林曉明，楊希立，賴玉瓊，高耀銘，劉宇清

（佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是當今世界病死率最高的心血管疾病，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非STEMI 和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP），是發(fā)生心源性猝死的高危人群，目前臨床上最主要的治療手段僅局限于冠狀動脈血運重建，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┒夘A(yù)防藥物治療及危險因素防控。心源性猝死的發(fā)生及發(fā)展與心臟自主神經(jīng)功能不平衡密切相關(guān)，75%的冠心病患者表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能失衡，且心肌在發(fā)生缺血缺氧前通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)造成迷走神經(jīng)功能降低，其完全獨立于冠狀動脈病變［1］。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）［2］和連續(xù)減速力（heart rate deceleration run，DRs）［3］是近年由Georg schmiclt 提出的定量檢測迷走神經(jīng)張力的無創(chuàng)心電新指標。目前DC、DRs與ACS患者冠狀動脈病變的相關(guān)性及經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療對其影響的研究較少，因此，本研究通過對ACS患者進行動態(tài)心電圖檢測及冠狀動脈造影和PCI治療，探討DC、DRs與冠狀動脈病變的相關(guān)性及PCI治療后DC、DRs的變化，旨在為DC、DRs 在臨床的應(yīng)用指供新的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月在佛山市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的ACS患者267例，男173例，女94例，年齡（65.6±17.4）歲，其中包括STEMI患者84例，男55例，女29例，年齡（64.1 ±17.1）歲；非STEMI患者125例，男81例，女44例，年齡（65.8 ± 17.7）歲；UAP患者58例，男37例，女21例，年齡（67.3±18.4）歲。另外，選擇100例冠狀動脈內(nèi)徑狹窄＜50%的患者作為對照組，男67例，女33例，年齡（60.3 ± 13.7）歲，以上患者均進行24 h 動態(tài)心電圖檢查和冠狀動脈造影。診斷標準：所有患者均符合歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）2019 年聯(lián)合頒布全球急性心肌梗死治療指南中的急性心肌梗死診斷標準和《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］診斷標準。排除標準：（1）心房顫動、心房撲動、植入起搏器患者；（2）其他器質(zhì)性心臟病及電解質(zhì)紊亂患者；（3）病竇綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯患者；（4）嚴重肝、腎疾病患者；（5）甲狀腺功能亢進患者；（6）接受膽堿能受體阻滯治療的患者等。

1.2 心率減速力和連續(xù)減速力檢測及結(jié)果判定方法

所有患者于PCI治療前及治療后第1天、第7天均采用深圳博英BI9900 系列動態(tài)心電圖工作站進行24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，經(jīng)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)軟件脫機分析，用適宜頻率對各通道進行采樣，通過自動分析計算得出DC 及DRs 值。記錄DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2 為在連續(xù)3 個心動周期中相對第1 個心動周期，后2 個心動周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況；DR4 為在連續(xù)5 個心動周期中后4 個心動周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況；DR8 為在連續(xù)9 個心動周期中后8 個心動周期連續(xù)發(fā)生心率減速情況。結(jié)果判定：DC 值＞4.5 ms 為低風險值；DC 值2.6～4.5 ms 為中風險值；DC 值≤2.5 ms為高風險值［5］。DR4相對值≤0.05%的患者為高危；DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%的患者為中危；DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，DR8＞0.005%的患者為低危［6］。

1.3 冠狀動脈造影及評價

冠狀動脈造影：采用Judkins 法行選擇性左、右冠狀動脈造影，采用多位投照，按造影結(jié)果提示血管管腔徑狹窄＞50%的病變累及左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈的血管支數(shù)，分為左主干病變、單支病變、雙支病變和三支病變。狹窄程度以最嚴重部位為準，冠狀動脈狹窄≥75%的患者進行PCI治療，以治療后殘留狹窄＜20%、血流心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級3 級判定為PCI治療成功，治療后無急性冠狀動脈閉塞及心力衰竭等并發(fā)癥。

