張冰

WHO（世界衛(wèi)生組織）提出了合理用藥基本原則，概括地講，就是安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂弥兴?。中藥臨床合理用藥策略最重要的就是在中醫(yī)藥理論指導下使用，應當遵循“有效性、安全性、經(jīng)濟性、適當性、科學性”五大用藥原則。

一、有效性

中藥的有效性是其防病治病的基本作用，指在治療疾病時，有針對性地選擇藥物，做到辨明病癥、對證下藥。藥物的有效性是選擇藥物的關(guān)鍵。中藥的四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)、七情配伍等是臨床用藥有效性的理論指導與依據(jù)。中藥藥性理論從不同層面描述了中藥的基本性質(zhì)、基本特征，包括對人體作用的趨向性，對于幾天的選擇性與靶向性等。進而經(jīng)過組方配伍起到扶正祛邪、消除病因、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能，糾正陰陽偏勝偏衰的作用，使機體恢復到陰平陽秘的正常狀態(tài)，發(fā)揮中藥防病治病的有效性。

二、安全性

用藥的安全性是指要求使用的藥品質(zhì)量合格、毒性低、副作用小、風險小。用藥首先強調(diào)的是安全性，只有在這個前提下，才能談到合理地用藥。安全用藥的目的在于用最小的治療風險使患者獲得最佳的治療效果。為保證用藥安全性，可以依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品不良反應信息通報》及各醫(yī)療機構(gòu)的藥品不良反應報告等進行選擇，慎用藥品不良反應報告較多、臨床毒副作用較大的藥品。如常用的六神丸（含有雄黃），長期或過量服用可能引起患者砷中毒，給自身健康帶來威脅。

在需要聯(lián)合使用多種中藥尤其是中成藥的情況下，還必須詳細了解中成藥的成分，注意聯(lián)合用藥時的配伍禁忌，避免毒副作用的疊加，如兩類都對腎臟有毒性的藥物應盡量避免同時使用，避免重復應用含同等成分的中成藥。另外，在需要聯(lián)合應用西藥時，一定要知道中藥藥性，比如車前子、益母草有利尿作用，常用的珍菊降壓片、復方羅布麻等中成降壓藥中，均含有西藥利尿成分，盡量避免重復使用。同時，要監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)，注意預防體位性低血壓。

三、經(jīng)濟性

在藥品的安全性和有效性得以保證的前提下，還應該考慮用藥是否經(jīng)濟，患者能否承受得起。如果某種藥品既安全又有效，但價格昂貴，患者用不起，還是談不上用藥合理。用藥的經(jīng)濟性并非單純地盡量少用藥或只用廉價藥品，其正確含義是指用藥時獲得相同的治療效果及所投入的用藥成本應盡可能降低，以達到減輕患者及社會經(jīng)濟負擔的目的。但隨著人民生活水平的提高，有的人認為“越貴越好”，購買昂貴的稀有補益類中藥，長期服用。有的人長期服用人參，出現(xiàn)“人參濫用綜合征”，表現(xiàn)為高血壓版神經(jīng)過敏、失眠、腹瀉和皮疹等，有的甚至出現(xiàn)亢進反應。中藥的應用一定要辨證論治，患者不要一味地熱衷于貴重藥，要嚴格遵循“需補則補，不需不補”的原則，防止病情加重或誘發(fā)新病。醫(yī)生在診療時，對同成分、同質(zhì)量的藥物應做到有便宜的而不選價格昂貴的。

四、適當性

用藥的適當性是指遵循醫(yī)囑或藥品說明書上的用法、用量來使用藥物，以保證用藥的安全和有效。用藥的適當性包括以下七個方面：

（一）適當?shù)挠盟帉ο?。同樣一種病發(fā)生在兩個人身上，由于個體間的差異，即使能用同一種藥物治療，也要進行全面權(quán)衡。一個治療方案不可能適用于所有的患者，如老人、兒童、妊娠和哺乳婦女、肝腎功能不良者、過敏體質(zhì)者，應特別注意用藥禁忌。不同人群、不同個體應區(qū)別對待。

（二）適當?shù)乃幬?。根?jù)患者的身體狀況，在同一類藥物中，選擇最為適當?shù)乃幬?，在需要多種藥物聯(lián)合作用的情況下，還必須注意適當?shù)睾喜⒂盟?。如止咳平喘藥，有的偏于止咳或偏于平喘，應根?jù)病情適當選用或配伍使用。

