摘要:急性腦卒中作為神經(jīng)內(nèi)科中一種發(fā)病率較高的疾病,是導(dǎo)致人類致死的主要原因,據(jù)相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,患有急性腦卒中的患者,有50%-70%的患者會(huì)遺留偏癱,在偏癱患者中,有超過85%的患者會(huì)出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,對(duì)患者的正常生活造成了較大的影響,給家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此,為了提升急性腦卒中偏癱患者疾病治療效果,需給予患者神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練治療方法,以確保疾病能夠取得良好的康復(fù)效果。
關(guān)鍵詞:急性腦卒中偏癱;上肢運(yùn)動(dòng)功能;強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法;電刺激療法;鏡像治療法
【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306(2020)01-162-02
前言:急性腦卒中患者中,有很大一部分患者在發(fā)病后均會(huì)出現(xiàn)肢體障礙,經(jīng)治療,有30%的患者上肢功能會(huì)得到康復(fù),有12%的患者手功能會(huì)得到康復(fù),可見肢體功能障礙在腦卒中疾病中有著較高的發(fā)病概率,是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因。手作為人體上肢中的重要組成部分,手功能康復(fù)成為急性腦卒中患者康復(fù)治療中的重要內(nèi)容,是康復(fù)治療中的重難點(diǎn)治療內(nèi)容。目前,在急性腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療中,主要是采用外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)干預(yù)方法。近年來,隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,加大了對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的深度研究,進(jìn)而產(chǎn)生了新的研究理念及研究方法,現(xiàn)階段在神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中疾病治療中主要是采用神經(jīng)內(nèi)科治療方法及上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練治療方法。
1神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中治療方法
錢莉[1] 提出,急性缺血性腦卒中的早期治療方法包括:(1)阿替普酶靜脈溶栓:遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則,靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ極推薦,A級(jí)證據(jù))。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征,應(yīng)先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(Ⅰ極推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)血管內(nèi)動(dòng)脈溶栓:動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部,理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓,且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示,對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原,治療組90d時(shí)改良 Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組,癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局,但增加顱內(nèi)出血,病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于缺乏充分的證據(jù)證實(shí)動(dòng)脈溶栓的獲益,因此,目前線的血管內(nèi)治療是血管內(nèi)機(jī)械取栓治療,而不是動(dòng)脈栓。(3)取栓術(shù):血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療最重要的進(jìn)展,可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中者預(yù)后“。推薦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)執(zhí)行,嚴(yán)格掌握血管內(nèi)機(jī)取栓治療的適應(yīng)證。相關(guān)進(jìn)展及推薦意見詳見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》。(4)抗血小板聚集:大型試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效,結(jié)果顯示,阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率,減少復(fù)發(fā),僅輕度增加癥狀性頗內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期(發(fā)病后24h內(nèi))聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中(NIHS評(píng)分≤3分)患者90d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率,近期完成的 POINT研究也顯示早期(發(fā)病后12h內(nèi))使用聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d也可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。
2.康復(fù)訓(xùn)練方法
2.1強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法
強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法作為一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法,對(duì)協(xié)調(diào)患者的運(yùn)動(dòng),促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的快速恢復(fù),降低患者并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。主要是根據(jù)患者的日常生活能力及動(dòng)作能力來制定的個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃,有多個(gè)小技巧動(dòng)作構(gòu)成,患者在重復(fù)訓(xùn)練后,逐漸增加運(yùn)動(dòng)的難度,完成了對(duì)患者患側(cè)上肢的鍛煉,有助于幫助患者上肢功能早日恢復(fù)健康。王耀敏[3](2019)提出要,強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法有助于促進(jìn)患者患側(cè)上肢功能的早日恢復(fù),提升了患者的運(yùn)動(dòng)功能。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者的日常生活能力及手功能起到了重要的作用,有助于提升患者的生活質(zhì)量。
2.2運(yùn)動(dòng)想象療法
運(yùn)動(dòng)想象療法主要是指根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中將活動(dòng)區(qū)域激活,進(jìn)而來達(dá)到提升運(yùn)動(dòng)功能的目的。將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用到急性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中,有助于提升患者的上肢功能的運(yùn)動(dòng)指數(shù),改善患者的描線準(zhǔn)確性。景穎穎[4](2019)等人提出,將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用到急性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中,有助于提升患者的手指運(yùn)動(dòng)控制能力,提升患者的日常生活活動(dòng)能力及上肢運(yùn)動(dòng)功能。
2.3電刺激療法
