劉東升，劉娜，李彬

多支血管病變（multi-vessel disease，MVD）是目前急性心肌梗死患者診療中常見(jiàn)的問(wèn)題，有研究表明其發(fā)生率高達(dá)30%～50%［1］。而目前對(duì)非梗死相關(guān)血管（non-infarct related artery，non-IRA）的處理策略尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，其大致分為3種［2］：（1）本次住院僅處理梗死相關(guān)血管（infarct related artery，IRA），即僅罪犯血管血運(yùn)重建（culprit-only revascularization，COR）；（2）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）僅處理IRA，擇期處理non-IRA，即分步血運(yùn)重建（staged revascularization，SR）；（3）急診PCI同時(shí)處理IRA和non-IRA，即完全血運(yùn)重建（complete revascularization，CR）。對(duì)于伴有MVD的急性心肌梗死患者采用何種手術(shù)策略才能使其獲益最大？目前指南中尚無(wú)明確的要求，尤其是當(dāng)患者合并腎功能不全等其他與手術(shù)操作相矛盾的疾病時(shí)，該問(wèn)題更值得探討。筆者報(bào)道1例急性前壁心肌梗死伴慢性腎臟病患者的診療經(jīng)過(guò)，以期為該類患者的臨床診治提供依據(jù)。

本文主要內(nèi)容：

急性心肌梗死合并多支血管病變是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，急診手術(shù)策略的選擇尤為重要。目前，僅罪犯血管血運(yùn)重建與分步血運(yùn)重建是常見(jiàn)的手術(shù)策略，但在特殊情況下完全血運(yùn)重建策略也是可以采用的，如術(shù)中患者病情穩(wěn)定，非罪犯血管供血面積大且病變嚴(yán)重，近期二次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)高，且非罪犯血管處理過(guò)程簡(jiǎn)單等；但當(dāng)患者同時(shí)合并腎功能不全時(shí)，多支血管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）增加了造影劑用量，成為選擇完全血運(yùn)重建策略的不利因素。本文報(bào)告了1例急性前壁心肌梗死伴慢性腎臟病患者，旨在探討在患者同時(shí)存在多種疾病時(shí)如何選擇手術(shù)策略才能增加其獲益。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，55歲，主因“胸痛6 h”于2019-03-23就診于滄州市人民醫(yī)院。患者于入院前6 h活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，放射至左上肢，伴大汗、惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷各300 mg口服后轉(zhuǎn)診至本院。既往高血壓病史10余年，最高血壓達(dá)200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服硝苯地平緩釋片Ⅱ，自訴血壓控制在150/90 mm Hg左右；慢性腎炎病史20年；吸煙史30年，平均吸煙20支/d；飲酒史20年，平均飲酒50 g/d。查體：血壓125/70 mm Hg，心率62次/min，呼吸頻率18次/min，心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征。心電圖示：竇性心律，心率62次/min，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，見(jiàn)圖1A。入院即刻床旁快速檢驗(yàn)結(jié)果示：肌紅蛋白（myoglobin，MYO）＞500.0 μg/L（參考范圍0～100.0 μg/L），肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）13.05 μg/L（參考范圍 0～5.00 μg/L），肌鈣蛋白 I（troponin I，TnI）0.26 μg/L（參考范圍 0～0.50 μg/L），D-二聚體（D-dimer，D-D）888.52 μg/L（參考范圍0～500.00 μg/L）。心臟超聲檢查示：左心室前壁室壁運(yùn)動(dòng)及收縮幅度減低，因床旁超聲的局限性導(dǎo)致未估測(cè)出左心室射血分?jǐn)?shù)。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，Killip分級(jí)I級(jí)，高血壓3級(jí)（極高危），慢性腎炎。

