周海燕，黃思琴，朱曉委,韓小軼，吳巧鳳,楊馨

(1.成都中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.重慶醫(yī)科大學 中醫(yī)藥學院，重慶 400016；3.重鋼總醫(yī)院康復科，重慶 400081；4.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院 針灸科，重慶 400020；5.成都中醫(yī)藥大學 養(yǎng)生康復學院，四川 成都 610075)

腧穴是氣血輸注于體表的特殊部位，是針灸治療疾病的主要部位。每個腧穴具有各自的治療作用，有些腧穴具有一些共同的治療作用，也有些腧穴經(jīng)過配伍可能會產(chǎn)生其他功能。合谷是臨床常用穴，合谷配太沖也是合谷配穴中的典型對穴，且雙合谷和雙太沖還被冠上了專有的名字——“四關(guān)”。“四關(guān)”之名最早見于《靈樞·九針十二原》：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟”，此“四關(guān)”沒有確切指出是否是穴位，醫(yī)家普遍認為指身體的部位[1]。楊繼洲的《針灸大成》收錄了“四關(guān)”這個經(jīng)外奇穴，明確了“四關(guān)者,太沖、合谷是也”。合谷配太沖穴臨床應(yīng)用廣泛，可以治療面口五官病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、情志病、婦科病、胃腸病等多種疾病。本研究借助功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI)，電針針刺正常人合谷、合谷配太沖，觀察合谷單穴和配穴的針刺即時效應(yīng)和取針后遺效應(yīng)的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異，為合谷的單穴應(yīng)用和配穴應(yīng)用提供可靠的實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集

研究對象為20名健康受試者，男16名，女4名，年齡20～30歲，體質(zhì)量50～75 kg。

1.2 納入標準

右利手；健康無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無先天性或遺傳性疾?。粺o針灸恐懼癥且1周內(nèi)未接受過針灸；體內(nèi)無磁易感性物質(zhì)及裝置和金屬異物。

1.3 排除標準

經(jīng)期、孕產(chǎn)期的女性；左利手；有幽閉恐懼癥、針灸恐懼癥或其他MRI檢查禁忌者；嚴重頭顱解剖結(jié)構(gòu)不對稱。

1.4 剔除標準

掃描前24 h內(nèi)飲用濃茶、咖啡及酒類。

1.5 脫落標準

依從性差，頭動明顯，圖像扭曲或中途退場[2]。

受試者本人簽署知情同意書，志愿參加本試驗。本研究已通過成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批(2012KL-007)。

1.6 研究設(shè)備與試驗材料

研究設(shè)備：全身磁共振成像系統(tǒng)(3.0 Tesla Signa EXCITE HDx，美國GE)。首先在薄層T1掃描結(jié)構(gòu)像，參數(shù)為TR/TE=7.2 ms/mininum，Matrix=320×256，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，翻轉(zhuǎn)角為1.5°，層厚1.2 mm，采集128層。功能成像采用梯度回波單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，掃描全腦，參數(shù)為TR/TE=2000 ms/30 ms，Matrix=64×64，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，翻轉(zhuǎn)角為90°，層厚5 mm，采集30層。韓式穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200E型，南京濟生醫(yī)療科技有限公司)[2]。

試驗材料：銀質(zhì)毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號：200324)，直徑0.4 mm×40 mm。

1.7 分組和電針治療

將招募的20例受試者隨機分成合谷組和合谷配太沖組，10人/組，均在左側(cè)穴位針刺。合谷組在手背第1、2掌骨間，當?shù)诙乒菢飩?cè)中點處取合谷穴，直刺0.5～1寸，得氣后連上電針，電針另一極放在合谷穴旁0.5寸處。合谷配太沖組取左側(cè)合谷和太沖穴，太沖定位在足背第1、2跖骨間，跖骨底結(jié)合部前方的凹陷中，直刺0.5～0.8寸，得氣后分別在合谷和太沖接電針。留針時間8 min[2]。掃描分2次，第1次在針刺并連上電針后開始掃描，掃描時間持續(xù)8 min，第2次在取針后開始掃描，掃描時間持續(xù)8 min。

1.8 數(shù)據(jù)處理

采用DPARSFA 2.4和REST 1.8軟件進行數(shù)據(jù)預處理和統(tǒng)計分析。用獨立成分分析法進行數(shù)據(jù)分析將被試數(shù)據(jù)分解為40個成分，用Infomax算法，z-score轉(zhuǎn)化，聚類參數(shù)0.8，GICA總計分析50次，每次隨機初始值和被試順序，基于肉眼識別的方法挑選成分。感興趣區(qū)選擇的是感覺運動網(wǎng)絡(luò)(對應(yīng)面口運動區(qū)faceMOT)和默認網(wǎng)絡(luò)前部(aDMN)和后部(pDMN)，然后做腦功能連接分析，組間對照選用雙樣本t檢驗[2]。

