詹曉偉

（海寧市人民醫(yī)院，浙江 嘉興 314400）

近年來，隨著國家“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”等一系列醫(yī)改政策的推行實施，政府對醫(yī)院精細化管理的要求越來越高，與醫(yī)院落后管理能力之間的矛盾日益突出。特別是縣域公立醫(yī)院，由于基礎(chǔ)薄弱、人才缺乏、觀念守舊等，運營狀況舉步維艱。一方面醫(yī)療收入急劇下降，另一方面成本不斷增加，經(jīng)濟運營壓力與日俱增。H醫(yī)院2020年門急診人次、出院人次同比分別下降18.54%、10.78%，而運營費用卻同比增長5%（詳見表1），呈收支倒掛、運營虧損狀態(tài)。H醫(yī)院通過構(gòu)建全面預(yù)算管理一體化閉環(huán)管控體系，實現(xiàn)了預(yù)算跟著醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)走，目標(biāo)調(diào)整、預(yù)算也相應(yīng)調(diào)整，收入調(diào)整、費用也相應(yīng)調(diào)整，同時通過強化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督、分析、考核等，與部門績效相關(guān)聯(lián)等，使醫(yī)院順利突圍、走出困境，走上良性可持續(xù)發(fā)展軌道。

表1

一、縣域醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)的必要性

（一）推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)是國家相關(guān)法規(guī)的要求

由財政部、衛(wèi)計委于2010年12月28日聯(lián)合頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》中，有章節(jié)專題編寫了“預(yù)算管理”，明確指出了醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析及考核等等一體化的全面預(yù)算管理體系。由國家衛(wèi)生健康委于2020年12月31日頒布的《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》中規(guī)定，全面預(yù)算管理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，業(yè)務(wù)主管部門要將全面預(yù)算管理納入醫(yī)院預(yù)算績效考核的范圍。同時強調(diào)，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預(yù)算管理，覆蓋人、財、物全部資源，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個環(huán)節(jié)，形成一個全面的預(yù)算管理體系。

（二）推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)是公立醫(yī)院改革、加強醫(yī)院精細化管理的要求

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院改革正在不斷推進，其改革目標(biāo)就是構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。預(yù)算管理是管理會計的一種重要工具與方法，它是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的有效手段，促使醫(yī)院管理向內(nèi)涵精細式發(fā)展。醫(yī)院要通過全面預(yù)算管理一體化建設(shè)來把控整體方向，迫使職能科室合理使用有限資源，從而做到資源的優(yōu)化配置，避免由于低效率造成資金浪費和發(fā)展滯緩；樹立全體員工預(yù)算控制意識，自上而下的形成開源節(jié)流的觀念，提高醫(yī)院運行效率。推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和任務(wù)，又是推動公立醫(yī)院改革的工具和保障。

（三）推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)是等級醫(yī)院評審的要求

國家衛(wèi)健委印發(fā)的《三級公立醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》提出，醫(yī)院要按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門及主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。同時其中的條款對預(yù)決算進行了詳細的規(guī)定，從制度建設(shè)、預(yù)算范圍、編制方法、執(zhí)行分析、反饋考核等等，都有明確規(guī)定。

（四）推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)是加強醫(yī)院精細化管理的要求

預(yù)算管理是管理會計的一種重要工具與方法，它是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的有效手段，促使醫(yī)院管理向內(nèi)涵精細式發(fā)展。醫(yī)院要通過全面預(yù)算管理一體化建設(shè)來把控整體方向，迫使職能科室合理使用有限資源，從而做到資源的優(yōu)化配置，避免由于低效率造成資金浪費和發(fā)展滯緩；樹立全體員工預(yù)算控制意識，自上而下的形成開源節(jié)流的觀念，提高醫(yī)院運行效率。推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化建設(shè)既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和任務(wù)，又是推動公立醫(yī)院改革的工具和保障。

二、縣域醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化面臨的挑戰(zhàn)

如何做好費用控制，在相應(yīng)的業(yè)務(wù)收入下盡量減少不必要的開支，支出如何適應(yīng)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃與運行現(xiàn)狀，都需要全面預(yù)算管理一體化的閉環(huán)管控來實現(xiàn)。然而在縣域醫(yī)院，真正實現(xiàn)全面預(yù)算一體化管理，面臨著相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)。

