胡富

摘要：隨著藥品帶量采購(gòu)政策的出臺(tái)，各大醫(yī)院紛紛響應(yīng)號(hào)召，采取帶量采購(gòu)方式開(kāi)展工作。要想做好藥品帶量采購(gòu)工作，首先應(yīng)明確藥品帶量采購(gòu)政策背景與內(nèi)涵，掌握帶量采購(gòu)特征與優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而將政策有效落實(shí)。但是，通過(guò)實(shí)踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前政策實(shí)施期間存在諸多潛在問(wèn)題，包括藥品供應(yīng)難以保障、政府權(quán)責(zé)交叉、藥企回款得不到保障、行政力量干預(yù)醫(yī)療用藥等，這樣的背景下，必須明確角色定位，轉(zhuǎn)變政府職能，強(qiáng)化藥品供應(yīng)監(jiān)管工作，才能促進(jìn)醫(yī)院改革，確保藥品帶量采購(gòu)政策充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，本文將探究藥品帶量采購(gòu)現(xiàn)狀，嘗試探討相應(yīng)管理對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;藥品;帶量采購(gòu);現(xiàn)狀分析;管理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）05-068-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，為了進(jìn)一步解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)于2018年提出帶量采購(gòu)方案，工作開(kāi)展期間組建了國(guó)家醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，肩負(fù)著重要職能，并且相應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)組織開(kāi)展試點(diǎn)工作，以保障該政策科學(xué)性，由此藥品改革迎來(lái)高潮期，藥品采購(gòu)模式發(fā)生巨大改變。但是上文中也提到，受到多方面因素影響，藥品帶量采購(gòu)政策存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)和其他問(wèn)題，下面我們將提出相應(yīng)對(duì)策與建議，希望為專業(yè)人員的研究提供一些參考，促使我國(guó)藥品帶量采購(gòu)政策逐步完善和大范圍推廣。

1.藥品帶量采購(gòu)概念

藥品帶量采購(gòu)指的是聯(lián)系藥品采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量，在集中招標(biāo)期間，明確藥品采購(gòu)數(shù)量，與企業(yè)達(dá)成協(xié)議，根據(jù)藥品數(shù)量給出更加優(yōu)惠的價(jià)格，藥品帶量采購(gòu)和其他商品大型團(tuán)購(gòu)相似，只是物品性質(zhì)不同。明確藥品采購(gòu)量后，一般價(jià)格最低的企業(yè)中標(biāo)，藥品生產(chǎn)企業(yè)之間互相競(jìng)價(jià)，最終達(dá)成以量換價(jià)作用，藥品采購(gòu)價(jià)格隨之降低。早在1999年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《藥品采購(gòu)操作原則》就明確指出：同一效果的藥品，采取集中采購(gòu)方式能夠有效控制成本，實(shí)踐中，通過(guò)明確或預(yù)測(cè)藥品采購(gòu)數(shù)量方式將成本控制到最低，這樣也能夠一定程度上解決藥品庫(kù)存積壓?jiǎn)栴}，確保藥品質(zhì)量的情況下，供應(yīng)商會(huì)以低于原本市場(chǎng)采購(gòu)價(jià)格簽訂合同[1]。

就我國(guó)藥品采購(gòu)工作而言，集中采購(gòu)歷經(jīng)多種模式。最早是以地市為單位集中招標(biāo)采購(gòu)，之后以省為單位實(shí)施網(wǎng)上集中采購(gòu)如廣西區(qū)內(nèi)藥品采購(gòu)均在廣西藥械集團(tuán)采購(gòu)網(wǎng)上進(jìn)行采購(gòu)。直到當(dāng)前藥品帶量采購(gòu)政策推行后，開(kāi)辟了集中招標(biāo)采購(gòu)新格局，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》于2018年11月中央全面深化改革委員會(huì)第5次會(huì)議中通過(guò)，國(guó)家部門(mén)還與采購(gòu)辦公室聯(lián)合發(fā)布了《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》，選擇重慶、上海、北京、天津、深圳、廣州等城市作為試點(diǎn)地區(qū)，藥品采購(gòu)中形成了國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的采購(gòu)模式，后期《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》印發(fā)，藥品帶量采購(gòu)工作目標(biāo)從政策層面上已經(jīng)確立，實(shí)施這一政策的目的在于降低藥品價(jià)格，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，凈化藥品流通環(huán)境，無(wú)論是于醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者而言，都是一項(xiàng)具有積極意義的政策。

