裴明毓 石磊 朱瑞凱 呂立文 陳萬

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，南寧市 530021

重型顱腦損傷(severe head injury, SHI)患者的中樞神經(jīng)功能受損，其機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和胃腸動(dòng)力學(xué)功能紊亂，胃腸道屏障功能受損，易出現(xiàn)急性胃黏膜損傷乃至胃腸功能障礙，發(fā)生急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury，AGI)[1]。AGI是導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)的始動(dòng)環(huán)節(jié)[2]，而MOF是重型顱腦損傷患者預(yù)后不良的重要原因[3]。由于顱腦損傷患者經(jīng)常出現(xiàn)昏迷、使用鎮(zhèn)靜藥物等情況，因此臨床上對危重患者AGI的診斷較為困難，目前尚缺乏特異性量化指標(biāo)，導(dǎo)致AGI的及時(shí)診斷和治療受到嚴(yán)重影響[4]。研究發(fā)現(xiàn)[2，4-6]，患者的血液D-乳酸濃度與其腸黏膜屏障受損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；二胺氧化酶(DAO)來自腸黏膜細(xì)胞，腸黏膜損傷患者早期DAO特異性升高，兩者均可作為膿毒癥患者早期腸道損傷診斷指標(biāo)。為探討D-乳酸、DAO在早期診斷重型顱腦損傷合并AGI的價(jià)值，本研究選取86例重型顱腦損傷患者為研究對象進(jìn)行了相關(guān)的檢測分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2017年1月至2020年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房住院治療的重型顱腦損傷患者86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)臨床檢查、顱腦CT檢查確診；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分；(3)行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療；(4)既往無消化道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院24 h死亡或腦死亡；(2)合并嚴(yán)重的胸、腹部聯(lián)合傷及其他臟器損傷；(3)既往有消化道腫瘤、炎性及功能性腸病、機(jī)械性腸梗阻病史；(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。納入研究的患者中男59例、女27例；年齡19～71歲，平均(48.37±18.44)歲；顱骨骨折合并硬膜下血腫46例、硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫22例、硬膜下/外血腫合并彌漫性軸索損傷15例、硬膜下血腫合并硬膜外血腫3例。根據(jù)入院72 h是否出現(xiàn)AGI分為AGI組及非AGI組。

1.2 治療概況 入院后常規(guī)給予抗感染、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥物等治療；采用統(tǒng)一胃腸功能保護(hù)策略，對患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化及血管活性藥物使用情況，逐漸由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步增加飲食量[9]。

1.3 胃腸功能的監(jiān)測與評(píng)估 參照2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)AGI診斷及分級(jí)指南[7]對患者進(jìn)行AGI診斷及分級(jí)。(1)AGIⅠ級(jí)(存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險(xiǎn)因素)：有明確病因，胃腸道功能部分受損；具有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)。(2)AGI Ⅱ級(jí)(胃腸功能障礙)：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求；胃腸功能障礙未影響患者一般狀況；表現(xiàn)為胃輕癱伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級(jí)(腹腔內(nèi)壓12～15 mmHg)、食物不耐受[嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72 h未達(dá)到20 kcal/(kg·d)目標(biāo)]，經(jīng)積極干預(yù)處理(紅霉素、放置幽門后管等)可改善。(3)AGI Ⅲ級(jí)(胃腸功能衰竭)：干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，一般狀況沒有改善；出現(xiàn)持續(xù)食物不耐受，即大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(腹腔內(nèi)壓15～20 mmHg)、腹腔灌注壓下降(<60 mmHg)。(4)AGI Ⅳ級(jí)(胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙)：為AGI進(jìn)展至直接危及生命安全的狀態(tài)，患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)和休克，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料 比較AGI組及非AGI組患者的年齡、顱腦損傷類型、部位、腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal Pressure, IAP)等指標(biāo)情況。

1.4.2 SOFA及APACHE Ⅱ評(píng)分 比較AGI組及非AGI組患者全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)。

1.4.3 DAO、D-乳酸水平 患者入院后抽取靜脈血2 mL，離心分離血清，采用ELISA法檢測比較AGI組及非AGI組患者的DAO、D-乳酸水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制根據(jù)D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的ROC曲線并進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AGI組與非AGI組患者的一般情況、DAO水平、D-乳酸水平等比較 入院后72 h，86例重型顱腦損傷患者中發(fā)生AGI 58例(AGI組，AGIⅠ級(jí)20例，AGIⅡ級(jí)27例，AGIⅢ級(jí)11例)，發(fā)生率為67.44%。AGI組與非AGI組(未發(fā)生AGI，共 28例)患者的性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ、GCS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血紅蛋白、氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AGI組患者的DAO水平、D-乳酸水平、IAP顯著高于非AGI組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 AGI組與非AGI組患者的一般情況、DAO、D-乳酸水平水平等比較 (n，x±s)