（一）認(rèn)知偏差

在H醫(yī)院，傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算的思想仍然根深蒂固，從上至下普遍認(rèn)為預(yù)算就是財務(wù)科一個部門的工作，與其他科室關(guān)系不大。傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算曾經(jīng)在醫(yī)院管理中發(fā)揮了一定的作用，有其存在的價值，但是隨著醫(yī)院發(fā)展對管理精細化要求的日益提高，這種預(yù)算模式越來越不能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的管理需求。傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算思想是由財務(wù)科根據(jù)財務(wù)數(shù)據(jù)進行編制和控制等預(yù)算活動，往往只是為了完成上級主管部門的預(yù)算報送要求，沒有將全面預(yù)算目標(biāo)、編制、考核等工作貫穿到醫(yī)院運營管理的每個科室和每個環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算雖然也有預(yù)算編制、執(zhí)行、分析等功能，但基本由財務(wù)科完成，其他科室參與較少，沒有發(fā)揮預(yù)算管理作為一個重要管理工具應(yīng)有的作用。

（二）動力不足

缺乏績效考核和激勵，監(jiān)督評價機制不到位。預(yù)算編制完成就萬事大吉，沒有對預(yù)算執(zhí)行的控制，費用審批與預(yù)算并沒有完全掛鉤，對預(yù)算的監(jiān)督機制并不完善。而對于考核、獎懲等，由于種種原因，很難完全落到實處。申報預(yù)算的科室對該項業(yè)務(wù)并沒有第一時間掌握其變化的動態(tài)，預(yù)算執(zhí)行總是有各種各樣的變數(shù)，使得考核、獎懲困難重重。

（三）全局意識不強

預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)。傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算普遍沒有將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)體現(xiàn)在預(yù)算中，基本就是簡單加一個收入或支出增長比例就作為下年度預(yù)算，沒有體現(xiàn)醫(yī)院整體運營的目標(biāo)，沒有發(fā)揮指導(dǎo)和引領(lǐng)的作用。沒有做到“全面”，包括全員參與、貫穿業(yè)務(wù)全過程、全口徑。職能科室在編制預(yù)算時與業(yè)務(wù)科室缺乏溝通，編制預(yù)算的科室不是使用經(jīng)費的科室，難免考慮不周全，對一些業(yè)務(wù)的方向性不明確，在預(yù)算申報上基本只能參考往年數(shù)據(jù)，無法全盤考慮。

（四）運行效率低

預(yù)算管理的信息化水平嚴(yán)重滯后，使得預(yù)算管理的工作效率低下，更加難以實現(xiàn)全面預(yù)算管理一體化。全面預(yù)算管理涉及范圍廣，涵蓋了醫(yī)院業(yè)務(wù)全過程，包括了業(yè)務(wù)、財務(wù)、決策等多方面，需要參與的科室多、數(shù)據(jù)廣，僅靠人工操作，工作量非常大。而現(xiàn)階段，H醫(yī)院在預(yù)算的執(zhí)行與下達過程中，并沒有實現(xiàn)將HIS系統(tǒng)、報銷審核審批系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財務(wù)記賬系統(tǒng)、庫房管理系統(tǒng)等與預(yù)算管理系統(tǒng)對接，手工取數(shù)帶來的工作量巨大，而且難度高，從而使工作人員更加抗拒全面預(yù)算管理一體化的建設(shè)實施。

三、H醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化實踐策略

全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要工具，它具有的戰(zhàn)略性、系統(tǒng)性、全員性等作用是其他管理工具所沒有辦法替代的，建立一個科學(xué)、完整、一體化的全面預(yù)算管理體系，是其發(fā)揮就有作用的重要保障。這些保障包括：組織保障、制度保障、信息保障等。

