陳 靈，夏敬勝，宋紅艷

［武漢市第三醫(yī)院（武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）藥學(xué)部，湖北 武漢 430060］

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種臨床常見的急性炎癥性皮膚病[1]?；颊咴诩毙园l(fā)作期身上出現(xiàn)帶狀分布的集簇性水皰，常伴有刺痛感，部分患者合并有神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響患者的健康和生活[2]。中醫(yī)將該病歸于“蛇串瘡”，主要病機(jī)為火毒濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肌膚,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行受阻?；颊甙l(fā)病多因過食辛辣、肥甘厚膩、情志失調(diào)，火熱之毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)導(dǎo)致肝絡(luò)失和[3]。中醫(yī)藥在帶狀皰疹的治療上已有上千年的歷史，效果顯著[4-6]。中醫(yī)對于帶狀皰疹的治療多以中藥內(nèi)服與外敷，同時(shí)配以針灸、火罐治療。仲景時(shí)期已用芍藥甘草湯、四逆散、桂枝茯苓丸、五苓散來治療該病[7]。許偉等[1]利用數(shù)據(jù)挖掘軟件對歷年來文獻(xiàn)中記載的中藥外用治療帶狀皰疹的用藥規(guī)律進(jìn)行了探討，但目前還沒有針對實(shí)際病患口服治療方的數(shù)據(jù)挖掘與用藥規(guī)律探討。本文擬分析2017年12月1日至2020年1月31日我院中醫(yī)科治療帶狀皰疹有效的中藥湯劑內(nèi)服處方，利用數(shù)據(jù)挖掘軟件來探究中醫(yī)藥治療帶狀皰疹的組方用藥特點(diǎn)和規(guī)律，以期為臨床中醫(yī)師治療帶狀皰疹提供理論依據(jù)，為臨床中藥師針對帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會編著的《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》中“蛇串瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；西醫(yī)診斷參照《 中國臨床皮膚病學(xué)》 中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2 資料來源

查閱本院藥學(xué)管理系統(tǒng)，收集2017年12月1日至2020年1月31日所有住院確診為帶狀皰疹患者的中藥飲片口服治療處方。用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，收集內(nèi)容包括住院號、中藥湯劑中每味中藥的名稱、每味中藥的單日用藥劑量。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

使用中藥湯劑口服治療的帶狀皰疹患者資料全部納入研究，未用中藥湯劑治療的患者資料不納入研究。

1.4 研究方法

用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)中藥飲片使用頻次（處方中出現(xiàn)次數(shù)）、頻率、平均用量、用量范圍，并與2020年版《中國藥典》進(jìn)行對比，將中藥飲片根據(jù)《中藥學(xué)》教材進(jìn)行藥物功效分類，根據(jù)2020年版《中國藥典》進(jìn)行藥物性味歸經(jīng)分類。用SQL server 2017 版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，用關(guān)聯(lián)規(guī)則法分析治療帶狀皰疹的中藥配伍規(guī)律，關(guān)聯(lián)規(guī)則相關(guān)性用置信度（即概率）、重要性及支持度等表示[10]。用藥分析主要參考2020年版《中國藥典》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》(試行)。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本用藥情況分析

2017年12月1日至2020年1月31日我院中醫(yī)科收治因帶狀皰疹入院治療的患者共421名，涉及中藥飲片處方共421張，涉及中藥飲片共228種。全部患者使用了中藥湯劑口服聯(lián)合西藥治療，80%患者輔以針灸或火罐治療，最終均痊愈出院。