電刺激療法主要是指利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流,預(yù)先設(shè)定程度,對(duì)患者的多組肌肉進(jìn)行刺激,實(shí)現(xiàn)了對(duì)正常運(yùn)動(dòng)的模擬,有助于幫助肌群功能快速恢復(fù)。何昕[5](2019)等人提出,電刺激療法會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生短暫及輕微的刺激,但是患者不會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣、疼痛或不良反應(yīng),有助于幫助患者快速恢復(fù)肢體功能。劉瑩[6](2019)提出,電刺激療法在腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)中是一種有效的治療方法,以家庭為基礎(chǔ)進(jìn)行康復(fù)治療。陳俊彥[7](2019)提出,電刺激療法有助于促進(jìn)肌肉收縮,提升腦卒中患者的上肢功能。
2.4鏡像治療法
鏡像治療法主要是指采用視覺控制形式,對(duì)患肢的注意來代償失去的視覺反饋,并未肢體間建立聯(lián)系。是一種無痛治療方法,通過視覺感覺反饋,來改善運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)情況。在患者正中矢狀平面放置鏡子,鏡子前為未受影響的肢體,患肢被遮擋,患者僅能看到未受影響肢體的反射活動(dòng),健側(cè)在鏡子中運(yùn)動(dòng)反射,患者會(huì)以為是患肢在移動(dòng)。鏡像治療法是一種簡單的治療方法,耗費(fèi)的人力較少。成鑫[8](2018)提出,阿替普酶靜脈溶栓、血管內(nèi)動(dòng)脈溶栓、取栓術(shù),腦卒中二級(jí)預(yù)防:抗血小板聚集、調(diào)脂等綜合治療法在急性腦卒中患者早期治療中應(yīng)用,有助于改善患者的上肢功能,改善患者的活動(dòng)度。李向陽[9](2018)提出,鏡像治療法在急性腦卒中患者早期治療中應(yīng)用,有助于確?;颊呱现\(yùn)動(dòng)功能的快速康復(fù),但是對(duì)于最佳的治療時(shí)間、適宜人群及訓(xùn)練的強(qiáng)度上尚未提出準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn),需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。
3康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及方式
3.1康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間
急性腦卒中患者的早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為發(fā)病后1周。趙希月[10](2018)提出,急性腦卒中患者的早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為發(fā)病30d以內(nèi)。基于多個(gè)研究學(xué)者的共同意見提出,在發(fā)病的早期階段對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,有助于確?;颊吣軌蛟缛栈謴?fù)健康。李攀攀[11](2018)等人,在發(fā)病后7d以內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,相較于發(fā)病后15-30d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果更好。梁天佳[12](2017)等人提出,在患者發(fā)病后24h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,更有助于提升患者的安全性,有助于降低患者的病死率。因此可知,在急性腦卒中患者早期階段對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,需要對(duì)患者的血壓、意識(shí)、心率等變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),以提升康復(fù)訓(xùn)練程度的安全性。
3.2康復(fù)訓(xùn)練方式
現(xiàn)階段,在急性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中最為常見的訓(xùn)練方式包括:物理療法、良肢位擺放方法、作業(yè)療法等。需根據(jù)患者病情的實(shí)際情況及患者的康復(fù)情況,有針對(duì)性的選擇康復(fù)訓(xùn)練方法。孫丹喬[13](2018)等人,基于患者的運(yùn)動(dòng)能力,共分成7個(gè)等級(jí),使用分級(jí)運(yùn)動(dòng)法對(duì)患者的基本活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo),對(duì)提升患者的活動(dòng)技巧,降低意外事件發(fā)生率具有重要作用,有助于幫助患者早期恢復(fù)健康。Dijk H V[14](2017)等人,按照《完全圖解現(xiàn)代照護(hù)》中的評(píng)價(jià)方法,將癱瘓側(cè)分成6期,對(duì)患者割棄的訓(xùn)練方法進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)劃,解決了患者的日常生活活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)功能問題,更加明確腦卒中偏癱康復(fù)特點(diǎn),在腦卒中疾病康復(fù)訓(xùn)練中取得了良好的效果。在急性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中給予患者有節(jié)奏交替運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)上肢協(xié)同訓(xùn)練方法,有助于促進(jìn)患者上肢功能的快速康復(fù)。
4延續(xù)性治療方法
由于腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)長周期的訓(xùn)練活動(dòng),當(dāng)患者在出院回到家后需要繼續(xù)給予患者康復(fù)鍛煉?;颊呒捌浼覍倏赏ㄟ^網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向護(hù)士咨詢康復(fù)訓(xùn)練的方法,患者之間可在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行相關(guān)的問題交流。在對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)時(shí),還可采用家居-醫(yī)院-社區(qū)三方聯(lián)合干預(yù)方法,成立溝通小組,建立溝通平臺(tái),制定出院康復(fù)手冊(cè),將患者的康復(fù)情況做好記錄工作。Saposnik G[15](2016)等人,對(duì)已經(jīng)出院的患者實(shí)施雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式,由社區(qū)護(hù)士及康復(fù)指導(dǎo)師對(duì)患者進(jìn)行家居環(huán)境布置指導(dǎo),向患者講解腦卒中康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)。成立社區(qū)家庭康復(fù)協(xié)作網(wǎng),組建康復(fù)訓(xùn)練文體療法小組,方案的實(shí)施時(shí)間為3個(gè)月,在該種治療方法下,對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有重要作用。
5小結(jié)
上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙作為急性腦卒中偏癱中的一種常見并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因,是因?yàn)樯现谌藚⑴c各項(xiàng)活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。由于上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙在腦卒中術(shù)后偏癱恢復(fù)中難度較大,一直以來均存在治療效果不理想情況。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展,誕生了上肢康復(fù)鍛煉方法,根據(jù)患者病情的實(shí)際情況,制定出科學(xué)的治療方案,為患者提供規(guī)范化及科學(xué)化的康復(fù)訓(xùn)練。為了促進(jìn)康復(fù)鍛煉治療效果的進(jìn)一步提升,確保患者的手部功能能夠得到最大程度的恢復(fù),需聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科中的中西醫(yī)治療方法一同為患者進(jìn)行治療,以提升患者的生活質(zhì)量,幫助患者早日恢復(fù)健康。
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作者簡介:陳斌,女,1974年9月出生,本科學(xué)歷,民族:漢;籍貫:廣西玉林;研究方向:主要從事神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病研究;職稱:神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師。
(北流市人民醫(yī)院 廣西北流 537400)