2014年8月2日，江蘇省昆山市一起金屬鋁粉塵爆炸事故中共造成260余人死傷，歷經(jīng)數(shù)月的燒傷和重癥救治，陸續(xù)有80余例特重度燒傷患者轉(zhuǎn)院至我院進(jìn)行燒傷后綜合治療。面對(duì)群體性燒傷患者，我們不僅關(guān)注燒傷急性期的綜合救治，同時(shí)對(duì)患者燒傷后的可能形成的功能障礙予以高度重視。當(dāng)前整個(gè)康復(fù)治療時(shí)間已經(jīng)6年左右，筆者參與了本次事故傷員康復(fù)治療階段中，對(duì)重度燒傷康復(fù)積累了一定的理解和認(rèn)識(shí)，現(xiàn)予以撰寫(xiě)總結(jié)，以供今后類(lèi)似事故中的參與燒傷康復(fù)治療人員參考，報(bào)告如下。

1. 牽伸訓(xùn)練對(duì)嚴(yán)重、特別嚴(yán)重的瘢痕粘連攣縮作用并不明顯。

80多例特重度燒傷患者均伴有不同部位、不同嚴(yán)重程度的瘢痕粘連攣縮;對(duì)于瘢痕增生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)，不考慮手術(shù)整形外和關(guān)節(jié)明顯僵硬等的因素影響下，患者主動(dòng)和被動(dòng)牽伸訓(xùn)練對(duì)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用并不明顯，在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)等不易受外力的中小關(guān)節(jié)處的改善作用也無(wú)明顯，或者說(shuō)是無(wú)效;牽伸訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)：壅尺B不嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善還是存在的，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加約20至60°之間。我們認(rèn)為牽伸治療強(qiáng)度對(duì)疤痕增生明顯粘連嚴(yán)重的關(guān)節(jié)改善并不充分，或者說(shuō)是牽伸訓(xùn)練比較適合疤痕增生粘連不嚴(yán)重的關(guān)節(jié);但是瘢痕牽伸對(duì)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的意義是肯定的，是整個(gè)燒傷恢復(fù)期康復(fù)治療中不可忽略的。

2.對(duì)于瘢痕處濕疹的治療，臨床上對(duì)待燒傷瘢痕處濕疹藥物治療方法較多，效果各有差異。

在康復(fù)物理因子治療方法中，我們發(fā)現(xiàn)了：已經(jīng)有滲出的濕疹處使用紅外線等熱療作用后，可能是熱量控制不當(dāng)或者較難控制，容易加重濕疹處瘢痕滲出和炎癥反應(yīng);而無(wú)熱效應(yīng)的紅光也未能在該類(lèi)濕疹治療中起到明顯的作用;激光由于照射面局限，面對(duì)大范圍該類(lèi)濕疹時(shí)效果依舊不佳?？紤]到紫外線在燒傷救治中的作用，我們選取中波紫外線治療儀（UVB）進(jìn)行肢體或軀干的濕疹照射，取得了良好的療效，患者在首次或前三次治療后濕疹滲出就有明顯的收斂作用，同時(shí)對(duì)濕疹伴有的嚴(yán)重瘙癢亦有一定的抑制作用，其作用機(jī)制待進(jìn)一步臨床研究，中波外線劑量的設(shè)置是治療的關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)是首次治療0.8 J/cm2，后根據(jù)患者感受，逐漸增加劑量，每次增加0.1至0.2 J/cm2。紫外線治療需要密切關(guān)注患者瘢痕的反應(yīng)和肢體的感受，同時(shí)由于該批燒傷患者肢體多為85%以上的體表燒傷，紫外線的紅斑量無(wú)法進(jìn)行有效測(cè)定，在今后的實(shí)際應(yīng)用中需要小心使用，予以密切關(guān)注。

3.開(kāi)展適合燒傷患者的作業(yè)治療意義重大。

本次群體性燒傷患者接受康復(fù)治療過(guò)程中，多數(shù)患者由于特大面積燒傷和嚴(yán)重的瘢痕增生等影響，長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)主要是生活自理。絕大多數(shù)患者因?yàn)橐父C瘢痕粘連導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)不充分，以及肘關(guān)節(jié)深度燒傷后關(guān)節(jié)功能障礙等因素，上肢的運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限，同時(shí)又因?yàn)槭植康膰?yán)重?zé)齻?、手指缺如、瘢痕增生和關(guān)節(jié)攣縮等因素制約，患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重受限，完成上肢相關(guān)的作業(yè)活動(dòng)非常困難?？祻?fù)治療的核心是能夠完成重要的生活自理活動(dòng)，例如轉(zhuǎn)移、步行、進(jìn)食、如廁、脫衣服、穿衣服、個(gè)人衛(wèi)生等，運(yùn)動(dòng)治療內(nèi)容需要參考作業(yè)治療師對(duì)患者作業(yè)功能需求的分析，以促進(jìn)患者完成日常生活自理相關(guān)的作業(yè)活動(dòng)為目標(biāo);同時(shí)作業(yè)活動(dòng)受肢體活動(dòng)受限和手指缺損等因素影響，同時(shí)低溫?zé)崴馨宀闹谱鞯暮?jiǎn)易輔助具可以快速的改善患者的作業(yè)活動(dòng)功能，彌補(bǔ)患者在功能上的缺陷。

