王琴

（如皋市搬經(jīng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 南通 226561）

0 引言

產(chǎn)婦肩難產(chǎn)是異常分娩中一種嚴(yán)重狀況，約50%以上的肩難產(chǎn)發(fā)生于巨大兒，且胎體越重，肩難產(chǎn)發(fā)生率越高。肩難產(chǎn)的發(fā)生率很低，而且可預(yù)測(cè)性很弱；肩難產(chǎn)是指胎兒分娩時(shí)脫離母體過(guò)程中，肩部停滯于產(chǎn)婦骨盆處不能順利離開(kāi)母體，造成分娩困難，分娩過(guò)程危險(xiǎn)性較大，嚴(yán)重威脅母體及胎兒生命安全，其突發(fā)性強(qiáng)，常驟然發(fā)生。一旦發(fā)生處理不當(dāng)，易造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折，窒息，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常，甚至新生兒死亡，產(chǎn)婦可發(fā)生各種軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后大出血、生殖道瘺、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[1]。因此，需要及時(shí)掌握和了解肩難產(chǎn)臨床特征和處理對(duì)策?；谝陨显?，本次研究針對(duì)產(chǎn)婦正常分娩中肩難產(chǎn)的臨床特征及治療方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年3月至2021年7月本院45例正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦（觀察組）與45例正常分娩且順利分娩產(chǎn)婦（對(duì)照組），觀察組，年齡跨度為 21～34歲，平均（27.15±2.56）歲；孕周為 37～42周，平均（39.53±0.89）周；胎 兒 體 重 為 3.12～3.95kg，平 均（3.65±0.12）kg。 對(duì)照組：年齡跨度 21～32歲，平均（27.21±2.62）歲；孕周為37～41周，平 均（39.58±0.85）周；胎 兒 體 重 3.15～3.89kg，平均（3.62±0.15）kg；兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與研究并簽署研究同意書(shū)；②研究資料齊全、完整，且意識(shí)清晰；③溝通、理解、表達(dá)能力正常；④具備良好的依從性；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、心等器質(zhì)性病變；②存在免疫系統(tǒng)疾病或者血液系統(tǒng)疾??；③具有精神疾病史或者存在嚴(yán)重心理疾??；④合并惡性腫瘤；⑤具有傳染疾病史；⑥拒絕參與本次研究或者中途選擇退出；⑦合并骨盆異常。

1.2 方法

對(duì)照組：根據(jù)產(chǎn)科順產(chǎn)操作流程展開(kāi)。觀察組：分析產(chǎn)婦一般狀況，同時(shí)歸納、總結(jié)肩難產(chǎn)發(fā)生的原因。利用B超監(jiān)測(cè)胎兒實(shí)際狀況，具體指標(biāo)有雙頂徑、體重、股骨長(zhǎng)度、頭圍和身長(zhǎng)等，綜合分析高危險(xiǎn)因素。處理肩難產(chǎn)過(guò)程中，結(jié)合減小雙肩頸、擴(kuò)大骨盆方式，實(shí)現(xiàn)胎肩松解，詳情如下：①會(huì)陰側(cè)切術(shù)：結(jié)合會(huì)陰側(cè)切術(shù)能夠盡量減小對(duì)軟產(chǎn)道造成的損傷，或者降低軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率，促進(jìn)骨盆空間的增加。②大腿屈曲方法：由助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦屈大腿進(jìn)行指導(dǎo)，囑產(chǎn)婦雙手抱膝，使產(chǎn)婦雙大腿與產(chǎn)婦腹部極度貼近，降低骨盆傾斜度，讓腰骶部前凹變直，骶骨相對(duì)向后移，骶尾關(guān)節(jié)增寬，松解嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩，助產(chǎn)人員適當(dāng)向下?tīng)恳ヮ^娩出前肩。③恥骨上加壓方法：助產(chǎn)人員在恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩，慢慢向后下方推，使雙肩徑減小，助產(chǎn)人員適度牽拉胎頭，相互配合，促使胎兒順利娩出。④牽后肩娩后肩法：助產(chǎn)人員的手沿骶骨伸入陰道后握胎兒后上肢，屈肘于胸前，以洗臉?lè)涑龊蟊?，從而協(xié)助胎兒后肩娩出。勿抓胎兒上肢，以免發(fā)生肱骨骨折。⑤四肢著地法：產(chǎn)婦雙手雙膝著地，由于重力作用及骨盆經(jīng)線改變，從而緩解胎肩的嵌塞狀態(tài)，協(xié)助胎兒娩出[2]。⑥聳肩法：術(shù)者將新生兒頸部向前肩彎曲，將手滑向后肩，拇、食指環(huán)繞握住新生兒后肩，在腋窩處匯合呈鉗狀，將后肩拔高移至聳肩位置，將腋窩向新生兒頭部方向牽拉，同時(shí)向后壓后肩，使肩部向陰道口方向收縮。將新生兒頭部回復(fù)至身體軸線方向，形成頭肩整體，術(shù)者一手持續(xù)對(duì)后肩保持牽拉和壓縮，另一手固定新生兒頭部，使壓縮的后肩與頭部為一整體，沿面部方向旋轉(zhuǎn)180°，前肩轉(zhuǎn)至后方，從嵌頓處移除，這時(shí)要以最小的牽引力向外牽引，以減少產(chǎn)傷的發(fā)生[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析觀察組肩難產(chǎn)誘因，包括妊娠糖尿病、骨盆狹窄、過(guò)期妊娠、巨大兒、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)、無(wú)明顯高危因素。②觀察軟產(chǎn)道損傷發(fā)生狀況。③比較產(chǎn)程時(shí)間，包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程。④對(duì)比產(chǎn)后2h出血量[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 分析觀察組產(chǎn)婦肩難產(chǎn)原因

