樊犇，王怡 ，盧穎

（1 蘇州市立醫(yī)院本部,江蘇 蘇州；2 蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM) 在我國(guó)流行病范疇中占據(jù)重要地位[1]，非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）成為代謝綜合癥的重要組分，占據(jù)人群的17%-33%，兩者往往合并存在[2]。中醫(yī)學(xué)中，T2DM 歸屬于“消渴病”范圍,NAFLD 則屬于“脅痛”、“肝痞”、“痰濁”、“積聚”等病證范疇。兩者雖屬不同的疾病范疇，但根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的治療原則，兩者之間存在相同的病機(jī)。根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)T2DM 和NAFLD 研究[3]發(fā)現(xiàn)，脾虛健運(yùn)失司，痰、濕、熱結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò)是T2DM 并NAFLD 發(fā)生發(fā)展的主要病變基礎(chǔ)。因此，健脾祛濕法成為治療T2DM 并NAFLD 的總則。本研究運(yùn)用健脾祛濕方治療脾虛濕困型T2DM 并NAFLD 患者，取得一定的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)修訂糖尿病診療指南[4]；NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[5]；脾虛濕困證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在 25-65 歲，同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②空腹血糖在4-8mmol/L，餐后2h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）4-12mmol/L；③嚴(yán)格遵從本試驗(yàn)要求，簽有書(shū)面知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)?yán)重胃腸道疾病者；②妊娠或哺乳期婦女及可能對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；③嚴(yán)重肝腎功能受損者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限3 倍者，血肌酐清除率小于 60ml／min，肝硬化等；④合并有其他嚴(yán)重疾病者，包括明確的冠心病和其他心、眼、腦、腎、外周血管病變及惡性腫瘤患者；⑤近1 個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或并嚴(yán)重感染者。

1.2 一般資料

選擇2017 年9 月至2020 年5 月于蘇州市立醫(yī)院本部中醫(yī)科及推拿科門(mén)診就診的T2DM 并NAFLD 患者共60 例。按就診的先后順序發(fā)放事先準(zhǔn)備的隨機(jī)數(shù)卡封，拆封取卡分組，分為A 組和B 組。

1.3 治療方案及藥物

所有入選患者均予含飲食、運(yùn)動(dòng)和非胰島素增敏劑類(lèi)降糖藥物的基礎(chǔ)降糖治療。A 組在降糖治療基礎(chǔ)上加服健脾祛濕方，藥物組成：蒼術(shù)30g，炒山楂15g，荷葉10g，海藻10g，雞內(nèi)金30g 等，水煎2 次，取汁200ml，2 次/d，于早晚餐前或餐后半小時(shí)服；B 組維持基礎(chǔ)降糖治療。觀(guān)察期間，所有患者血糖控制在研究范圍內(nèi)。療程均為24 周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo)

測(cè)定治療前、后測(cè)量?jī)山M患者體重、身高、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比(waist to hip ratio，WHR)。

1.4.2 測(cè)定血糖評(píng)價(jià)指標(biāo)

空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、2hPG、糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）。

1.4.3 中醫(yī)癥狀評(píng)定

①主癥：頭身困重，胸脘腹脹，或食后飽滿(mǎn)，按無(wú)、輕、中、重度進(jìn)行癥狀分級(jí)量化,分別計(jì)0、2、4、6 分；②次癥：體形肥胖，四肢倦怠，心胸?zé)?，小便黃赤，按無(wú)、輕、中、重度進(jìn)行癥狀分級(jí)量化,分別計(jì)0、1、2、3 分,填寫(xiě)癥狀積分表。

1.5 療效判斷

按2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于中醫(yī)證候的療效判定方法：臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，并記3 分。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，并記2 分。有效：主要癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，并記1 分。無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，或加重，證候積分減少不足30%，并記0 分。計(jì)算公式：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行處理與分析。建立數(shù)據(jù)庫(kù)后，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述性分析，并檢驗(yàn)其正態(tài)性，服從正態(tài)分布的，治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布或方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用構(gòu)成比率（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)（或確切概率法），等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床整體療效比較

兩組比較，A 組在改善T2DM 并NAFLD 患者整體臨床癥狀方面的療效優(yōu)于B 組(P<0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床整體療效比較

2.2 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較

兩組治療后中醫(yī)證候積分均下降(P<0.05)，且A 組下降較B 組顯著(P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較（，分）

表2 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較（，分）

注:①與治療前比較,P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療前后體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、FPG、2hPG、HbA1c 比較

A 組治療后體重、BMI、腰圍、WHR、FPG、2hPG、HbA1c 均顯著下降（P<0.05），B 組治療后FPG、2hPG、HbA1c 顯著下降（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、FPG、2hPG、HbA1c 治療前后的比較（）

表3 兩組患者體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、FPG、2hPG、HbA1c 治療前后的比較（）