2 .藥品帶量采購(gòu)的有利影響

2.1藥品價(jià)格降低、患者負(fù)擔(dān)減輕

藥品帶量采購(gòu)時(shí)，政府可通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)承諾量來(lái)確定具體采購(gòu)量，從根本上切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的灰色收入，并消除價(jià)格虛高的現(xiàn)象，最終發(fā)揮以量換價(jià)的效果;同時(shí)在集中采購(gòu)時(shí)保障采購(gòu)量，鎖定一定期限，進(jìn)而獲得藥品的最低價(jià)格;藥品帶量采購(gòu)政策中避免了藥品市場(chǎng)信息不符的現(xiàn)象，減低藥品交易費(fèi)用以及銷售費(fèi)用，企業(yè)無(wú)需通過(guò)走訪醫(yī)院以及醫(yī)生，進(jìn)而節(jié)約交易成本，并消除藥品回扣問(wèn)題，進(jìn)一步降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕其負(fù)擔(dān)。

2.2藥品流通環(huán)境優(yōu)化

帶量采購(gòu)中確定了藥品的采購(gòu)數(shù)量，并盡可能的清除二次議價(jià)現(xiàn)象，不僅能夠降低藥價(jià)，同時(shí)對(duì)藥品流通環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化。實(shí)際上，在不考慮藥品研發(fā)經(jīng)費(fèi)的情況下，藥品生產(chǎn)成本與市場(chǎng)價(jià)格存在一定差異，主要是因?yàn)樗幤蟮匿N售費(fèi)用。而藥品帶量采購(gòu)后，可減低藥品銷售成本，并解決藥品流通過(guò)程中灰色收入的現(xiàn)象，進(jìn)而改善藥品流通環(huán)境。

3.藥品帶量采購(gòu)現(xiàn)狀分析

3.1藥品供應(yīng)得不到保障

當(dāng)前，藥品帶量采購(gòu)制度背景下，哪個(gè)企業(yè)藥品價(jià)格更低，中標(biāo)可能性越大，很多藥企為了中標(biāo)，占有更大的市場(chǎng)份額，大幅度降低藥品價(jià)格，甚至出現(xiàn)中中標(biāo)價(jià)格低于成本價(jià)格的情況，這必然會(huì)導(dǎo)致藥企賠錢(qián)。這樣的情況下，藥企又想找回差價(jià)，使持續(xù)供應(yīng)鏈難以保障，藥企低價(jià)中標(biāo)死現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，藥品本就是治病救人的產(chǎn)品，如果為了壓低價(jià)格而摒棄質(zhì)量則違背了治病救人，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)的初衷[2]。同時(shí)，有些藥企進(jìn)行藥品配送過(guò)程中存在供貨不均衡問(wèn)題，尤其偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法及時(shí)接收到藥企配送的藥品。

3.2行政力量對(duì)醫(yī)療用藥產(chǎn)生干預(yù)性影響

2019年3月，關(guān)于《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》印發(fā)，其中提出試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同完成藥品采購(gòu)量，中選藥品的使用量在試點(diǎn)采購(gòu)周期內(nèi)應(yīng)不低于非中選藥品，且將該內(nèi)容納入考核中。若采購(gòu)周期內(nèi)未完成中選藥品采購(gòu)量，則依據(jù)實(shí)際情況扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度醫(yī)保費(fèi)用額度，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》中提出，將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核中，這是行政力量干預(yù)醫(yī)療工作的體現(xiàn)。實(shí)踐工作中，引發(fā)了醫(yī)療用藥可選擇性縮小問(wèn)題，甚至可能對(duì)用藥水平和治療效果產(chǎn)生影響，不利于減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，違背了藥品帶量采購(gòu)政策初衷[3]。許多醫(yī)院將采購(gòu)量任務(wù)下發(fā)到各個(gè)科室，并且將其納入醫(yī)生績(jī)效考核內(nèi)容中，使醫(yī)生失去了一部分藥品選擇權(quán)，同時(shí)將面對(duì)療效差異帶來(lái)的壓力，打擊了醫(yī)生參與到藥品帶量采購(gòu)政策活動(dòng)中的積極性。