作業(yè)治療內(nèi)容的豐富多彩亦給燒傷患者的功能康復(fù)增加了樂(lè)趣與積極性，精美的手工藝品制作、陶土、刺繡、編制、棋牌、仿真虛擬模擬游戲等等，不僅增加患者的康復(fù)的內(nèi)容，而且促進(jìn)患者康復(fù)的信心。

4.重度燒傷的燒傷步態(tài)分析。

本次特重度燒傷患者由于燒傷面積大，下肢踝周和小腿后瘢痕粘連增生，跟腱攣縮，恢復(fù)前期出現(xiàn)了雙下肢踝關(guān)節(jié)跖屈曲攣縮，雙踝背伸角度為負(fù)值，足下垂畸形?；颊卟叫袛[動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為雙髖輕度外展、明顯外旋，雙踝跖屈位，支撐面出現(xiàn)前后向距離減少，左右向距離增大;患者前后向摔倒可能性增大;同時(shí)坐站轉(zhuǎn)移過(guò)程，患者在屈膝狀態(tài)下雙髖充分外展外旋位代償因踝背屈不充分導(dǎo)致的重心下降困難，患者雖然可以坐下，依靠的卻是脛骨與地面在冠狀面的角度改變來(lái)實(shí)現(xiàn)。這一方面的康復(fù)治療主要是通過(guò)患者的軟組織牽伸來(lái)實(shí)現(xiàn)，例如踝關(guān)節(jié)持續(xù)靜態(tài)牽伸、可調(diào)斜板站立，小腿三頭肌主動(dòng)收縮后放松和收縮下?tīng)可煊?xùn)練等，截止當(dāng)前，絕大多數(shù)患者的燒傷步態(tài)明顯改善。

5.燒傷后足下垂或輕度馬蹄內(nèi)翻足的康復(fù)方法。

重度燒傷患者在傷后早期或后期康復(fù)中，往往出現(xiàn)足下垂或者更加嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足現(xiàn)象。雖然患者踝足的外在表現(xiàn)為瘢痕粘連，但是我們分析了其主要的原因包括：長(zhǎng)期制動(dòng)或廢用導(dǎo)致的跟腱攣縮，小腿三頭肌萎縮、延展性下降;踝關(guān)節(jié)周?chē)鸁齻：壅尺B攣縮。我們的經(jīng)驗(yàn)表明：即患者所表現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不僅僅是瘢痕受限導(dǎo)致，即使是嚴(yán)重的瘢痕粘連患者，其通過(guò)自身重量進(jìn)行站立牽伸，依然能夠較好的對(duì)延展性較差的小腿三頭肌和跟腱進(jìn)行牽伸，以改善其軟組織性能，基于充分的牽伸訓(xùn)練確實(shí)可以讓多數(shù)燒傷后嚴(yán)重的足下垂或輕度馬蹄內(nèi)翻足燒傷患者在傷后1-3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)獨(dú)立步行，除非是明顯的馬蹄內(nèi)翻足患者不耐受站立訓(xùn)練，較難實(shí)施利用自身重量進(jìn)行站立下踝關(guān)節(jié)的牽伸訓(xùn)練。

文獻(xiàn)引用

[1]施加加，沈愛(ài)明，孫瑩，等.群體特重度燒傷患者傷后恢復(fù)期作業(yè)活動(dòng)障礙的橫斷面調(diào)查[J].中華燒傷雜志，2018，34（9）：624-628.

[2]施加加，孫瑩，潘珊珊，等.“八二”昆山工廠鋁粉塵爆炸事故群體特重度燒傷患者基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)的觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018，13（5）：372-375.

[3] 李亞軍，施加加，王麗，等.二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合康復(fù)措施治療燒傷后增生性瘢痕的臨床觀察[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）2020，15（6）：441-447.

[4] Shi J-J， Sun Y， Pan S-S，et al. Manufacture and clinical application of the forearm pronation's assistant tableware in the severely burned[J].Burns，2020，S0305-4179（20）30506-4.

昆山市康復(fù)醫(yī)院 江蘇蘇州 215300