注:①與治療前比較,P<0.05

3 討論

T2DM 作為消耗性疾病，傳統(tǒng)醫(yī)家認(rèn)為其以?xún)?nèi)消陰精，漸則耗散真陽(yáng)，進(jìn)而出現(xiàn)五臟虧虛，陰陽(yáng)不足；現(xiàn)代醫(yī)家則認(rèn)為,有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)出濕熱證候，濕熱病變?cè)赥2DM 的發(fā)展變化不容忽視[7]。NAFLD 多表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)不通，臟腑壅塞，導(dǎo)致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物集聚[8]。T2DM 與NAFLD 兩者中醫(yī)病機(jī)同源異構(gòu)，脾虛均作為兩者病變之本，在此基礎(chǔ)上可合并肝失疏泄，繼而出現(xiàn)痰濕內(nèi)生的變化。T2DM 并NAFLD 的發(fā)生[9]主要由于飲食失調(diào)，過(guò)食肥甘，久坐少動(dòng)，則脾氣呆滯，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)；加之生活節(jié)奏加快，工作、就業(yè)、經(jīng)濟(jì)壓力增加，情志失調(diào)，肝疏泄不及，中焦氣機(jī)郁滯，進(jìn)而形成肝脾氣滯、肝胃氣滯；脾升胃降失常，飲食可滯而生痰，壅而生熱；結(jié)合江南地區(qū)自古以來(lái)多濕、多熱的氣候特點(diǎn)，人群體質(zhì)更易趨向于脾虛濕熱方向轉(zhuǎn)化，二者互相影響更加重T2DM 并NAFLD 患者體內(nèi)濕熱邪氣的集聚，日久耗傷脾氣，最終導(dǎo)致脾氣虧虛為本，濕邪困阻為標(biāo)的虛實(shí)夾雜的情況。因此，T2DM 并NAFLD 的患者多在脾虛失運(yùn)的基礎(chǔ)上，濕濁內(nèi)阻于經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為形體肥胖,頭身重濁,肢體困重；濕邪內(nèi)困于中焦，出現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn),納呆便溏亦或大便膩滯不爽；亦或濕氣留滯肝絡(luò)，肝氣疏泄失調(diào)，出現(xiàn)情緒淡漠、甚或脅肋滿(mǎn)悶；舌診以質(zhì)淡胖、水滑,齒痕明顯,苔白膩或黃膩或厚膩為著,脈以滑、濡緩、沉弦為特征[10]。因此結(jié)合T2DM 并NAFLD的發(fā)病特點(diǎn)，本次研究在治療上強(qiáng)調(diào)“健脾”與“祛濕”二者須齊頭并進(jìn)，并兼顧患者的體質(zhì)特點(diǎn)、病程階段以及治療周期，適當(dāng)對(duì)藥物種類(lèi)及用量加減變化，靈活調(diào)整“健脾”、“祛濕”二法的先后主次。其所總結(jié)的治療T2DM 并NAFLD 的健脾祛濕方中以蒼術(shù)、茯苓為君藥，以健運(yùn)脾胃而祛濕；雞內(nèi)金、山楂、薏苡仁為臣藥，助君藥而運(yùn)脾利濁；荷葉為佐，可利濕又有升脾胃清陽(yáng)之用；“國(guó)老”甘草為使藥，一則調(diào)和脾胃、益氣補(bǔ)中，二則調(diào)和它藥。全方以健運(yùn)脾胃為中心，共奏滲利濕氣、升陽(yáng)之功。

通過(guò)本次研究初步得到以下結(jié)論，首先，T2DM 并NAFLD 患者在健脾祛濕方干預(yù)治療下，體重、體重指數(shù)、腰圍、腰臀均較前明顯下降，表明健脾祛濕方對(duì)T2DM 并NAFLD 患者體重的管理具有重要的臨床意義，尤其對(duì)減少腹部脂肪含量存在一定療效。再者，健脾祛濕方能夠協(xié)助降低T2DM 并NAFLD 患者血糖的水平,這也證實(shí)本方中各味中藥具有有效調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用。此外，健脾祛濕方能夠減輕T2DM 并NAFLD 患者臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于以頭身困重、脘腹脹滿(mǎn)、食少納呆為主要特征的這類(lèi)患者，我們應(yīng)該適當(dāng)選用健脾祛濕方以協(xié)助糾正該類(lèi)患者的臨床不適癥狀[11，12]。

綜上所述，健脾祛濕方治療T2DM 并NAFLD 的療效顯著，不僅能夠?qū)2DM 并NAFLD 患者體重、體重指數(shù)、腰臀比、血糖等臨床指標(biāo)具有輔助治療作用，而能夠減輕患者脾虛濕盛的主要臨床表現(xiàn)，但是健脾祛濕方是否通過(guò)減重以緩解臨床表現(xiàn)有待進(jìn)一步證實(shí)，今后將完善科研設(shè)計(jì)以明確兩者之間的關(guān)系。