3.3回款時(shí)間不定

對(duì)于藥企而言，現(xiàn)金流是自身維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的生命線，如果藥品貨款長(zhǎng)期拖欠，則藥企的正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展將受到影響。另外回款時(shí)長(zhǎng)以及結(jié)算方式可能直接影響生產(chǎn)企業(yè)的財(cái)務(wù)成本，若能夠真正回收資金才可投入至企業(yè)的項(xiàng)目建設(shè)中，并為企業(yè)創(chuàng)建更大利潤(rùn)。而回款時(shí)長(zhǎng)以及結(jié)算方式也可對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)效益造成危害，直接影響其價(jià)格形成，成為生產(chǎn)企業(yè)在投標(biāo)競(jìng)價(jià)期間的需要考慮的重點(diǎn)。有調(diào)查表示，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品貨款均延后一段時(shí)間支付給配送公司，故配送公司也會(huì)拖欠藥企貨款。藥品帶量采購(gòu)改革實(shí)施過(guò)程中，本身藥品價(jià)格就呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，在生產(chǎn)成本不變的前提下，藥企獲取的利潤(rùn)降低，如果沒(méi)有及時(shí)支付貨款，藥企將面臨巨大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，內(nèi)部產(chǎn)生運(yùn)營(yíng)壓力。試點(diǎn)方案中針對(duì)這一問(wèn)題提出了對(duì)策：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需依照合同規(guī)定及時(shí)結(jié)清藥品采購(gòu)費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)保基金也要以不低于采購(gòu)金額30%的比例提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這有利于激發(fā)和調(diào)動(dòng)藥企參與政策的積極性。實(shí)際上，回款問(wèn)題不僅對(duì)藥企運(yùn)營(yíng)和發(fā)展造成不利影響，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定壓力。相關(guān)專家曾說(shuō)過(guò)：藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施期間，醫(yī)院付現(xiàn)成本大幅度提高，也增加了機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了落實(shí)平帶量采購(gòu)政策付出大量人力和成本，并且和傳統(tǒng)采購(gòu)模式相比，藥品帶量采購(gòu)方式回款時(shí)間有文件規(guī)定，期限大大縮短，醫(yī)院也承擔(dān)巨大經(jīng)濟(jì)壓力[4]。

4.醫(yī)院藥品帶量采購(gòu)管理對(duì)策與建議

4.1強(qiáng)化藥品供應(yīng)監(jiān)管工作

針對(duì)藥品帶量采購(gòu)中藥品供應(yīng)問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)可以組織開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)研工作，實(shí)現(xiàn)藥品成本和利潤(rùn)的科學(xué)評(píng)估，將藥品作用標(biāo)價(jià)格設(shè)置為最低，打破以往唯低價(jià)是取的做法，只要其有一定利潤(rùn)空間，得以正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，也有效規(guī)避了藥企間由于低價(jià)中標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)藥品供應(yīng)的監(jiān)管工作，預(yù)防藥品安全事故發(fā)生，確保藥品足量供應(yīng)。首先，藥企生產(chǎn)中標(biāo)藥品過(guò)程中，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局應(yīng)全程監(jiān)督管理，達(dá)到藥品降價(jià)不降質(zhì)的目標(biāo)，嚴(yán)禁發(fā)生藥企以次充好和偷工減料生產(chǎn)情況。其次，針對(duì)藥品生產(chǎn)、流通、使用全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，在增加抽檢頻次的前提下，還要提高抽檢質(zhì)量和效果，不能再犯以往藥品抽檢流于形式化的錯(cuò)誤，藥品監(jiān)督管理局工作中可以和衛(wèi)生部門(mén)協(xié)調(diào)合作，共同對(duì)中標(biāo)藥品的供應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)定期報(bào)告藥品相關(guān)事宜制度，關(guān)于監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品使用情況和庫(kù)存情況由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)，監(jiān)測(cè)藥品生產(chǎn)企業(yè)庫(kù)存和生產(chǎn)質(zhì)量情況由藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)。