2.2 繪制ROC曲線 繪制根據(jù)D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的ROC曲線。分析結(jié)果顯示，根據(jù)D-乳酸水平診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的曲線下面積(AUC)為0.875，D-乳酸診斷界值為18.81 mg/mL時(shí)，診斷的靈敏度為94.80%，特異度為67.90%；根據(jù)DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的AUC為0.848，DAO的診斷界值為9.66 mg/mL時(shí)，診斷的靈敏度為93.10%，特異度為78.60%。見圖1。

圖1 根據(jù)D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦

3 討 論

腸道是免疫防疫、消化吸收及分泌排泄的重要器官，急性胃腸功能損傷是重型顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與患者的神經(jīng)應(yīng)激、代謝異常、腸道吸收功能障礙等有關(guān)[10-12]。正常腸黏膜有屏障功能，可充分阻斷腸道吸收毒素，避免電解質(zhì)和水分的丟失，抑制微生物和抗原進(jìn)入體內(nèi)[13]。重型顱腦損傷患者的神經(jīng)應(yīng)激等因素會(huì)引起內(nèi)臟血管旋轉(zhuǎn)性收縮，導(dǎo)致胃腸道缺血、上皮壞死及脫落，損傷腸道屏障功能?；颊吣c道吸收功能障礙及代謝異常會(huì)誘發(fā)腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌移位，破壞胃腸道內(nèi)微生態(tài)平衡[14-15]。胃腸道屏障功能損傷是膿毒癥患者多臟器功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[16-17]。近年來，盡管對重型顱腦損傷患者所進(jìn)行的器官功能支持及抗感染治療手段得到了長足的發(fā)展，但因重型顱腦損傷所引發(fā)的膿毒癥多器官功能障礙仍是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[18]。

與其他器官損傷相比，腸道損傷的診斷缺乏血清學(xué)精細(xì)化指標(biāo)，目前臨床仍主要根據(jù)2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出的AGI診斷及分級(jí)指南，根據(jù)患者臨床癥狀和體征作出判斷，因此主觀性較強(qiáng)，客觀性較差[19]。一些研究結(jié)果顯示，血清瓜氨酸(citrulline，CIT)、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal type fatty acid binding protein，IFABP)等血清指標(biāo)與危重癥患者的腸道功能的關(guān)系密切，但影響因素較多[20-21]。及時(shí)、準(zhǔn)確診斷危重癥患者胃腸道功能損傷，可及時(shí)預(yù)警，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后。

本研究通過檢測分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者胃腸道損傷的發(fā)生率為67.44%，胃腸道損傷患者的IAP、D-乳酸、DAO水平顯著升高。IAP是診斷AGI及分級(jí)的重要臨床依據(jù)，是AGI患者院內(nèi)死亡的重要因素，IAP水平與危重病患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。DAO是小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映出腸道機(jī)械屏障的完整性和受損傷程度。DAO在外周血中的活性穩(wěn)定，患者腸黏膜上皮細(xì)胞受損后，DAO被吸收入血，腸腔和血漿中DAO的濃度增加，可用于評(píng)價(jià)腸黏膜上皮細(xì)胞的受損情況[4-6,11,14]。本研究根據(jù)IAP、D-乳酸、DAO在重型顱腦損傷患者胃腸道損傷中的密切關(guān)系，繪制根據(jù)D-乳酸、DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的ROC曲線。分析結(jié)果顯示，根據(jù)D-乳酸診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的曲線下面積為0.875，D-乳酸診斷界值為18.81 mg/mL時(shí)，診斷的靈敏度為94.80%，特異度為67.90%；根據(jù)DAO水平診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的曲線下面積為0.848，DAO的診斷界值為9.66 mg/mL時(shí)，診斷的靈敏度為93.10%，特異度為78.60%。由此可見，D-乳酸、DAO水平可作為診斷重型顱腦損傷患者發(fā)生AGI的較好指標(biāo)。