2.2 治療帶狀皰疹常用中藥飲片用藥情況分析

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：治療帶狀皰疹頻次前41位的中藥主要有9類，分別是清熱藥（32%）、活血化瘀藥（17%）、利水滲濕藥（15%）、理氣藥（10%）、補(bǔ)虛藥（10%）、化痰止咳平喘藥（7%）、解表藥（5%）、平肝息風(fēng)藥（2%）、消食藥（2%），以清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、理氣藥、補(bǔ)虛藥為主。對治療帶狀皰疹頻次前41位的中藥進(jìn)行性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，中藥四氣占比分別為寒性藥（41%）、溫性藥（22%）、微寒藥（20%）、平性藥（15%）、涼性藥（2%），以寒性藥為主；五味占比分別為：苦味（34%）、甘味（28%）、辛味（24%）、淡味（6%）、微苦（3%）、酸味（3%）、微甘（2%），以苦、甘、辛味為主；歸經(jīng)占比分別為：肝經(jīng)（20%）、肺經(jīng)（16%）、脾經(jīng)（14%）、心經(jīng)（13%）、胃經(jīng)（13%）、腎經(jīng)（6%）、膽經(jīng)（4%）、大腸經(jīng)（4%）、小腸經(jīng)（4%）、膀胱經(jīng)（3%）、三焦經(jīng)（2%）、心包經(jīng)（1%），以歸肝、肺、脾、心、胃經(jīng)為主，見表1。

表1 治療帶狀皰疹常用中藥的頻率、用量、功效及性味歸經(jīng)Tab. 1 The frequency, dosage, efficacy and taste of traditional Chinese medicine used in the treatment of Herpes zoster

對所有中藥飲片處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)：①所有處方開具與中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果均符合；②無配伍禁忌（如：十八反十九畏等）；③無聯(lián)合用藥不適宜情況（如：與西藥聯(lián)用）；④調(diào)劑及煎煮的特殊要求均按規(guī)定注明；⑤中藥飲片的用量存在超《中國藥典》最大量使用的情況，其中薏苡仁、板藍(lán)根、桃仁、川楝子、車前草均無超《中國藥典》最大量使用的情況，除柴胡和龍膽存在超5倍《中國藥典》最大量使用外，其余中藥均在2倍《中國藥典》最大量范圍內(nèi)使用。41味藥中全蝎、法半夏、川楝子屬有毒中藥，且全蝎和川楝子存在超《中國藥典》最大用量使用的情況。臨床中藥師對超量使用毒性中藥的患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。故我院使用中藥湯劑內(nèi)服治療帶狀皰疹患者的處方除存在超《中國藥典》最大用量使用的情況外，其余均合理。

2.3 治療帶狀皰疹中藥飲片配伍規(guī)律分析

2.3.1 配伍分析 將421首治療方進(jìn)行配伍分析，數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果參數(shù)設(shè)置最低支持度為100，共得出41組常用組合，見表2。我院治療帶狀皰疹常用藥物組合有柴胡-甘草、醋延胡索-甘草、當(dāng)歸-甘草等，其中柴胡-甘草的支持度高達(dá)197%，可見我院治療帶狀皰疹的處方中廣泛用到柴胡與甘草。

表2 治療帶狀皰疹常用中藥組合Tab. 2 Traditional Chinese medicine combination commonly used in Herpes zoster treatment

2.3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將421首治療方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果參數(shù)設(shè)置最小概率0.4，最低重要性0.5，共得到16個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3。重要性越大，關(guān)聯(lián)規(guī)則越重要，說明這條規(guī)則在所有處方中代表性也越大[10]。從表3中發(fā)現(xiàn)大部分關(guān)聯(lián)規(guī)則為常用藥對，如：醋乳香、醋沒藥配伍后，氣血同治，增強(qiáng)活血祛瘀、消腫止痛、斂瘡生肌之功；陳皮、法半夏配伍后，增強(qiáng)燥濕化痰、理氣和中之功。另外，存在龍膽與柴胡、焦梔子、澤瀉、鹽車前子、炒瓜蔞子配伍；紅花與瓜蔞皮、甘草、柴胡配伍，其可能是潛在藥物配伍規(guī)則。

表3 中藥治療帶狀庖疹關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Tab. 3 Analysis of association rules for Herpes zoster treatment

