王欠欠

焦作市人民醫(yī)院消化一區(qū)，河南省焦作市 454150

惡性梗阻性黃疸是因消化系統(tǒng)腫瘤患者肝內(nèi)或肝外膽管阻塞所引起，是肝膽腫瘤患者最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，80%的患者出現(xiàn)黃疸時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[1-3]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在臨床上常被應(yīng)用于膽管癌患者的姑息性治療，具有創(chuàng)傷較小、療效明顯的特點(diǎn)[4]。射頻消融術(shù)(RFA)近年來(lái)已成為晚期肝癌患者的治療方式之一，治療效果良好[5]。自膨式金屬支架置入是晚期惡性膽道梗阻患者姑息治療的方法之一，可減少膽管炎的發(fā)生[6]。為探討自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸患者的臨床效果，本研究選取78例患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年11月我院收治的惡性梗阻性黃疸患者78例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合惡性梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除治療；(3)患者及其家屬均簽署干預(yù)研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸道出血；(2)有腫瘤手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為常規(guī)組及聯(lián)合組，每組39例。常規(guī)組患者男26例、女13例；年齡51～72歲，平均(62.25±7.47)歲；膽管癌患者14例、十二指腸乳頭癌患者15例、胰腺癌患者10例。聯(lián)合組患者男25例、女14例；年齡52～75歲，平均(63.21±6.87)歲；膽管癌患者18例、十二指腸乳頭癌患者12例、胰腺癌患者9例。兩組患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用日本OlympusTJF260型電子十二指腸鏡，給予自膨式金屬支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司)置入治療。治療前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前肌肉注射山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg、地西泮5 mg。首先行膽管插管，進(jìn)行胰膽管造影，觀察膽管病變性質(zhì)、部位，將導(dǎo)絲置入至狹窄最顯著的膽管并留置導(dǎo)絲，行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)。插入擴(kuò)張器對(duì)狹窄段膽管進(jìn)行擴(kuò)張，確定支架放置部位及長(zhǎng)度。將裝有金屬支架的置入器順導(dǎo)絲置入膽管，到達(dá)梗阻部位后在X線透視和內(nèi)鏡監(jiān)視下將支架緩慢釋放，將支架長(zhǎng)度控制在支架完全擴(kuò)張后超出腫瘤段兩端 2 cm。

1.2.2 聯(lián)合組 給予自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療?；颊呷砺樽砗螅瑧?yīng)用十二指腸鏡在十二指腸乳頭導(dǎo)絲引導(dǎo)下切開膽管。注入造影劑，顯示膽道狹窄的位置及長(zhǎng)度，置入導(dǎo)絲，將乳頭微小切開，將8.5 F導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄段后將射頻導(dǎo)管置入。在X線透視下，對(duì)腫瘤及狹窄部位進(jìn)行射頻消融，若膽道狹窄長(zhǎng)度>2.5 cm則分段進(jìn)行射頻消融。對(duì)肝外腫瘤，置入自膨式金屬支架，在狹窄段膨脹支架內(nèi)徑至6～8 mm；對(duì)肝門部膽管腫瘤，則在兩邊肝管分別放入金屬支架、雙塑料支架或塑料支架。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能 治療前、術(shù)后7 d，分別采兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)總膽紅素(TBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.2 黃疸情況 術(shù)后7 d，檢測(cè)兩組患者的血清膽紅素水平，將膽紅素水平下降50%(與入院時(shí)比較)視為黃疸緩解。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者住院治療期間急性膽囊炎、膽道出血、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.4 膽道通暢時(shí)間及生存情況 術(shù)后隨訪兩組患者1年，比較兩組患者的膽道通暢時(shí)間(支架置入至膽管再次阻塞的時(shí)間)及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的肝功能比較 治療前，兩組患者的肝功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者的TBIL、γ-GT及ALP水平均明顯降低，聯(lián)合組患者的水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的肝功能比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者的黃疸緩解情況比較 術(shù)后7 d，聯(lián)合組患者黃疸緩解38例(97.44%)，常規(guī)組患者黃疸緩解33例(84.62%)。兩組患者的黃疸緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.511，P=0.113)。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%；常規(guī)組患者術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎2例、膽道出血1例、急性化膿性膽管炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.855，P=0.355)。

2.4 兩組患者的膽道通暢時(shí)間及1年存活率比較 聯(lián)合組患者術(shù)后膽道通暢時(shí)間為(8.79±1.76)個(gè)月，常規(guī)組患者術(shù)后膽道通暢時(shí)間為(5.63±1.97)個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.470，P=0.000)。聯(lián)合組患者術(shù)后1年生存24例，1年生存率為61.54%；常規(guī)組患者術(shù)后1年生存15例，1年生存率為38.46%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.154，P=0.042)。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸是指由腫瘤所導(dǎo)致的膽道梗阻性黃疸，患者臨床表現(xiàn)為高膽紅素血癥、膽管擴(kuò)張等，若得不到及時(shí)有效治療會(huì)引起膽道感染、肝功能衰竭等嚴(yán)重后果[8-9]。采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)姑息性治療膽管癌患者創(chuàng)傷小、療效好；近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用射頻消融術(shù)(RFA)治療肝癌、食管癌患者安全有效[10]。自膨式金屬支架置入是臨床對(duì)晚期惡性膽道梗阻患者進(jìn)行姑息治療的方法之一，可通過(guò)引流膽汁有效減少膽管炎的發(fā)生[6]；采用ERCP膽道支架置入或結(jié)腸吻合術(shù)等方法姑息性治療惡性梗阻性黃疸患者，也可改善其肝功能、緩解其黃疸病情[11]。

本研究將惡性梗阻性黃疸患者分為兩組，常規(guī)組患者給予自膨式金屬支架置入治療，聯(lián)合組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予ERCP下射頻消融術(shù)治療。結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，聯(lián)合組患者的TBIL、γ-GT及ALP水平明顯低于常規(guī)組，提示自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療，可有效改善惡性梗阻性黃疸患者的肝功能，可能與自膨式金屬支架置入術(shù)聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)可有效延長(zhǎng)患者膽管通暢時(shí)間有關(guān)。術(shù)后7 d，兩組患者的黃疸緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者，與僅給予自膨式金屬支架置入治療比較不會(huì)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后可再發(fā)生膽道梗阻，可能與腫瘤的生長(zhǎng)速度過(guò)快有關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后的膽道通暢時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)組，1年生存率顯著高于常規(guī)組，提示自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療惡性梗阻性黃疸，可顯著延長(zhǎng)患者術(shù)后膽道通暢時(shí)間，明顯提高患者術(shù)后的1年生存率，與葉強(qiáng)等[14-15]報(bào)道的結(jié)果相似，可能與RFA具有阻斷腫瘤周圍血供，抑制腫瘤快速生長(zhǎng)，延緩膽道再梗阻有關(guān)。

綜上所述，自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者，可有效改善患者肝功能，顯著延長(zhǎng)患者膽道通暢時(shí)間，明顯提高患者的1年生存率。