觀察組產(chǎn)婦肩難產(chǎn)誘因包括妊娠糖尿病、骨盆狹窄、過(guò)期妊娠、、巨大兒、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)、無(wú)明顯高危因素，占比分別是 6.67%、17.78%、13.33%、31.22%、6.67%、11% 與13.33%，巨大兒占比最高。

2.2 兩組軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率比較

觀察組比對(duì)照組軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比

觀察組比對(duì)照組第一產(chǎn)程時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比（±s，h）

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比（±s，h）

分組 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程對(duì)照組 45 7.09±1.10 0.91±0.18觀察組 45 9.39±1.21 1.21±0.42 t-9.435 4.404 P-0.001 0.001

2.4 兩組產(chǎn)后2h出血量比較

相比于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后2h出血量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)后2h出血量比較（±s，mL）

表3 兩組產(chǎn)后2h出血量比較（±s，mL）

分組 例數(shù) 產(chǎn)后2h出血量對(duì)照組 45 251.89±42.87觀察組 45 550.12±68.56 t-24.741 P-0.001

3 討論

肩難產(chǎn)指的是胎兒頭部分娩出后，前肩卡在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方骨盆入口位置，通過(guò)常規(guī)助產(chǎn)方法并不能成功娩出胎兒的雙肩，或者胎兒胎頭至胎體分娩時(shí)間超過(guò)60s，肩難產(chǎn)是產(chǎn)科發(fā)生率較低的急危重癥之一[5]。盡管發(fā)生率并不高，但是肩難產(chǎn)出現(xiàn)后，如果未合理處理或者處理時(shí)間被延誤，則會(huì)嚴(yán)重傷害到孕婦和胎兒。軟產(chǎn)道裂傷、顱內(nèi)出血、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、新生兒窒息等是產(chǎn)婦常見(jiàn)的并發(fā)癥，該類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)母嬰生命安全造成了一定危害，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)程的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及處理。篩查肩難產(chǎn)預(yù)警信號(hào)，降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率。本次研究通過(guò)分析觀察組產(chǎn)婦肩難產(chǎn)原因，結(jié)果顯示，妊娠糖尿病、骨盆狹窄、過(guò)期妊娠、巨大兒、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)和無(wú)明顯高危因素，占比分別是6.67%、17.78%、13.33%、31.22%、6.67%、11% 與 13.33%，巨大兒占比最高。所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)過(guò)期妊娠、巨大兒、妊娠糖尿病和過(guò)期妊娠產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，并對(duì)是否存在肩難產(chǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)實(shí)施相應(yīng)的處理對(duì)策。

正常分娩肩難產(chǎn)分娩過(guò)程中，通過(guò)恥骨上加壓方法、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、屈大腿等方法實(shí)施分娩。產(chǎn)前階段，對(duì)產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做好孕期體重管理，減少巨大兒發(fā)生率，針對(duì)具有較高危險(xiǎn)程度的產(chǎn)婦，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作。同時(shí)對(duì)可能引起肩難產(chǎn)的高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行篩查，具體有巨大兒、盆骨狹窄、過(guò)期妊娠等，同時(shí)也要對(duì)嬰兒腹圍、身長(zhǎng)、頭圍和體重等進(jìn)行檢測(cè)綜合判斷。必要時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，盡量降低肩難產(chǎn)發(fā)生率[6]。研究結(jié)果顯示，軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率方面，觀察組（71.11%）比對(duì)照組（15.56%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間方面，觀察組比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)后2h出血量方面，觀察組更多，與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有高危因素產(chǎn)婦分娩前，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠圖及B超等檢查的重視，必要時(shí)采用剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。

產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，肩難產(chǎn)屬于突發(fā)事件，醫(yī)護(hù)人員處理肩難產(chǎn)時(shí)，應(yīng)保持沉著冷靜的態(tài)度，立即組織有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)、兒科醫(yī)生、麻醉師醫(yī)師、助產(chǎn)士到場(chǎng)進(jìn)行援助，對(duì)具體情況進(jìn)行正確判斷后實(shí)施適合的處理對(duì)策，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、快速處理。

綜上所述，通過(guò)分析產(chǎn)婦肩難產(chǎn)發(fā)生的原因，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，盡量降低肩難產(chǎn)發(fā)生率，同時(shí)要求助產(chǎn)人具備較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，針對(duì)正產(chǎn)分娩肩難產(chǎn)的出現(xiàn)及時(shí)后處理，確保母嬰生命安全。