2 結(jié)果

2.1 faceMOT區(qū)針刺時合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

faceMOT感興趣區(qū)，針刺時合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后雙側(cè)顳上回、中央溝蓋和右側(cè)顳上極功能連接增強，而右側(cè)中央前、后回、左側(cè)腦島功能連接下降(見表1、圖1)。

表1 對faceMOT針刺時合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

注：圖為兩組數(shù)據(jù)相減結(jié)果，紅桔色為升高，藍色為降低

2.2 faceMOT區(qū)取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

faceMOT感興趣區(qū)，在取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)島蓋部/三角部額下回、雙側(cè)楔前葉功能連接增強(見表2、圖2-3)。

表2 對faceMOT取針后合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.3 aDMN區(qū)在針刺時合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

aDMN感興趣區(qū)，針刺時合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后雙側(cè)雙側(cè)楔前葉功能連接下降(見表3、圖4)。

表3 對aDMN針刺時合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.4 aDMN區(qū)取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

aDMN感興趣區(qū)，在取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)顳下回、枕下回的功能連接增強；右側(cè)額下回的功能連接降低(見表4、圖5-6)。

表4 對aDMN取針后合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.5 pDMN區(qū)針刺時合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

pDMN感興趣區(qū)，在針刺時合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)舌回、楔前葉、距狀回的功能連接增強；而雙側(cè)距狀回、楔葉的功能連接減弱(見表5、圖7)。

表5 對pDMN針刺時合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.6 pDMN區(qū)取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

pDMN感興趣區(qū)，在取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)舌回、距狀回的功能連接增強；而雙側(cè)距狀回、楔葉的功能連接減弱(見表6、圖8-9)。

表6 對pDMN取針后合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

3 討論

腧穴的功效具有多樣性，單穴和配穴的功效不同，生理狀態(tài)下和病理狀態(tài)下功效也有差異，不同手法功效也有區(qū)別。配穴的效應(yīng)往往不是幾個穴位功效的疊加，可能存在協(xié)同增效(協(xié)同效應(yīng))、減效(拮抗效應(yīng))和無增加效應(yīng)等不同情況[3]，因此合理配穴是臨床治療疾病的關(guān)鍵。[2]合谷是臨床常用穴之一，歸屬手陽明大腸經(jīng)，為該經(jīng)原穴，被廣泛應(yīng)用于治療頭痛，目赤腫痛，齒痛，咽喉腫痛，鼻衄，耳聾，痄腮，牙關(guān)緊閉，口喎，熱病，無汗，多汗，滯產(chǎn)，經(jīng)閉，腹痛，便秘，上肢疼痛、不遂，癮疹，疥瘡[4]。其中尤以治療頭面和五官病變?yōu)殚L，故在《四總穴歌》有精辟的歸納——“面口合谷收”。合谷和太沖是典型的臨床配穴，被冠予了“四關(guān)”這個專有名稱。就其特定穴類別而言，合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，原穴是臟腑原氣留止的部位，可反映臟腑功能的變化。就臟腑功能而言，大腸與肺相表里，肺屬金，主肅降，而肝屬木，主升發(fā)，肺金得肝木之疏泄則宣降有度，肝木得肺金之布散精微則柔和調(diào)達，兩者升降協(xié)調(diào)，相輔相成，使經(jīng)絡(luò)通暢；就陰陽氣血而言，合谷歸陽經(jīng)，陽明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，合谷主氣助血運行，使血行而不滯，而太沖歸陰經(jīng)，厥陰經(jīng)屬少氣多血之經(jīng)，太沖主血以濡養(yǎng)臟腑周身，使血行而不虛，因此兩穴合用，一陽一陰、一腑一臟、一降一升、一氣一血，具有平肝熄風、鎮(zhèn)靜安神、疏肝和胃、行氣活血、協(xié)調(diào)陰陽、祛風止痙、養(yǎng)血柔筋、消痹止痛等多種治療作用[1，5-6]?，F(xiàn)代臨床運用于多個系統(tǒng)的疾病，如頭痛、面癱、面痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；焦慮、抑郁、失眠等心身疾??；血壓異常、中風偏癱等心腦血管疾病；不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等婦科疾?。恍撼閯幼C、小兒驚風等兒科疾病[7-9]；胃痛、腹脹等消化系統(tǒng)疾病。faceMOT是腦區(qū)對應(yīng)面口部運動的網(wǎng)絡(luò)區(qū)域，DMN既是目前針灸中樞機理研究中的熱點，也認為主要與大腦對內(nèi)外環(huán)境的監(jiān)測、情感記憶、自我意識、自我認知密切相關(guān)[2,10-11]?；诤瞎群秃瞎扰涮珱_的功能主治，選擇faceMOT和DMN的前部和后部作為感興趣區(qū)做腦功能網(wǎng)絡(luò)連接分析。