入院后即刻完善準(zhǔn)備行急診冠狀動(dòng)脈造影，顯示右優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈，前降支自中段第一對(duì)角支發(fā)出后100%閉塞，見(jiàn)圖2A；中間動(dòng)脈近段局限性狹窄50%，右冠狀動(dòng)脈較粗大，第二轉(zhuǎn)折稍遠(yuǎn)處局限性狹窄95%，見(jiàn)圖2B。立即開(kāi)通罪犯血管，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，使用6F EBU3.5指引導(dǎo)管將BMW導(dǎo)絲順利通過(guò)閉塞段，常規(guī)預(yù)擴(kuò)張后植入3 mm×18 mm支架一枚，并給予后擴(kuò)張，即刻效果理想，見(jiàn)圖2C。此時(shí)患者一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)任何不適癥狀，考慮手術(shù)操作簡(jiǎn)單，右冠狀動(dòng)脈血管粗大且病變重，故一并處理，保留導(dǎo)絲并更換6 F JR4指引導(dǎo)管，仍使用BMW導(dǎo)絲并常規(guī)預(yù)擴(kuò)張，順利植入4 mm×14 mm支架一枚，并給予后擴(kuò)張，即刻效果理想，見(jiàn)圖2D；處理右冠狀動(dòng)脈共使用3 min，造影劑10 ml，順利結(jié)束手術(shù)，術(shù)后給予水化治療及強(qiáng)化抗栓治療。術(shù)后即刻實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：MYO 157.8 μg/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）717 U/L（參考范圍50～310 U/L），CK-MB 67.00 U/L（參考范圍0～25.00 U/L），超敏肌鈣蛋白I（high sensitivity troponin I，hs-TnI）9 390.0 ng/L（參考范圍 0～34.2 ng/L），血肌酐（serum creatinine，Scr）129.0 μmol/L（參考范圍62.0～106.0 μmol/L），血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.90 mmol/L（參考范圍3.10～8.00 mmol/L），血尿酸（serum uric acid，SUA）354.8 μmol/L（參考范圍208.0～428.0 μmol/L），胱抑素C（Cystatin C，Cys C）1.10 mg/L（參考范圍0.59～1.03 mg/L）。入院12 h后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：MYO 267.9 μg/L，CK 2 511 U/L，CK-MB 218.00 U/L，hs-TnI＞50 000 ng/L（注：術(shù)前與術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)不同）。術(shù)后心電圖可見(jiàn)V2～V5導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成，T波倒置，見(jiàn)圖1B。入院36 h后復(fù)查腎功能示：Scr 168.0 μmol/L，BUN 7.27 mmol/L，SUA 342.0 μmol/L。鑒于患者腎功能有惡化趨勢(shì)，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后進(jìn)一步檢查示：Scr 161.5 μmol/L，BUN 7.10 mmol/L，SUA 360.0 μmol/L，補(bǔ)體C3 1.5 g/L（參考范圍0.8～1.6 g/L），補(bǔ)體C4 0.37 g/L（參考范圍0.15～0.45 g/L），免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）2.045 g/L（參考范圍0.700～3.300 g/L），免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）0.451 g/L（參考范圍0.500～2.200 g/L），免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）7.271 g/L（參考范圍6.000～16.000 g/L），24 h尿蛋白7.58 g（參考范圍0～0.15 g），24 h尿量3 400 ml。會(huì)診后考慮為慢性腎小球腎炎，慢性腎臟病，計(jì)算其估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）為 53.326 ml?min-1?（1.73 m2）-1，屬于慢性腎臟病3期，建議避免腎毒性藥物，未予以特殊處理。此后患者腎功能未進(jìn)一步惡化，術(shù)后恢復(fù)良好，于2019-04-01順利出院。

圖1 患者PCI前與PCI后心電圖Figure 1 ECG before and after PCI of patient

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI圖像Figure 2 Coronary angiography and PCI image of patient

1周后患者再次出現(xiàn)胸悶，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀為7.10 mmol/L（參考范圍3.50～5.50 mmol/L），于2019-04-08以“慢性腎衰竭，冠心病，高鉀血癥”收入滄州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科。入院實(shí)驗(yàn)室檢查示：Scr 230.7 μmol/L，BUN 19.15 mmol/L，SUA 536.0 μmol/L，血鉀4.77 mmol/L，血磷1.87 mmol/L（參考范圍0.85～1.51 mmol/L），血鎂1.06 mmol/L（參考范圍0.75～1.02 mmol/L），24 h尿蛋白2.30 g，24 h尿量1 900 ml。診斷為慢性腎臟病3期，腎病綜合征，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后，高血壓3級(jí)（極高危）。給予保腎排毒、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，2019-04-11患者自動(dòng)出院。4周后門診復(fù)查示：Scr 155.8 μmol/L，BUN 7.10 mmol/L，SUA 346.2 μmol/L，血鉀4.82 mmol/L，血磷1.26 mmol/L，血鎂1.38 mmol/L。各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

