唐益君

【中圖分類號(hào)】R445.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-335-01

隨著生活水平的提高，患有高血壓、高血脂和高血糖這“三高”癥的患者越來(lái)越多，這些病癥均是損傷血管的因素，且血管最先受損的部位是血管內(nèi)皮，接著血液中過(guò)多的脂肪沉積于血管壁，形成早期的脂紋，經(jīng)過(guò)數(shù)年至數(shù)十年的進(jìn)展，最終發(fā)展為粥樣硬化斑塊。

一、超聲新技術(shù)識(shí)別“易損斑塊”

粥樣硬化斑塊中最危險(xiǎn)的一類我們稱為“易損斑塊”，它的成分中含有新生血管，通透性及脆性較大，易被炎癥介質(zhì)破壞而發(fā)生斑塊內(nèi)出血，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定、破裂脫落。脫落的斑塊進(jìn)入腦血管可發(fā)生缺血性腦卒中，進(jìn)入心臟血管可發(fā)生心肌梗死、心絞痛，進(jìn)入腎臟血管可發(fā)生腎性高血壓、腎衰，進(jìn)入四肢血管可發(fā)生四肢末端缺血壞死等。動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病被稱為發(fā)達(dá)國(guó)家的“頭號(hào)殺手”。目前，國(guó)內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率很高，并有越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)。

超聲是檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化情況和斑塊的主要方法，而頸動(dòng)脈的硬化情況間接反映出全身動(dòng)脈粥樣硬化的情況。常規(guī)超聲可以清晰頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度、斑塊的大小與部位，但不能顯示斑塊內(nèi)是否存在新生血管，從而判斷斑塊性質(zhì)，識(shí)別易損斑塊。超聲造影劑是一種直徑小于紅細(xì)胞的血流示蹤劑，可自由通過(guò)肺循環(huán)，隨血流分布到全身。造影劑可進(jìn)入斑塊內(nèi)的新生血管，從而識(shí)別“易損斑塊”。諸多研究表明，超聲造影檢查可早期了解斑塊內(nèi)新生血管的存在和程度，其結(jié)果與病理結(jié)果高度一致，且與心腦血管事件發(fā)生率高度相關(guān)，對(duì)于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生有重要意義。

頸動(dòng)脈的超聲檢查與臨床診療息息相關(guān)。它可用于指導(dǎo)臨床用藥劑量的調(diào)整。經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊者應(yīng)使用他汀類藥物以改善斑塊的成分，縮小斑塊的體積;如經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)有較豐富新生血管者（即易損斑塊），則需調(diào)整藥量。它也可用于血管外科內(nèi)膜剝脫手術(shù)指征的判斷。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄率在50%--70%且超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)為易損斑塊時(shí)，可考慮行內(nèi)膜剝脫術(shù)。

二、超聲如何評(píng)估易損斑塊

目前，超聲是臨床上檢查動(dòng)脈粥樣硬化的首選影像學(xué)方法，其中的二維超聲及彩色多普勒技術(shù)是最常采用的技術(shù)，而諸如彈性成像、超聲造影等新技術(shù)也逐漸進(jìn)入臨床。

1、二維超聲

常規(guī)二維超聲是動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)檢查方法，不僅可測(cè)量許多臨床常用的重要參數(shù)，還可觀察管壁內(nèi)膜是否光滑、有無(wú)斑塊形成，初并步判斷斑塊的穩(wěn)定性。

易損斑塊在二維超聲上表現(xiàn)為斑塊的整體形態(tài)不規(guī)則、表面纖維帽薄或不光滑，內(nèi)部脂質(zhì)核心回聲低或低至無(wú)回聲，非均質(zhì)性，基底部的線狀回聲連續(xù)性差或回聲不一致，或斑塊表面有潰瘍。

2、彩色多普勒成像

在二維圖像基礎(chǔ)上行CDFI，可清晰顯示斑塊造成的管腔內(nèi)局部血流充盈缺損，特別是對(duì)二維超聲觀察效果較差的低回聲斑塊和潰瘍型斑塊顯示效果較好。斑塊表面有潰瘍時(shí)，CDFI可顯示為彩色血流信號(hào)的充盈缺損。