（一）組織保障——成立預(yù)算管理委員會并使其發(fā)揮應(yīng)有作用

健全全面預(yù)算組織是全面預(yù)算管理一體化建設(shè)最核心、最首要的部分。成立全面預(yù)算管理的組織，明確“誰來做”，要有清晰的職責(zé)和定位，明確各預(yù)算組織的工作職責(zé)、工作內(nèi)容、工作流程等，明確各預(yù)算組織的相互關(guān)系，從而確保全面預(yù)算管理和項職責(zé)的落實。在H醫(yī)院，明確預(yù)算管理的牽頭負(fù)責(zé)科室為財務(wù)科，其他部門設(shè)立預(yù)算專管員，并由一把手負(fù)責(zé)，成立預(yù)算管理委員會，專門管理預(yù)算工作，責(zé)任到人，職責(zé)明確，大大提升了決策及工作的效率。并且從頂層設(shè)計上對全面預(yù)算管理一體化框架進行設(shè)計，同時使預(yù)算的編制能夠符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，并確保在外部情況發(fā)生變化而導(dǎo)致醫(yī)院戰(zhàn)略或計劃有變時，預(yù)算也能夠得到及時調(diào)整。

（二）制度保障——完善全面預(yù)算管理制度和流程

全面預(yù)算管理是一項系統(tǒng)工程，涉及面廣、專業(yè)性強，一套健全的全面預(yù)算管理制度為其有效實施提供了良好的運行環(huán)境和基礎(chǔ)條件。因此，構(gòu)建一體化的全面預(yù)算管理體系，在有了組織保障后，接下來必須完善其制度和流程，明確“怎么做”。預(yù)算制度的建設(shè)過程是醫(yī)院落實全面預(yù)算管理思路、管理模式、管理流程的過程，各預(yù)算編制職能科室可以通過預(yù)算制度理好地理解醫(yī)院全面預(yù)算管理的思路和模式，了解自身的管理職責(zé)和權(quán)限，從而更有效、更規(guī)范地參與全面預(yù)算管理的活動。在H醫(yī)院，借等級醫(yī)院復(fù)評及上級醫(yī)院全面托管的契機，全院全面梳理了各類制度，其中包括預(yù)算管理的相關(guān)制度，理順全面預(yù)算管理的流程，盡量使全面預(yù)算管理的各項工作都有據(jù)可依。

（三）信息保障——建設(shè)全面預(yù)算管理一體化系統(tǒng)，預(yù)算管理系統(tǒng)與其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享

在現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理中，數(shù)據(jù)資料信息量巨大而繁雜，必須依靠計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支撐，才能實現(xiàn)高效率的信息反饋。通過信息化的管理手段，醫(yī)院可以隨時了解預(yù)算執(zhí)行情況和預(yù)算指標(biāo)的差異，并通過實時監(jiān)控和修正，及時尋求擴大收入、降低成本的新途徑。而預(yù)算管理的軟件一定是可以從其他系統(tǒng)及時取數(shù)的，如HIS、費用報銷審核系統(tǒng)、財務(wù)記賬系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、庫房管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等等，便于分析執(zhí)行率，了解預(yù)算執(zhí)行情況。在H醫(yī)院，先后對成本核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、庫房管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、費用報銷審核系統(tǒng)、財務(wù)記賬系統(tǒng)等進行了完善更新或上線，并將各系統(tǒng)，包括HIS的數(shù)據(jù)都能連通，在數(shù)據(jù)采集及計算分析的效率能夠有了大幅提升，對預(yù)算的控制也更有力，并且節(jié)約了人力資源。

（四）人才保障——推動業(yè)財融合、調(diào)動業(yè)務(wù)科室的積極性

構(gòu)建全面預(yù)算管理一體化體系，人才保障也尤為重要。首先是財務(wù)人員，作為全面預(yù)算管理具體工作的主要參與人員，應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念、投身轉(zhuǎn)型，為醫(yī)院的管理會計體系添磚加瓦。以全面預(yù)算管理為核心的管理會計體系的人才隊伍建設(shè)要求財務(wù)人員推行以業(yè)務(wù)為先導(dǎo)，以財務(wù)為協(xié)同的理念。財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門必須注重溝通和合作，將預(yù)算管理嵌入醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的各個領(lǐng)域、環(huán)節(jié)和層次中，做好預(yù)算管理的導(dǎo)向作用。對于管理會計人才的培養(yǎng)，以H醫(yī)院財務(wù)條線為主要師資及管理力量，以當(dāng)?shù)刂鞴懿块T衛(wèi)健局為主導(dǎo)，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)成立財務(wù)管理人才學(xué)院，制定了財務(wù)管理人才的培養(yǎng)計劃與實施方案，逐步提升財務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為醫(yī)院輸送管理會計人才。同時，在全院也進行全面預(yù)算一些基本知識的培訓(xùn)，實現(xiàn)“全民心中知預(yù)算”，對各科室的預(yù)算專管員，更是做到每年最少兩次的預(yù)算執(zhí)行情況的反饋、預(yù)算工作的培訓(xùn)等，及時傳遞預(yù)算工作的信息。