Gesimi 評分［5］根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果確定病變狹窄積分，管腔狹窄程度＜25%計1 分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計4分，91%～99%計16 分，100%計32 分；同時根據(jù)狹窄部位乘以系數(shù)，左主干×5，左前降支近端、左回旋支均×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠端第1對角支，左回旋支遠端，后降支，鈍緣支，右冠狀動脈近、中、遠端及后降支均×1，第2對角支、后側(cè)支均×0.5。總積分為各分支積分之和。按照病變累及左前降支、左回旋支與右冠狀動脈的支數(shù)（顯著累及左主干記為2支），分為單支病變、雙支病變和3支病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，3 組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。計量資料相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性冠脈綜合征組與對照組患者DC、DRs 和基礎(chǔ)資料比較

ACS組患者DC、DR4、DR8顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.001）；總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清尿酸（SUA）濃度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者年齡、性別、DR2 及糖尿病、原發(fā)性高血壓（高血壓）、吸煙患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 ACS 組與對照組患者DC、DRs 和基線資料比較［n（%），］

表1 ACS 組與對照組患者DC、DRs 和基線資料比較［n（%），］

2.2 STEMI 組、非STEMI 組、UAP 組患者DC、DRs、Gensini 評分比較

STEMI 組患者DC、DR4、DR8 顯著低于非STEMI組和UAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.001）；STEMI 組與非STEMI 組患者DC、DR4、DR8 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；STEMI 組、非STEMI組、UAP 組患者年齡、性別、DR2 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；STEMI 組患者Gensimi 評分顯著高于非STEMI 組和UAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；STEMI 組、非STEMI 組患者Gensimi 評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。STEMI 組、非STEMI 組、UAP 組患者DC、DRs、Gensini 評分比較，詳見表2。

表2 STEMI 組、非STEMI 組、UAP 組患者DC、DRs、Gensini 評分比較 ［n（%），］

注：與非STEMI 組比較，**P＜0.01；與UAP 組比較，1）**P＜0.01

2.3 急性冠脈綜合征組不同病變支數(shù)患者的DC、DRs 比較

ACS患者中多支病變組患者DC、DR4、DR8 顯著低于雙支病變組和單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.001）；雙支病變組患者DC、DR4、DR8 顯著低于單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；多支病變組、雙支病變組、單支病變組患者DR2 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 ACS 組不同病變支數(shù)患者的DC、DRs 比較 ［］

表3 ACS 組不同病變支數(shù)患者的DC、DRs 比較 ［］

注：與雙支病變組比較，**P＜0.01；與單支病變組比較，1）**P＜0.01

2.4 ACS患者PCI治療前及治療后第1 天、第7 天的DC、DRs 比較

267例ACS患者PCI治療后第1 天、第7 天的DC、DR4、DR8 顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.001）；而DR2 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ACS患者治療后第1 天與第7 天的DC、DR2、DR4、DR8 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 ACS患者PCI治療前及治療第1 天、第7 天的DC、DRs 比較 ［n=267，］

表4 ACS患者PCI治療前及治療第1 天、第7 天的DC、DRs 比較 ［n=267，］

注：與治療前比較，**P＜0.01

2.5 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，DC、DR4、DR8與冠狀動脈病變支數(shù)呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是r=-0.362、-0.324、-0.356（均P＜0.01）；DC、DR4、DR8與Gensini 評分顯負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是r=-0.484、-0.397、-0.426（均P＜0.01）；DR2與病變支數(shù)和Gensini 評分無相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是r=-0.048、-0.062（均P＞0.05）。