3、彈性成像技術(shù)（EIT）

超聲彈性成像是基于目標(biāo)組織在被施加壓力時(shí)產(chǎn)生位移變化的大小予以不同的彩色編碼，從而判斷組織內(nèi)部各成分的硬度。有研究表明，頸動(dòng)脈「硬斑」由于內(nèi)部以鈣質(zhì)為主，彈性系數(shù)大，彈性成像時(shí)表現(xiàn)為藍(lán)色;「軟斑」由于富含脂質(zhì)成份，彈性系數(shù)小，彈性成像時(shí)表現(xiàn)為黃綠色或以綠色為主;而混合斑塊在彈性成像時(shí)表現(xiàn)為藍(lán)綠相間。

4、三維超聲

在二維超聲的基礎(chǔ)上，通過(guò)后處理、三維重建等步驟將頸動(dòng)脈切面圖像轉(zhuǎn)換為數(shù)字化的三維圖像，從而使得斑塊形態(tài)及管腔狹窄程度展示得清晰立體，斑塊表面的纖維帽也清晰可見(jiàn)。

5、超聲造影（CEUS）

超聲造影技術(shù)是對(duì)常規(guī)超聲的一種補(bǔ)充，利用超聲造影劑與紅細(xì)胞具有相似血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，可將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部的新生血管以密度較高的點(diǎn)狀或短線狀增強(qiáng)造影劑的形式突顯出來(lái)，從而可更準(zhǔn)確評(píng)估斑塊穩(wěn)定性。

6、超微血管成像（SMI）

SMI是評(píng)價(jià)組織微血流灌注的新方法，可對(duì)微細(xì)血流和人體組織微小運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的頻譜信號(hào)的混雜分布區(qū)域的差異進(jìn)行濾波處理，從而顯示微血管中的低速血流圖像。由于斑塊內(nèi)新生血管為低速血流，因此可應(yīng)用SMI技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而，鈣化及纖維組織在SMI檢查下與新生血管相類似，也表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，需注意鑒別。

三、斑塊超聲描述與評(píng)估

1、斑塊超聲特征描述

應(yīng)提供斑塊部位、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲分布信息。斑塊回聲臨度以強(qiáng)、高、等、低區(qū)分（血液為無(wú)回聲，胸鎖乳突肌為等回聲，血管壁外膜為高回聲）低于胸鎖乳突肌回聲為低回聲，與胸鎖乳突肌回聲相同為等回聲，高回聲與血管外膜回聲相同，高回聲伴聲影為強(qiáng)回聲，斑塊內(nèi)有二種以上不同強(qiáng)度構(gòu)成為混合回聲。此外，還應(yīng)注意斑塊表面規(guī)則和不規(guī)則，回聲分布均勻與不均勻，有無(wú)斑塊內(nèi)出血（斑塊內(nèi)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)）及潰瘍形成。超聲報(bào)告斑塊以物理特性為主：如低回聲、高回聲、混合回聲等。

2、斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估

國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究報(bào)告動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與臨床癥狀、頇后相關(guān)。通過(guò)斑塊特征與病理分析發(fā)現(xiàn)，以脂類成分為主的低回聲斑塊，斑塊內(nèi)膜脆弱容易破裂出血，繼而血栓形成;這類斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生一過(guò)性腦缺血癥狀。以纖維素為主要組成的等回聲或高回聲，鈣化病變呈高回聲伴聲影者，這類斑塊，內(nèi)膜纖維帽完整較厚，不易破裂稱穩(wěn)定性斑塊。近年來(lái)，己有學(xué)者應(yīng)用超聲造影觀察斑塊造影后增強(qiáng)特點(diǎn)判斷穩(wěn)定性。提出經(jīng)超聲造影后顯示斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)為易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊），斑塊無(wú)增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)為穩(wěn)定斑塊。