（三）適當?shù)臅r間。遵循藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設計給藥時間和間隔，以提高藥效，減少副作用。有的藥物需要飯前服用，有的需要飯后服用，有的要在兩餐之間服用。如果不遵守服用方法，隨意服用，就會影響效果或?qū)ξ改c造成刺激。如刺五加、酸棗仁與菖蒲或遠志配伍使用改善睡眠，應該在睡前服用，使得陽入于陰、陰入于陽，而攻下要用大黃芒硝等，應該在早晨空腹服用。當中藥和西藥聯(lián)合使用時，一定要根據(jù)藥物的半衰期不同，來決定中藥和西藥的服用間隔時間，盡量避免中西藥同服可能產(chǎn)生的不良影響。例如：一般西藥與中藥服用間隔1小時以上即可；體內(nèi)消除偏慢、肝腎功能不好或老年患者，需間隔2小時以上；半衰期長的藥物如腫瘤靶向藥物，中藥需間隔4小時以上服用。

（四）適當?shù)膭┝俊：芏嗳苏J為中藥是天然藥品，沒有任何副作用，而隨意加大劑量。隨著人們對中藥的認識的提高，發(fā)現(xiàn)有些中藥能引起肝腎不良作用。因此，中藥不能隨意加大劑量，尤其是含毒性的中藥。另外，老年人各器官的組織結(jié)構(gòu)老化和生理功能都有不同程度的減退，導致機體對藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等能力明顯下降，對藥物的處置能力及藥物的反應性也相應降低，而且老年人肝腎功能、免疫功能減低，會使血液中藥物濃度增高，藥物半衰期也明顯延長。因此，在使用某些中藥時，要酌情減量或加量。如阿膠、熟地、玄參等汁厚滋膩，易滯胃隔；甘草、大棗等甘味過重，使人氣壅中滿；黃連、黃芩、黃柏苦寒燥劑，易傷脾陽；川芎耗氣、紅花破血。 諸如這類中藥的用量均不宜過大。

（五）適當?shù)耐緩?。這是指：要綜合地考慮用藥的目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全經(jīng)濟、簡便等因素。患者適合口服的藥物，就盡量不要采用靜脈注射給藥。對病情較急、危重的患者可先考慮靜脈注射給藥，待病情穩(wěn)定后改為口服給藥。

（六）適當?shù)寞煶?。沒有依據(jù)地延長給藥時間，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒、細菌耐藥、藥物依賴等不良反應；而癥狀一得到控制就停藥，往往又不能徹底治愈疾病。只有把握好周期，才能取得事半功倍的效效果。因此，應嚴格控制用藥時間，如長期服用大黃等藥物，可導致結(jié)腸黑變病等不良反應。而有些藥物起效時間較長，如治療強直性脊柱炎的白芍苷需要3個月起效；有一種花椒提取物，如佛手柑內(nèi)酯有抗癲癇作用，但起效時間很慢。用藥之前，醫(yī)生一定要告知患者，樹立信心，堅持服用。

（七）適當?shù)闹委熌繕恕；颊咄Ｍ幍讲〕?，徹底根治，或者不切實際地要求使用沒有任何毒副作用的藥物。對有些只能減輕癥狀或延緩發(fā)展的疾病，醫(yī)患雙方應以積極、客觀、科學的態(tài)度來制定雙方可接受并能達到的治療目標。在中藥臨床應用實踐中，“急則治其標，緩則治其本?！?這就這就高度概括了應對疾病發(fā)展變化過程中應采取的相應的治療措施。

五、科學性

在中藥的選擇上一定還要有科學性。中藥學是一門發(fā)展的學科，一定要跟現(xiàn)在的科技手段想結(jié)合，不斷開發(fā)中藥的應用范圍，同時也要正確認識中藥研究中發(fā)現(xiàn)的中藥不良反應。藥物選用時，應將傳統(tǒng)用藥經(jīng)驗與現(xiàn)代藥理研究結(jié)果相結(jié)合。如益母草為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有較強的收縮子宮作用。因此，哺乳期婦女應用益母草時，應注意其可能引起劇烈宮縮痛的副作用，在應用時就一定要注意劑量，臨床上也可用沒有明顯不良反應的澤蘭代替益母草。柴胡在臨床中也廣泛使用，《本草害利》 中記述柴胡為：“凡元氣下脫，病屬虛，而氣升者，忌之?！钡F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)柴胡的主要活性成分柴胡皂苷具有雌激素樣作用。因此，哺乳期婦女應盡量避免長期或大劑量服用柴胡類制劑。另外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)馬兜鈴、尋骨風等草藥中含有大量的馬兜鈴酸，引發(fā)中毒后會導致小管壞死，引發(fā)全身水腫，甚至出現(xiàn)慢性腎功能衰竭或者是尿毒癥，導致腎功能不全的患者死亡，在臨床使用時一定要綜合評估、慎重使用。

總之，“是藥三分毒”，只有合理使用，才能讓中藥在維護和促進人民的健康中發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。