四、H醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化實踐思考

從上述H醫(yī)院全面預(yù)算管理一體化的實踐來看，總體來說，效果顯著。主要表現(xiàn)在：預(yù)算工作流程更順暢、預(yù)算執(zhí)行控制更有力、預(yù)算執(zhí)行分析更高效、全面預(yù)算思想更深入、預(yù)算參與積極性更高。因此，筆者也對全面預(yù)算管理一體化體系構(gòu)建甚至整個醫(yī)院的運營管理進行了一些思考：

（一）全局思維

現(xiàn)在的醫(yī)院管理，要做好某項工作。很多都是需要多個部門溝通協(xié)作的，很難靠一個部門就能閉門造車成事，比如內(nèi)部控制體系的建設(shè)、醫(yī)院全成本核算體系的建設(shè)、醫(yī)院價格收費復(fù)核機制的建立等等，都是需要全院各部門各個環(huán)節(jié)一起合作。而這就很容易造成不同部門之間對工作任務(wù)的推諉扯皮現(xiàn)象，非常需要設(shè)立一個高于職能部門的組織，對相關(guān)職責(zé)進行明確的劃分，才能使整個工作順暢運行。

（二）閉環(huán)運行

全面預(yù)算管理一體化體系的構(gòu)建，是一種閉環(huán)管控，預(yù)算的編制應(yīng)該是從醫(yī)院戰(zhàn)略出發(fā)，體現(xiàn)醫(yī)院將來這一年的計劃與目標(biāo)，通過對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)管控制分析，決定是否需要調(diào)整目標(biāo)，同時發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制存在的問題，指導(dǎo)下一年的預(yù)算編制工作。而對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核，更是激勵了各科室對預(yù)算工作的重視，在執(zhí)行業(yè)務(wù)及費用申請是可以按照醫(yī)院的計劃，有的放矢。

（三）數(shù)據(jù)鏈暢通

這主要是靠信息系統(tǒng)的框架設(shè)計，可以大量解放人力，使工作精力可以更多地放到分析管理的業(yè)務(wù)上來。

（四）全員參與

全面預(yù)算管理是一個全員參與的工作項目，每個部門都要參與，業(yè)務(wù)科室與職能科室，醫(yī)院工作的每個環(huán)節(jié)都是預(yù)算影響因子。而且，預(yù)算不僅是醫(yī)院全員參與，本院的全面預(yù)算管理工作甚至有時需要與其他單位的配合。比如上級主管部門、財政部門、審計部門等的支持與配合。在全面推行醫(yī)共體工作后，H醫(yī)院也對醫(yī)療集團的預(yù)算工作進行了初步的嘗試，下一步將對集團的全面預(yù)算管理工作更加細化，真正將整個醫(yī)療集團視作“一家人”。

五、結(jié)束語

全面預(yù)算管理一體化建設(shè)是公立醫(yī)院建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制，面對瞬息萬變的市場經(jīng)濟下的挑戰(zhàn)，構(gòu)建一體化的全面預(yù)算管理體系是其生存與發(fā)展的必由之路。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，全面預(yù)算管理應(yīng)該得到真正的重視。一體化的全面預(yù)算管理體系，應(yīng)該是科學(xué)的、可行的，執(zhí)行、控制、分析、考核缺一不可，且必須嚴(yán)格落實，才能預(yù)算管理成為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)以及優(yōu)化資源配置的有效手段。面對預(yù)算管理中發(fā)現(xiàn)的問題，也應(yīng)從多方面入手，不斷提高公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理水平，從而推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。