2.3.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則法將421首治療方關(guān)系“網(wǎng)絡(luò)化”展示（支持度＞10%），見圖1?？梢娫谥委煄畎捳顣r(shí)，焦梔子、瓜蔞皮、紅花、白芍、黃芩、當(dāng)歸、炒瓜蔞子、醋延胡索、甘草、龍膽、陳皮、郁金、柴胡、茯苓、赤芍、全蝎為方劑的核心用藥，功效以活血化瘀、平肝息風(fēng)、行氣止痛、和解表里、清熱解毒、利水滲濕、氣血雙補(bǔ)為主。結(jié)合421張?zhí)幏桨l(fā)現(xiàn)，我院治療帶狀皰疹的核心方劑分別為：龍膽瀉肝湯、瓜蔞紅花甘草湯、除濕胃苓湯、柴胡清肝湯、當(dāng)歸四逆湯。

圖1 治療帶狀皰疹高頻中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)展示Fig.1 Network diagram of the high-frequency traditional Chinese medicines for Herpes zoster treatment

3 討論

3.1 我院治療帶狀皰疹使用中藥飲片的特點(diǎn)及規(guī)律

我院治療帶狀皰疹常用中藥以寒性、苦味為主，主歸肝、肺、脾、心、胃經(jīng)。配伍分析發(fā)現(xiàn)常用藥對為清熱藥、解表藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥相互組合，具有清瀉里熱、疏肌解表、和解少陽、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化瘀止痛、補(bǔ)充人體氣血陰陽之不足、消除機(jī)體虛弱證候之功。當(dāng)自身正氣不足，邪氣入侵時(shí)，患者肝郁氣滯久而化熱，導(dǎo)致皮膚產(chǎn)生紅斑，甚則疼痛，故使用以上類型中藥配伍較多。

臨床上常見的帶狀皰疹分型為肝經(jīng)郁熱型、脾虛濕蘊(yùn)型、肝郁化火型、血虛而寒凝經(jīng)脈型[11]。與分析中我院治療帶狀皰疹的核心方劑龍膽瀉肝湯、瓜蔞紅花甘草湯、除濕胃苓湯、柴胡清肝湯、當(dāng)歸四逆湯可對應(yīng)。龍膽瀉肝湯和瓜蔞紅花甘草湯均可用于治療肝經(jīng)郁熱型患者。龍膽瀉肝湯主攻肝心二經(jīng)郁火導(dǎo)致的肝經(jīng)郁熱證，治療以清利濕熱、解毒止痛為主。瓜蔞紅花甘草湯主攻肝經(jīng)郁火、痰濁阻絡(luò)證，治療以清熱解毒化痰、潤燥緩急止痛為主。除濕胃苓湯可用于治療脾虛濕蘊(yùn)型患者，主攻脾肺二經(jīng)濕熱壅遏，導(dǎo)致火丹生發(fā)，治療以清熱除濕、健脾利水為主。柴胡清肝湯可用于治療肝郁化火型患者，主攻肝、膽、三焦風(fēng)熱瘡瘍?？捎糜谘呱鷿駸?，肝火妄動(dòng)證。當(dāng)歸四逆湯可用于治療血虛而寒凝經(jīng)脈型患者，可用于手足厥寒或寒入經(jīng)絡(luò)，治療以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。當(dāng)病入厥陰，可用當(dāng)歸四逆湯或合用吳茱萸生姜湯治之。

3.2 治療帶狀皰疹中藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 炮制品的選擇 本研究中藥炮制品選用焦梔子，因其可入血分，能增強(qiáng)涼血止血之功；選用法半夏，因其長于燥濕化痰；選用生甘草，因其味甘偏涼，長于清熱解毒；選用麩炒白術(shù)，因其藥性緩和，能增強(qiáng)健脾益氣之功；選用生薏苡仁，因其味甘淡微寒，長于利水滲濕，清熱排膿，除痹；選用炒川楝子，因其可降低寒性，增強(qiáng)去肝火，止脹痛之功，同時(shí)可以減毒。在中藥炮制品的選擇上，應(yīng)結(jié)合帶狀皰疹“風(fēng)、濕、熱、毒”的特點(diǎn)及病人的臨床癥狀和體質(zhì)來合理選擇。

