陳圣枝 周筱琴

摘要：目的：全面評(píng)估成人住院腸外營(yíng)養(yǎng)患者血糖管理的臨床現(xiàn)狀，分析血糖管理循證護(hù)理過(guò)程中的障礙促進(jìn)因素，以期為制訂行動(dòng)策略提供參考。方法：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的方法，依據(jù)i-PARIHS框架，從變革內(nèi)容（I）、接受者（R）和組織環(huán)境（C）3方面，對(duì)每條審查指標(biāo)進(jìn)行障礙和促進(jìn)因素分析。結(jié)果：障礙和促進(jìn)因素包括：無(wú)法直接獲取腸外營(yíng)養(yǎng)制劑配方，難以做到定時(shí)晃動(dòng)含胰島素的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，有意愿多學(xué)科合作制訂個(gè)性化的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑配方;護(hù)士知信行水平不高，相關(guān)培訓(xùn)不足，醫(yī)院為患者提供宣教及咨詢(xún)渠道;缺乏血糖管理流程及制度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保將腸外營(yíng)養(yǎng)制劑納入?yún)⒈?。結(jié)論：本研究科學(xué)、全面地評(píng)估循證實(shí)踐中系統(tǒng)層面及個(gè)人層面的障礙與促進(jìn)因素，應(yīng)采取有效的策略克服障礙因素以促進(jìn)該證據(jù)在臨床中的成功應(yīng)用。

在循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用過(guò)程的中可能遭到來(lái)自個(gè)體或機(jī)構(gòu)層面的各種因素的反面影響，這些因素被稱(chēng)為障礙因素[1]。有效的識(shí)別這些障礙因素決定著證據(jù)能在臨床工作中順利地轉(zhuǎn)化。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架（Promoting Action on Research Implementation in Health Services integrated framework，i-PARIHS）已被用于實(shí)施研究前障礙因素和促進(jìn)因素的識(shí)別、作為理論框架指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)[1]。成人住院腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）患者血糖管理是臨床護(hù)理中重要的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)之一[2]。為進(jìn)一步促進(jìn)PN血糖管理在成人患者中的應(yīng)用，該研究以i-PARIHS框架為研究工具，識(shí)別證據(jù)應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素，旨在為擬開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐的組織或個(gè)人提供借鑒。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

遵循JBI證據(jù)臨床應(yīng)用模式對(duì)關(guān)于成人住院患者PN血糖管理的證據(jù)進(jìn)行更新匯總，獲得20條證據(jù)，包括血糖監(jiān)測(cè)、胰島素治療、PN制劑使用和血糖異常處理4個(gè)維度。

1.2研究方法：

1.2.1研究工具：i-PARIHS框架核心為I（innovation）變革內(nèi)容;R（recipient）接受者;C（context）組織環(huán)境[4]。本研究采用i-PARIHS框架下的證據(jù)應(yīng)用障礙識(shí)別評(píng)估清單，包括變革、變革接受者和組織環(huán)境3個(gè)層面，其中“變革接受者”層面包括對(duì)個(gè)人和團(tuán)體層面在變革動(dòng)機(jī)和變革能力方面的評(píng)估，“組織環(huán)境”層面包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境[3]。

1.2.2研究過(guò)程：根據(jù)20條成人住院患者PN血糖管理最佳證據(jù)，制訂12條審查指標(biāo)，自制“成人住院患者PN血糖管理護(hù)理行為查檢表”，采用現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察法，對(duì)62名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行148例次的護(hù)理行為的審查，其中僅2條指標(biāo)依從率為100%，4項(xiàng)低于60%。應(yīng)用i-PARIHS框架對(duì)基線(xiàn)審查結(jié)果進(jìn)行障礙因素的識(shí)別和分析。

2.結(jié)果

2.1“變革（證據(jù)）”層面的障礙因素

針對(duì)變革層面[3]，PN血糖管理的證據(jù)應(yīng)用障礙因素有：PN血糖管理證據(jù)并非是可用的形式，如醫(yī)護(hù)人員無(wú)法直接獲取成人住院患者PN制劑的配方，需要對(duì)當(dāng)前臨床PN血糖管理流程進(jìn)行重大改變;需要改變護(hù)士的思維方式、心理模式和人際關(guān)系。

