿者手衛(wèi)生依從性觀察崗，對醫(yī)、護(hù)、工勤人員手衛(wèi)生執(zhí)行時機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行正確性進(jìn)行觀察。通過主觀意識的增強(qiáng)和客觀設(shè)施的便利，運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序，提高了腫瘤外科病房醫(yī)、護(hù)、工勤人員手衛(wèi)生依從率，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序，實(shí)現(xiàn)了一患一陪同質(zhì)化管理

限制并相對固定陪客，是新型冠狀病毒肺炎疫情防控的主要措施[4]。本院腫瘤外科在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，入院前即進(jìn)行咽拭子核酸檢測，并簽署一患一陪告書，實(shí)現(xiàn)陪客制度充分告知，獲得了家屬和患者的共同參與配合。同時，實(shí)施三合一陪客證管理，確保了患者住院期間陪客固定，減少了醫(yī)院的人流量，減少了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。