3.2.2 用法用量的選擇 我院治療帶狀皰疹的方劑均熬成湯劑口服，因湯液吸收快，更易發(fā)揮作用，且方便中醫(yī)師臨證加減。另外中藥湯劑也可用來熏洗皰疹或泡腳來治療患者。我院治療帶狀皰疹的中藥飲片存在超《中國藥典》最大量使用的情況，比如：甘草的《中國藥典》用量范圍為2～10 g，我院使用甘草的最大量可達(dá)15 g。劉苗等[12]總結(jié)出現(xiàn)代臨床對甘草的使用量最大可達(dá)60 g，當(dāng)甘草用來清熱解毒以治療癰瘡等疾病時(shí)，用量范圍為5～30 g。若患者未出現(xiàn)水腫或心腎功能異常，仍可安全使用。因此當(dāng)中藥飲片超量使用時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、藥物配伍、使用方法，及用藥后的反應(yīng)來調(diào)整使用劑量。

3.2.3 毒性中藥的使用 對于毒性中藥的使用，中藥師需掌握毒性產(chǎn)生的原因及解救措施，并對患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，監(jiān)督患者定期復(fù)查肝腎功能、血壓、心率。在審方時(shí)應(yīng)注意對毒性中藥超量使用的處方采用雙簽字模式。臨床使用毒性中藥時(shí)應(yīng)綜合考慮用法用量、服用時(shí)間和炮制工藝。本研究中全蝎、法半夏、川楝子為有毒中藥。當(dāng)超量使用全蝎中毒后，可使呼吸麻痹。解救方法為洗胃，內(nèi)服藥用炭，輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充鈣劑。半夏有神經(jīng)毒性，輕微毒性反應(yīng)為舌部有麻木感，此時(shí)停服半夏，多喝水促進(jìn)代謝以排毒；當(dāng)出現(xiàn)喉頭水腫、低血壓休克，可用生姜煮水頻繁服用以解毒；當(dāng)出現(xiàn)呼吸麻痹時(shí)，應(yīng)及時(shí)洗胃，輸液，加用呼吸興奮劑。川楝子超量使用對胃腸道有刺激作用，嚴(yán)重時(shí)可抑制呼吸中樞、導(dǎo)致內(nèi)臟出血、造成嚴(yán)重肝損傷。解救方法：未出現(xiàn)痙攣時(shí)可催吐，服用硫酸鈉導(dǎo)瀉，輸液；發(fā)生狂躁或抽搐時(shí)，用苯巴比妥鈉、水合氯醛、地西泮等；出血時(shí)給予止血藥；呼吸困難時(shí)給予中樞興奮藥；出現(xiàn)肝損傷時(shí)使用保肝藥；出現(xiàn)痙攣時(shí)，皮下注射硫酸阿托品。

3.2.4 用藥教育 因治療帶狀皰疹的方藥以寒性、苦味居多，久食易傷胃，不宜長期服用，應(yīng)中病即止；與西藥的服用應(yīng)間隔30 min以上，以免發(fā)生相互作用；服藥期間應(yīng)飲食清淡，忌煙、酒、茶及辛辣、油膩、刺激性食物；應(yīng)配以心理干預(yù)，以消除患者的緊張情緒，分散對疼痛感的注意力，增強(qiáng)抗病信心。

4 結(jié)論

本研究通過對我院中藥湯劑治療帶狀皰疹的處方進(jìn)行用藥規(guī)律分析，得出相關(guān)常用中藥配伍密切的藥對和核心治療方劑。通過對治療帶狀皰疹的中藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討，認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡、性別、皰疹特點(diǎn)、是否疼痛，謹(jǐn)慎考慮中藥飲片的炮制品選擇、用法用量、煎煮方法、服藥時(shí)間、與西藥的配伍使用等，并對患者進(jìn)行用藥教育、飲食教育及心理干預(yù)。本研究為臨床治療帶狀皰疹提供了指導(dǎo)和依據(jù)。