2 討論

在急性心肌梗死患者中，MVD的發(fā)生率很高，相應(yīng)的手術(shù)策略主要分為COR、SR及CR三類。為確定以上3種策略的優(yōu)劣，各國(guó)學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，所得結(jié)論也各不相同。其中早期的指南明確指出，對(duì)于合并MVD的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，除非并發(fā)心源性休克或持續(xù)的缺血癥狀，否則建議僅處理IRA［3-4］。然而，隨著以PRAMI研究［5］為代表的一大批試驗(yàn)結(jié)果的公布，CR處理策略的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)出來(lái)，其主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生率明顯低于COR組，另外，在相似的研究結(jié)果中，無(wú)論是12個(gè)月死亡率、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率還是缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建發(fā)生率均明顯低于COR組［6-7］。這一研究結(jié)果也促成了指南的修改，2015年美國(guó)STEMI指南［8］提出對(duì)于合并MVD的STEMI患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可考慮同期或擇期處理non-IRA，2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）在STEMI管理指南［9］中提出對(duì)于STEMI患者，推薦在出院前對(duì)non-IRA行常規(guī)血運(yùn)重建。

然而CR處理策略也存在一定的問(wèn)題，同期干預(yù)non-IRA將不可避免地延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加造影劑用量及延長(zhǎng)射線暴露時(shí)間，同時(shí)急性心肌梗死急性期血管炎性反應(yīng)較重，可能影響臨床醫(yī)師對(duì)non-IRA病變程度的準(zhǔn)確判斷，也有報(bào)道顯示該策略可能增加急性、亞急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。其中增加造影劑用量帶來(lái)的造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）風(fēng)險(xiǎn)是本文患者面臨的主要問(wèn)題。造影劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（contrast induced acute kidney injury，CIAKI）是指造影劑暴露48 h內(nèi)Scr較基礎(chǔ)值增加26.5 μmol/L或升高至基線值的1.5倍以上［12］，本文患者術(shù)后36 h Scr較入院時(shí)即增加39.0 μmol/L，符合CI-AKI的定義。臨床上引起CIN的危險(xiǎn)因素較多，包括年齡＞70歲、慢性腎臟病患者的eGFR降低、不明原因的腎衰竭、較差的心功能（Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)）、心肌梗死后、糖尿病、低血容量、貧血及使用造影劑等［13-15］。對(duì)于本文患者來(lái)說(shuō)，基礎(chǔ)腎臟病是其腎功能惡化的主要原因，歐洲泌尿生殖影像協(xié)會(huì)（European Society of Urogenital Radiation，ESUR）下屬的對(duì)比劑安全委員會(huì)在 CIN 指南［16］中提出了 eGFR 45 ml?min-1?（1.73 m2）-1是靜脈內(nèi)注射造影劑誘發(fā)CIN的閾值，而本文患者的eGFR為 53.326 ml?min-1?（1.73 m2）-1，屬于慢性腎臟病 3 期，說(shuō)明其基礎(chǔ)腎功能不良是誘發(fā)CIN的重要原因，只是鑒于患者入院時(shí)急性心肌梗死的狀態(tài)，開(kāi)通其閉塞的血管為首要完成的任務(wù)，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法對(duì)腎功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)。此外，心肌梗死后狀態(tài)及造影劑用量是患者發(fā)生CIN的次要因素，術(shù)中一并處理non-IRA勢(shì)必增加造影劑用量，可能對(duì)術(shù)后腎功能惡化起到一定的促進(jìn)作用。

總之，目前對(duì)于急性前壁心肌梗死患者急診PCI中MVD的治療策略選擇尚無(wú)統(tǒng)一可遵循的標(biāo)準(zhǔn)，需要針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于本文患者，術(shù)者選擇CR策略的依據(jù)有：（1）患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）右冠狀動(dòng)脈雖為non-IRA，但血管粗大、狹窄嚴(yán)重、病變不穩(wěn)定，短期內(nèi)有再發(fā)心肌梗死的可能；（3）右冠狀動(dòng)脈病變簡(jiǎn)單，處理過(guò)程中所需時(shí)間、造影劑用量及射線曝光量較少；（4）之前IRA的處理過(guò)程順利。然而，不適宜選擇CR的因素為該患者同時(shí)患有慢性腎臟病，因?yàn)榧痹\PCI前無(wú)法充分、細(xì)致地評(píng)估其腎功能情況，故對(duì)該問(wèn)題有所忽略?？傊珻R策略對(duì)于縮短患者住院時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用、預(yù)防二次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)及多次血管穿刺并發(fā)癥等方面均是有益的，但該策略是否是造成患者術(shù)后腎功能惡化的主要原因則有待商榷。因此，在急診PCI中，對(duì)于MVD及其他伴隨疾病的患者，要充分權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇，為患者制定最佳治療策略。

作者貢獻(xiàn)：劉東升負(fù)責(zé)資料收集與整理，撰寫論文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；劉娜、李彬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集及整理。

本文無(wú)利益沖突。