2.2“變革接受者”層面的障礙因素

“變革接受者”評(píng)估內(nèi)容包括改變的動(dòng)機(jī)和能力[3]。團(tuán)隊(duì)及個(gè)人缺乏對(duì)PN血糖管理知識(shí)和技能、培訓(xùn)所需要的資源，需要根據(jù)證據(jù)重新修訂適合自己所在護(hù)理單元制度，相應(yīng)地改變護(hù)士現(xiàn)有的行為方式和工作流程;因知識(shí)技能水平不足，需要額外的培訓(xùn);同時(shí)，“變革”挑戰(zhàn)護(hù)士的固有工作思維和醫(yī)護(hù)合作關(guān)系;患者及家屬對(duì)血糖管理認(rèn)知不夠;缺少適當(dāng)?shù)牟呗?、缺少設(shè)備物料等資源的支持。比如，我院缺少晃動(dòng)混勻營(yíng)養(yǎng)袋的工具，故在執(zhí)行“將胰島素直接加入營(yíng)養(yǎng)液中，每1～2 h輕輕晃動(dòng)營(yíng)養(yǎng)袋混勻以防低血糖”的證據(jù)時(shí)面臨極大障礙。但是，營(yíng)養(yǎng)科及藥劑科均有良好意愿進(jìn)行此次“變革”，多學(xué)科合作為患者提供PN和血糖管理的宣教及咨詢(xún)渠道。

2.3“組織環(huán)境”層面的障礙因素

“組織環(huán)境”分為現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（病房）、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境（醫(yī)院）、外部環(huán)境（醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境）[3]。我院是循證護(hù)理實(shí)踐基地，有增加引入變革的經(jīng)驗(yàn)，能得到組織機(jī)構(gòu)內(nèi)的關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人的支持，但是缺乏相關(guān)的培訓(xùn)、審核和反饋機(jī)制，缺乏血糖管理過(guò)程中的應(yīng)用工具。并且，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保將PN制劑納入?yún)⒈！?/p>

3.討論

有效識(shí)別障礙因素并制定相應(yīng)的變革策略，積極獲取資源推動(dòng)，對(duì)研究證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化至關(guān)重要[4-5]。盡管PN血糖管理相關(guān)證據(jù)已不斷被發(fā)布，且真正被用于臨床護(hù)理實(shí)踐仍極為有限。組織環(huán)境的改善，如建立有效的激勵(lì)機(jī)制與反饋機(jī)制、醫(yī)院層面資源的投入、國(guó)家政策導(dǎo)向等，均可促進(jìn)證據(jù)的成功應(yīng)用[6]。

4.小結(jié)

本研究以成人住院患者PN血糖管理證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化為案例，采用i-PARIHS理論框架，獲取并篩選適合的證據(jù)、裁剪證據(jù)并轉(zhuǎn)化為可行的實(shí)踐方式、制定以變革接受者為中心的變革措施、改善組織內(nèi)外部環(huán)境、將證據(jù)植入臨床護(hù)理管理體系等策略均有助于克服障礙因素，促進(jìn)證據(jù)的臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Byrnes A，Young A，Mudge A，et a1.Prospective application of an implementation framework to improve postoperative nutrition care processes：evaluation of a mixed methods implementation study.Nutr Diet.2018，75（4）：353-362.

[2]白春花，陳莉，傅巧美.不同胰島素輸注方式在腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用效果的Meta分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（23）：27-32，36.

[3]張立華，顧鶯.臨床實(shí)踐變革的概念框架：從PARIHS到i-PARIHS.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2019，19（6）：741-746.

[4]周英鳳，胡雁，邢唯杰，等.證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用培訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與實(shí)施.護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（12）：59-62.

[5]鐘婕，周英鳳.渥太華研究應(yīng)用模式及其護(hù)理實(shí)踐.護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（18）：93-99.

[6]顧鶯.護(hù)理管理者視角下的臨床循證護(hù)理實(shí)踐環(huán)境促進(jìn).上海護(hù)理，2019，19（9）：1-6.