3 討論

冠心病是目前世界上發(fā)病率及病死率較高的心血管疾病，ACS 是其嚴重類型，是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。ACS患者因心電活動不穩(wěn)定，是發(fā)生心源性猝死的高危人群，須急診行PCI治療或靜脈溶栓治療，迅速開通“罪犯血管”，使心肌得到再灌注，因此，對冠狀動脈病變做準確客觀的評估至關(guān)重要，它有助于對冠心病患者進行準確的風險評估，預(yù)后判斷及治療方案的選擇。目前冠狀動脈造影是冠心病診斷的“金標準”，Gensim 評分是一種相對客觀準確的評分方法，臨床應(yīng)用廣泛，可以評估冠狀動脈狹窄程度，是目前常用的評分方法。

DC 是通過24 h 整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢查者迷走神經(jīng)張力的高底，進而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電學(xué)技術(shù)。DRs 是指Holter 記錄中連續(xù)出現(xiàn)心動周期RR 間期逐漸延長的現(xiàn)象，是迷走神經(jīng)對竇性心律在短時間內(nèi)負性頻率的調(diào)節(jié)結(jié)果，能定量評估迷走神經(jīng)對心率的調(diào)控能力是否正常，與DC技術(shù)形成互補［6］。本研究通過對ACS患者進行DC、DRs 的檢測及比較，結(jié)果顯示ACS 組患者DC、DR4、DR8 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明ACS患者DC，DRs 降低，其原因是由于ACS患者冠狀動脈嚴重缺血，心肌細胞間的縫隙連接結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，同時伴左心室收縮力和收縮速度降低，室壁運動不協(xié)調(diào)，致使心排血量下降，導(dǎo)致壓力感受器敏感性減弱，迷走神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)功能減弱；其次，長期的心肌缺血損傷迷走神經(jīng)的感受器及其遞質(zhì)受體的釋放，造成迷走神經(jīng)功能下降，交感/迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，迷走神經(jīng)功能受損［7］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，STEMI 組患者的DC、DR4、DR8 顯著低于非STEMI 組和UAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示STEMI患者嚴重心肌缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，引起迷走神經(jīng)功能嚴重損害，對心臟的保護作用降低，激發(fā)惡性心律失常、心功能惡化及心源性猝死的發(fā)生和發(fā)展，這是STEMI患者預(yù)后不良的可能發(fā)生機制。

近年國內(nèi)學(xué)者王春光研究表明，冠心病嚴重程度和病變支數(shù)與DC 呈負相關(guān)［8］。本研究結(jié)果顯示，多支病變組患者的DC、DR4、DR8 顯著低于雙支病變組和單支病變組，雙支病變組患者的DC、DR4、DR8 顯著低于單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；DC、DR4、DR8與病變支數(shù)呈負相關(guān)，與王春光的研究一致，提示冠狀動脈病變支數(shù)越多，DC、DR4、DR8 越低，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能越差。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI治療后第1 天、第7 天DC、DR4、DR8 較治療前顯著增高，提示PCI治療后心肌缺血得到改善，DC、DR4、DR8 趨于正常，迷走神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，進而表明成功PCI治療后冠狀動脈血管重新開放，冠狀動脈血流量增加，DC、DR4、DR8 增高，心肌電生理特性趨于穩(wěn)定，惡性室性心律失常和心源性猝死發(fā)生率減少，這是ACS患者PCI治療后預(yù)后改善的可能發(fā)生機制；而ACS患者治療前與治療后DR2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見PCI治療后心肌缺血改善對DR2 指標的敏感性不高，因此，DR2 無明顯變化。本研究結(jié)果還顯示，STEMI 組患者Gensini 評分顯著高于非STEMI 組和UAP 組，提示STEMI組患者病變程度嚴重。Gensini 評分增高的可能原因是由于SETMI患者“罪犯血管”完全閉塞，而非STEMI 和UAP患者血管尚未完全堵塞，因而Gensini 評分較低。相關(guān)分析顯示DC、DR4、DR8與Gensini 評分呈負相關(guān)，提示DC、DR4、DR8越低，Gensini 評分越高，冠狀動脈病變越嚴重。

綜上所述，DC、DRs 可成為反映ACS患者冠狀動脈病變程度的敏感指標，值得在臨床應(yīng)用推廣。