曾俊杰，楊 嬌，何 琪，姜靖靖，王燕波，歐陽(yáng)興，張正中

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，四川 南充 637000）

1 病歷摘要

例1：患兒男，2個(gè)月。1個(gè)月前患兒軀干、四肢出現(xiàn)散在紅斑、丘疹伴瘙癢，院外診斷“濕疹”，給予外用糖皮質(zhì)激素治療后皮疹增多，近1周來(lái)患兒指縫、掌跖部、大腿內(nèi)側(cè)等皮膚皺褶處出現(xiàn)針頭樣大小丘疹、丘皰疹，部分結(jié)痂伴少許滲出，胸背、上肢、陰囊等處出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)。其父母夜間有瘙癢不適。皮膚科情況：全身散在針頭樣大小紅色丘疹、丘皰疹、水皰，以軀干、四肢為甚，部分結(jié)痂伴少許滲出呈濕疹樣變，胸背部、掌跖部、腋下、陰囊可見(jiàn)散在黃豆大小紅色結(jié)節(jié)（見(jiàn)圖1a、圖1b）。光學(xué)顯微鏡疥螨檢查陽(yáng)性（見(jiàn)圖2）。診斷：嬰兒疥瘡。予以5%硫軟膏治療。療程結(jié)束后兩周后電話隨訪，患兒皮疹大部分消退，僅陰囊留有暗紅色疥瘡結(jié)節(jié)，無(wú)明顯瘙癢。

圖1 a、b胸部、上肢可見(jiàn)散在黃豆大小紅色結(jié)節(jié)；指縫及指間可見(jiàn)針頭樣大小丘疹、丘皰疹、水皰

圖2 顯微鏡下可見(jiàn)疥螨蟲(chóng)體（×40）

例2：患兒男，2個(gè)月。1周前軀干、四肢無(wú)明顯誘因出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、水皰，部分結(jié)痂、滲出，伴劇烈瘙癢，夜間哭鬧。3d前于我科診斷“濕疹”，予以糖皮質(zhì)激素外用治療，近2d丘疹、水皰增多，泛發(fā)全身，胸背、腹部、生殖器出現(xiàn)結(jié)節(jié)。其父母有瘙癢癥狀。皮膚科情況：雙手指間、腕部、掌跖、軀干、腹股溝、生殖器可見(jiàn)散在紅斑、丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)，部分結(jié)痂伴少許滲出呈濕疹樣變（見(jiàn)圖3a、圖3b）。光學(xué)顯微鏡疥螨檢查陰性。診斷：嬰兒疥瘡。治療上予以5%硫軟膏外涂。療程結(jié)束后兩周后電話隨訪，患兒及家屬皮疹全部消退，瘙癢消失。

圖3 a、b軀干、腹股溝、生殖器見(jiàn)散在大小不一的結(jié)節(jié)、丘疹、丘皰疹、水皰

2 討論

疥瘡（Scabies）是由人型疥螨寄生于皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病，好發(fā)于秋冬季節(jié)，典型的成人疥瘡好發(fā)于指縫及其兩側(cè)、腕屈面、生殖器及腹股溝等處，其中以指縫最具特征性，且?guī)缀醪焕奂邦^面部[1]，皮損表現(xiàn)為針頭大小的丘疹、丘皰疹、線狀隧道及結(jié)節(jié)，以夜間劇烈瘙癢為特征，故一般成人疥瘡不難診斷。

疥瘡的臨床表現(xiàn)因年齡和免疫狀況而異，與成人相比，嬰兒疥瘡潛伏期更短皮損更為廣泛，頭面部均可發(fā)生。嬰兒疥瘡皮損除紅斑、水皰外，感染初期出現(xiàn)顯著炎性的線狀、匍形性或J形隧道；腋窩，臀部、陰囊形成蠶豆大小褐色結(jié)節(jié)；掌跖部形成大皰及膿皰[2]，治療不及時(shí)易繼發(fā)濕疹樣變和感染[3]更具特征性。與成人疥瘡夜間瘙癢不同的是約20%的嬰兒主要在白天出現(xiàn)瘙癢，10%的嬰兒甚至沒(méi)有瘙癢癥狀[4]，6.4%的患兒可有指甲受累，表現(xiàn)為甲板增厚、變形，在無(wú)明顯甲改變的甲下也有疥螨寄居[5]，極易成為疥瘡復(fù)發(fā)的源頭。僅發(fā)生于單側(cè)足底的局限疥瘡和免疫力正常的嬰兒罹患挪威疥均有報(bào)道[6-7]，總之需警惕嬰幼兒疥瘡臨床表現(xiàn)的多樣性。由于患兒無(wú)法言語(yǔ)描述夜間和受熱后瘙癢加重，通常表現(xiàn)為夜間哭鬧、進(jìn)食減少、發(fā)育遲滯，也增加了嬰兒疥瘡的誤診率，同時(shí)誤診后不恰當(dāng)?shù)厥褂盟幬镆矔?huì)加重皮損的不典型。目前疥瘡的治療以外用藥物為主，含硫軟膏是國(guó)內(nèi)一線治療藥物[8]，嬰兒由于其皮膚嬌嫩菲薄，宜選用5%硫軟膏[1]全身外用。

此外雖然嬰兒疥瘡臨床表現(xiàn)不典型，但是注意以下幾點(diǎn)和依賴檢查可提高診斷準(zhǔn)確率：① 仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是家庭成員有無(wú)類似皮疹及瘙癢癥狀；② 對(duì)患兒的全身進(jìn)行細(xì)致的皮膚科檢查，盡可能尋找水皰、隧道等典型皮疹；③ 掌握嬰兒疥瘡皮疹形態(tài)多樣、可繼發(fā)濕疹樣變和膿皰、全身均可受累的特征；④ 嬰兒廣泛濕疹樣皮損中出現(xiàn)褐色結(jié)節(jié)，或在掌跖部位發(fā)現(xiàn)大皰及膿皰[3]，應(yīng)高度警惕。對(duì)于臨床疑診患者可進(jìn)行針挑、刮片后光學(xué)顯微鏡鏡檢，皮膚鏡或反射式共聚焦顯微鏡檢查。經(jīng)典的針挑、刮片法檢測(cè)到蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵的陽(yáng)性率較低且有一定創(chuàng)傷；皮膚鏡診斷疥瘡的靈敏度通常高于90%，鏡下除了見(jiàn)到疥螨隧道經(jīng)典的三角滑翔機(jī)征外，還可在軀干部疥瘡隧道周圍見(jiàn)到更顯眼的灰界線，該灰界線征可作為肉眼或者皮膚鏡診斷手掌、腳掌外其他部位疥瘡的重要線索[9]；反射式共聚焦顯微鏡可直觀觀察到疥蟲(chóng)、蟲(chóng)卵及隧道，亦有較高陽(yáng)性率[10]。無(wú)創(chuàng)的皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡更為高效準(zhǔn)確，可以作為診斷疥瘡的新方法在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，只要醫(yī)師掌握了嬰兒疥瘡的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行充分的查體及詢問(wèn)流行病史并借助一些新興的檢查方法，嬰兒疥瘡也不難診斷。