本研究通過合谷組與合谷配太沖組的比較發(fā)現(xiàn)，對faceMOT針刺時雙側(cè)中央溝蓋和顳上回、右側(cè)顳上極腦功能連接增強，而右側(cè)中央前回和中央后回、左側(cè)腦島下降；取針后右側(cè)島蓋部/三角部額下回、雙側(cè)楔前葉則增強。對aDMN，在針刺時雙側(cè)楔前葉腦功能連接降低；而取針后右側(cè)枕下回、顳下回則增強，但右側(cè)額下回下降。對pDMN針刺時右側(cè)舌回、楔前葉、距狀回腦功能連接加強，但雙側(cè)距狀回、楔葉卻下降；取針后表現(xiàn)為右側(cè)距狀回、舌回腦功能連接增強，雙側(cè)距狀回、楔葉卻減弱。涉及的幾個腦區(qū)，如顳上回、中央蓋溝與聽覺語言有關(guān)；中央前回與皮質(zhì)運動有關(guān)，也與面口功能有關(guān)，中央后回與皮質(zhì)眼球運動有關(guān)；腦島、楔前葉與內(nèi)臟活動有關(guān)；舌回、距狀回、楔葉、枕下回與視覺功能有關(guān)；顳下回與聽覺、記憶、情感有關(guān)；額下回與情感、思維、運動語言功能有關(guān)。從研究結(jié)果分析可得出合谷單穴和合谷配太沖在針刺時和取針后的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)具有差異，合谷配太沖穴的腦功能響應(yīng)不是單純地在合谷穴基礎(chǔ)上疊加。針刺時合谷比合谷配太沖更突出表現(xiàn)在聽覺語言、視覺的腦區(qū)響應(yīng)，而合谷配太沖更突出在面口區(qū)、運動、內(nèi)臟功能和情感的腦區(qū)功能響應(yīng)；取針后合谷的針刺后遺效應(yīng)更多表現(xiàn)在情感、思維、運動語言、內(nèi)臟相關(guān)腦區(qū)的響應(yīng)，而合谷配太沖則表現(xiàn)在視覺的腦區(qū)的響應(yīng)。關(guān)于針刺即時效應(yīng)及后效應(yīng)在以往的研究中也有類似的報道：針刺太沖穴1 h后對缺血性中風恢復期顱內(nèi)動脈收縮期血流速的改善最顯著[12]；電針少陽經(jīng)穴對急性期偏頭痛具有肯定的即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且在取針后4 h針刺鎮(zhèn)痛作用最明顯[13]，針刺足三里穴拔針后引起了腦部低頻振幅(ALFF)變化,針刺后效應(yīng)對靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)活動產(chǎn)生顯著影響,拔針后第10 min和第25 min為針刺后效應(yīng)重要時間點[14]。這些研究與本次研究都應(yīng)用fMRI反映了針刺具有即時效應(yīng)及針刺后效應(yīng)，且效應(yīng)不一樣。但之前的研究沒有分析單穴及配穴之間的即時效應(yīng)和后效應(yīng)的差異。針刺即時效應(yīng)和后效應(yīng)在腦功能區(qū)響應(yīng)不一樣，可能與藥物在體內(nèi)的代謝過程中有許多相似之處[15]，血藥濃度隨著藥物代謝時間的變化而變化，藥物作用也隨之變化，但不完全一樣，所以需要在以后的研究中深入探索。李曉陵等[16-17]總結(jié)了既往關(guān)于合谷配太沖穴與單穴激活的腦功能區(qū)域的研究后得出結(jié)論：針刺合谷配太沖穴不是簡單的合谷穴和太沖穴的腦激活區(qū)的簡單疊加，而可以更廣泛地激活大腦功能區(qū)域并產(chǎn)生特定療效，這可能是中樞系統(tǒng)腦血流動力學和葡萄糖代謝重新分布的結(jié)果。雖然之前也有類似的研究，但未從腦功能連接的角度去分析合谷單穴與配穴在針刺時和取針后的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)特征的差異。從本次研究我們可以推測，如果臨床需要達到更廣泛的療效，可以選擇合谷配太沖進行治療，而合谷配太沖針刺的后遺效果主要在于合谷，故針刺時可根據(jù)治療需要在合谷穴做相應(yīng)的手法，或許可以達到更好的針刺效果和后遺效果。