4.2醫(yī)院用藥理念的改革

藥品帶量采購(gòu)政策的實(shí)施讓藥品流通過(guò)程中的灰色利潤(rùn)消失，減輕了患者用藥壓力，給患者帶來(lái)了更好的服務(wù)。但是，醫(yī)院與醫(yī)療人員服務(wù)性收費(fèi)未發(fā)生改變，所以關(guān)于帶量采購(gòu)政策內(nèi)容缺乏了解，也缺乏推進(jìn)政策實(shí)施的積極性。在這樣的情況下，應(yīng)采取有效措施，推進(jìn)醫(yī)院用藥理念與制度制度改革。首先，應(yīng)加大財(cái)政投入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[5]。其次，呼吁醫(yī)院提供價(jià)值醫(yī)療，使醫(yī)院秉承著患者至上，質(zhì)量為先的服務(wù)理念開(kāi)展工作，促進(jìn)患者就醫(yī)滿意度提高。此外，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院薪酬分配制度，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)生合理收入，確保醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員收入水平和工作負(fù)荷對(duì)等，可以制定或健全激勵(lì)制度，激發(fā)醫(yī)生工作積極性，這是臨床合理用藥的關(guān)鍵，也是國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策完善的核心內(nèi)容。

4.3及時(shí)回款緩解藥企與醫(yī)院資金壓力

藥品帶量采購(gòu)政策實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)保局扮演的角色是不可替代的，肩負(fù)著管理藥品款項(xiàng)預(yù)算支付與結(jié)算情況的重任，確保及時(shí)回款，緩解或降低藥企和醫(yī)院的壓力，給予雙方相應(yīng)支持。首先，各地方醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和帶量采購(gòu)藥品種類，具有針對(duì)性調(diào)整醫(yī)?；痤A(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例，還可以通過(guò)增加預(yù)付次數(shù)的方式緩解醫(yī)院現(xiàn)金流壓力，這樣可以降低藥企資金成本，提高藥品供應(yīng)效率。其次，構(gòu)建醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用制度，將藥品降價(jià)后減少的醫(yī)保基金支出部分留給醫(yī)院，其他醫(yī)療費(fèi)用存在結(jié)余時(shí)，可開(kāi)展結(jié)余留用，從而保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)。最后，作為藥品帶量采購(gòu)政策實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)管主體，醫(yī)保局應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、配送企業(yè)和中標(biāo)藥企之間款項(xiàng)收付情況，建立三者之間的信任關(guān)系，以免出現(xiàn)問(wèn)題后互相推卸責(zé)任。必要時(shí)創(chuàng)建影響款項(xiàng)結(jié)算行為的懲戒制度，為藥企及時(shí)回款提供前提保障。

總結(jié)語(yǔ)：

綜上所述，在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)高速發(fā)展背景下，醫(yī)院藥品采購(gòu)模式也發(fā)生一定變化，藥品帶量采購(gòu)政策提出后，醫(yī)院能夠以更低的價(jià)格采購(gòu)藥品，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)也具有積極影響，能夠獲得更好的服務(wù)，減輕了患者用藥壓力。通過(guò)實(shí)踐調(diào)查了解到藥品帶量采購(gòu)具有帶量采購(gòu)，以量換價(jià)的特點(diǎn)，以往醫(yī)院采購(gòu)藥品期間，沒(méi)有明確采購(gòu)數(shù)量，藥企銷量得不到保障，不敢輕易嘗試，而明確藥品采購(gòu)數(shù)量后，藥企銷量得到保障，也有很大機(jī)會(huì)可以搶占更多市場(chǎng)份額，更加愿意積極參與。但實(shí)踐中仍存在很多問(wèn)題，如回款不及時(shí)、醫(yī)院醫(yī)生缺乏積極性、藥品供應(yīng)得不到保障等，因此本文就這些問(wèn)題進(jìn)行了具體分析，嘗試提出了相應(yīng)解決對(duì)策和建議，希望藥品帶量采購(gòu)政策得以完善和大范圍推廣，促進(jìn)藥企和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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